抗生素的臨床使用問題第1頁，課件共75頁，創作于2023年2月主要內容一、學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》；二、抗感染藥物使用細則；三、臨床不規范使用抗菌藥物舉例。第2頁，課件共75頁，創作于2023年2月學習目的一、通過本次學習，了解抗菌藥物的相關法規、管理制度，并正確行使自己的處方權、準確執行醫囑和調劑資格；二、正確使用抗菌藥物。第3頁，課件共75頁，創作于2023年2月第一部分

學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第4頁，課件共75頁，創作于2023年2月史上最嚴限抗令原中華人民共和國衛生部部長陳竺于2012年4月24日簽署中華人民共和國衛生部部長令，發布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），自8月1日起實施，適用于各級各類醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作，被稱為“史上最嚴限抗令”。第5頁，課件共75頁，創作于2023年2月出臺的背景這是因為：1920年，醫院感染的主要病原菌是鏈球菌；1960年，產生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代鏈球菌成為醫院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時出現；1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發現；2000年至2014年，出現綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%；肺炎克雷伯氏菌，對西力欣、復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%。2010年，英國媒體爆出：南亞發現新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強可全球蔓延。2010年10月26日，中國疾病預防控制中心通報三起感染超級耐藥致病細菌病例。2015年3月，美出臺對抗“超級細菌”計劃，擬五年內感染率減半。在細菌演變史上稱之為“超級細菌”。第6頁，課件共75頁，創作于2023年2月超級病菌超級病菌是一種耐藥性細菌，這種超級病菌能在人身上造成膿瘡和毒皰，甚至逐漸讓人的肌肉壞死。更可怕的是，抗生素藥物對它不起作用，病人會因為感染而引起可怕的炎癥，高燒、痙攣、昏迷直到最后死亡。這種病菌的可怕之處并不在于它對人的殺傷力，而是它對普通殺菌藥物——抗生素的抵抗能力，對這種病菌，人們幾乎無藥可用。廣州地鐵就檢測出了超級細菌（如下圖）。第7頁，課件共75頁，創作于2023年2月第8頁，課件共75頁，創作于2023年2月“超級細菌”泛指臨床上出現的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次發現的“產NDM-1耐藥細菌”與傳統“超級細菌”相比，其耐藥性已經不再是僅僅針對數種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對絕大多數抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”（pan-drugresistance,PDR）。第9頁，課件共75頁，創作于2023年2月形成的原因之一是由于環境衛生死角多年長成的；第10頁，課件共75頁，創作于2023年2月形成的原因之二濫用抗生素：由病菌引發的疾病曾經不再是人類的致命威脅，每一種傳染病用抗生素治療都能取得很好的療效，但這是抗生素被濫用之前的事情了。每年全世界有50%的抗生素被濫用，而我國這一比例甚至接近80%。正是由于藥物的濫用，使病菌迅速適應了抗生素的環境，各種超級病菌相繼誕生。過去一個病人用幾十單位的青霉素就能活命，而相同病情，現在幾百萬單位的青霉素也沒有效果。第11頁，課件共75頁，創作于2023年2月形成的原因之三3、基因突變（是根本原因）：抗生素的濫用則是這類細菌今日如此盛行的導火線，由于人類濫用抗生素，使得原平衡中的優勢種被淘汰，而這種“抗抗生素”的細菌則順利成長的成為了優勢種，取得了生存斗爭的優勢地位，從而得以大量繁衍、傳播。所以，我們在尋找解決途徑的同時，必須注意對抗生素等物質的使用。第12頁，課件共75頁，創作于2023年2月《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第六條規定：

抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。第13頁，課件共75頁，創作于2023年2月《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第六條規定：具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。第14頁，課件共75頁，創作于2023年2月《辦法》要求嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格控制，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權的醫師開具處方。第15頁，課件共75頁，創作于2023年2月《辦法》第二十四條規定具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。第16頁，課件共75頁，創作于2023年2月總體原則嚴格使用指征，堅持合理用藥，分級使用，嚴禁濫用。第17頁，課件共75頁，創作于2023年2月具體使用方法廣東省衛生廳2012年7月26日發布《關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）的通知》（粵衛辦〔2012〕35號）第18頁，課件共75頁，創作于2023年2月文件明確規定：特殊使用級的抗菌藥物有四環素類（*替加環素）；β-內酰胺酶抑制劑（*舒巴坦）；第三（四）代頭孢菌素類（頭孢噻利、頭孢吡肟、頭孢匹胺、頭孢匹羅）；其他β內酰胺類（法羅培南【注射】、氨曲南）；碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南/西司他丁【泰能】、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆）；喹諾酮類（*洛美沙星、*氟羅沙星、加替沙星、帕珠沙星）；糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、*替考拉寧）；多粘菌素類（*粘菌素【注射】、*多粘菌素B）；咪唑衍生物（塞克硝唑）；其它抗菌藥物（*達托霉素、*利奈唑胺）；抗真菌藥（*伊曲康唑【注射】、*伏立康唑（注射）、兩性霉素B、*卡泊芬凈、*米卡芬凈）。跟我們醫院經營有關的是：氨曲南。第19頁，課件共75頁，創作于2023年2月氨曲南“氨曲南”不需要做皮試，晚上對高熱的病人使用。第20頁，課件共75頁，創作于2023年2月氨曲南氨曲南對大多數需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，包括大腸桿菌、克雷伯氏菌屬的肺炎桿菌和奧克西托菌、產氣桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細菌，以及流感桿菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌等，其對銅綠假單胞菌也具有良好的抗菌作用，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性。第21頁，課件共75頁，創作于2023年2月適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內感染、婦科感染、術后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染等。亦用于治療醫院內感染中的上述類型感染（如免疫缺陷病人的醫院內感染）。靜脈滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用適當輸液（0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀釋，氨曲南濃度不得超過2%，滴注時間20～60分鐘。第22頁，課件共75頁，創作于2023年2月【不良反應】不良反應較少見，全身性不良反應發生率約1%～1.3%或略低，包括消化道反應，常見為惡心、嘔吐、腹瀉及皮膚過敏反應。白血球計數降低、血小板減少、難辯梭菌腹瀉、胃腸出血、剝脫性皮炎、低血壓、一過性心電圖變化、肝膽系統損害、中樞神經系統反應及肌肉疼痛等較罕見。【禁忌】對氨曲南有過敏史者禁用。【注意事項】過敏體質及對其他b-內酰胺類抗生素(如青霉素、頭孢菌素)有過敏反應者慎用。第23頁，課件共75頁，創作于2023年2月限制使用級的抗菌藥物有四環素類（米諾環素），氯霉素類（氯霉素、甲砜霉素（甘氨酸酯）），廣譜青霉素（阿洛西林、美洛西林、替卡西林、磺芐西林），對青霉素酶穩定的青霉素類（氟氯西林），青霉素類復方制劑（β-內酰胺酶抑制劑）（阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林/氟氯西林、氨芐西林/氯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦），第24頁，課件共75頁，創作于2023年2月限制使用級的抗菌藥物有第一代頭孢菌素類（頭孢替唑、頭孢西酮、頭孢硫脒、），第二代頭孢菌素類（頭孢孟多【酯】、頭孢替安、頭孢尼西），第三（四）代頭孢菌素類（頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢泊肟酯、頭孢地嗪、頭孢特侖新戊酯、頭孢他美酯），其他β內酰胺類（頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、拉氧頭孢、法羅培南【口服】），第25頁，課件共75頁，創作于2023年2月限制使用級的抗菌藥物有碳青霉烯類（厄他培南），大環內酯類（阿奇霉素【注射】、地紅霉素），氨基糖苷類（妥布霉素、依替米星、奈替米星、異帕米星、大觀霉素），喹諾酮類（莫西沙星、安妥沙星、司帕沙星、培氟沙星、吉米沙星、依諾沙星），多粘菌素類（粘菌素【口服】），其它抗菌藥物（利福平、利福昔明、利福霉素、夫西地酸），抗真菌藥（氟康唑【注射】、伊曲康唑【口服液】、酮康唑、伏立康唑【口服】）。跟我們醫院密切相關的有：氯霉素、頭孢克肟、頭孢他啶、阿奇霉素（注射）等。第26頁，課件共75頁，創作于2023年2月非限制使用級四環素類（四環素、土霉素、多西環素），廣譜青霉素（阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、羧芐西林），對青霉素酶不穩定的青霉素類（青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素），對青霉素酶穩定的青霉素類（苯唑西林、氯唑西林、萘夫西林），青霉素類復方制劑（β-內酰胺酶抑制劑）（阿莫西林/克拉維酸），第27頁，課件共75頁，創作于2023年2月非限制使用級第一代頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐），第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛【酯】、頭孢克洛、克洛己新、頭孢丙烯），第三（四）代頭孢菌素類（頭孢曲松），磺胺類和甲氧芐啶（復方磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯磺甲氧芐啶、磺胺甲噁唑），大環內酯類（紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、依托紅霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、麥迪霉素、交沙霉素、吉他霉素、阿奇霉素【口服】），第28頁，課件共75頁，創作于2023年2月非限制使用級林可酰胺類（林可霉素、克林霉素），氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素），喹諾酮類（環丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸），咪唑衍生物（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左旋奧硝唑），硝基呋喃衍生物（呋喃妥因、呋喃唑酮、硝呋太爾），其它抗菌藥物（磷霉素），抗真菌藥（制霉菌素、氟康唑【口服】、氟胞嘧啶、伊曲康唑【口服膠囊】、特比萘芬、咪康唑、克霉唑）。第29頁，課件共75頁，創作于2023年2月《辦法》第五條規定

抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。第30頁，課件共75頁，創作于2023年2月第二十六條規定醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物，嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第31頁，課件共75頁，創作于2023年2月第二十七條規定嚴格控制特殊使用級抗生素的使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方；特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。第32頁，課件共75頁，創作于2023年2月第二十八條規定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。第33頁，課件共75頁，創作于2023年2月第二十九條規定醫療機構應當制定并嚴格制定門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。第34頁，課件共75頁，創作于2023年2月第三十二條規定醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：（一）、主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；（二）、主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）、主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）、主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。第35頁，課件共75頁，創作于2023年2月第四十四條規定醫療機構抗菌藥物管理機構應當定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。第36頁，課件共75頁，創作于2023年2月第四十五條規定醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。第37頁，課件共75頁，創作于2023年2月第四十六條規定醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權：（-）、抗菌藥物考核不合格的；（二）、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）、未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（四）、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。第38頁，課件共75頁，創作于2023年2月第四十七條規定藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。第39頁，課件共75頁，創作于2023年2月第四十八條規定醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。第40頁，課件共75頁，創作于2023年2月第二部分

抗感染藥物的使用細則第41頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之一

已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物。第42頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之二對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。第43頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之三凡有感染跡象，并能留取臨床標本者，在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗，并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。第44頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之四使用抗感染藥物應當有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。第45頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之五一般情況下，用藥48-72小時療效不佳才考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應當適當延長。（這條指的是住院的嚴重感染病人。中醫認為：普通感染病人服藥“中病即止”，恐“藥過病所”，“以生他患”。現代醫學認為嚴重感染的病人抗感染治療在臨床癥狀消失或者熱退后還要繼續抗感染治療2-3天，特別是衣原體、支原體感染，恐“死灰復燃”）。第46頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之六聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是：⑴、病原體未明的嚴重感染；⑵、混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；⑶、單一藥物難以控制的感染；⑷、機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染；⑸防止或延緩耐藥菌株的產生；⑹、為減少藥物毒性反應，聯合應當以減少劑量。第47頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之七嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應，如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制毒性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。第48頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之八嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。第49頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之九嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥：⑴、避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三級抗感染藥物作為預防感染的手段；⑵、手術及侵襲性操作應以無菌操作作為預防感染的主要手段，必須預防用藥時，應采用“圍手術期”給藥，術前30-60分鐘單次足量給藥，手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次，并優先選用窄譜抗感染藥物，盡可能避免以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術（除外術后體內保留人工合成材料者）原則上不得預防性使用抗感染藥物；二類手術預防用藥一般不超過3天，三類手術預防用藥依據病情而定。⑶、耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥，如萬古霉素、泰能等。第50頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之十強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第51頁，課件共75頁，創作于2023年2月抗感染藥物使用細則之十一護士應了解各種抗感染藥物的主要藥力作用，準確執行醫囑，嚴格掌握配制要求，并觀察別人用藥后的反應。第52頁，課件共75頁，創作于2023年2月第三部分臨床不規范使用抗菌藥物舉例第53頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之一甲硝唑的重復用藥同一處方中有滅滴靈和牙周康。滅滴靈和牙周康是不同商品名的同一種藥，通用名都是“甲硝唑”。“甲硝唑”劑量過大易引發白色念球菌感染。第54頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之二奈替米星和慶大霉素的聯合用藥兩種氨基糖苷類藥物聯合使用，常導致耳、腎和神經肌肉阻滯毒性增強，應避免使用。第55頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之三氧氟沙星和諾氟沙星的聯合使用兩種藥物同屬于喹諾酮類抗生素。氧氟沙星為廣譜高效抗生素，對G-（包括綠膿桿菌）與諾氟沙星有同等強大的抗菌活性。兩藥聯用即增加藥物毒性，加重經濟負擔，又容易出現二重感染，加速耐藥菌株的出現。第56頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之四青霉素鈉與哌拉西林/他唑巴坦的聯用

后者的抗菌譜已覆蓋了青霉素的抗菌譜，無需再加用“青霉素”。第57頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之五頭孢克洛顆粒和阿莫西林克拉維酸鉀片的聯合使用兩藥均屬于β-內酰胺類繁殖期殺菌劑，作用相同，無需聯用。第58頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之六用藥方法不當阿奇霉素、莫西沙星的半衰期較長，每天給藥一次既可以達到有效血藥濃度（阿奇霉素國產0.5、進口“希舒美”0.25、鹽酸莫西沙星進口0.4）；羅紅霉素半衰期為8.4-15.5小時，每天給藥兩次即可；螺旋霉素半衰期較短，僅為3.8小時，每天至少給藥4次，才能達到有效血藥濃度。第59頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之七抗菌藥物與中成藥聯合使用中成藥的成分復雜，一般要求單獨使用。確實需要聯用的，應間隔兩種藥物之間給藥時間，即臨床常用“沖管”的方法解決。容易過敏臨床規定需要做皮試的抗生素在首次使用的時候，一般不應與中成藥注射液聯合使用，特別是過敏體質的患者。確需聯用的，一般一種藥物輸液，另一種藥物口服。

第60頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之八慶大霉素與西咪替丁的聯合使用

慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，氨基糖苷類抗生素的主要的不良反應是：耳毒性、腎毒性和神經肌肉阻滯，偶爾發生過敏反應（主要是藥疹）。濃度過大或靜脈推注可直接導致呼吸抑制，呼吸抑制也可能是嚴重過敏反應的表現之一。氨基糖苷類抗生素與西咪替丁的合用，神經阻滯作用加強，導致呼吸抑制的發生。不同的氨基糖苷類抗生素引起神經肌肉麻痹的嚴重程度順序依次為：新霉素、鏈霉素、卡拉霉素、奈替米星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素。西咪替丁與氨基糖苷類相似的肌神經阻斷作用，這種作用不被新斯的明對抗，只能被氯化鈣對抗，因此，與氨基糖苷類抗生素聯合使用可能導致呼吸抑制或呼吸停止。臨床合用，神經肌肉阻滯作用增強，導致呼吸抑制，若搶救不及時可導致嚴重后果。第61頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之九克林霉素與西咪替丁的聯合使用

克林霉素與西咪替丁的聯合使用跟慶大霉素與西咪替丁聯合使用的情況一樣，都能與神經肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結合部位結合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產生神經肌肉阻斷作用。聯合應用時對肌肉神經阻斷作用加強，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時一定注意。一旦發生呼吸抑制，應立即注射氯化鈣以對抗。另外，這類藥物與麻醉劑合用，易引起呼吸肌麻痹，臨床也要引起注意。第62頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之十氟羅沙星與生理鹽水的聯合使用氟羅沙星注射液說明書中的【注意事項】中明確規定：“忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用”，結果：幾分鐘后溶液形成白色混濁沉淀，沉淀物為“氟羅沙星”。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結構中既有酸性酸性基團，又有堿性基團，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質溶液中因同離子效應而使溶解度減少，致使形成的微粒在短時間內凝聚而生成沉淀。

第63頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之十另外，氟羅沙星為氟喹諾酮類，含喹啉環骨架基本結構，而且含有3個氟原子，該結構與氟離子結合會發生整合反應，生成大分子整合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱。臨床使用時，氟羅沙星注射液切忌與含有氯化鈉的注射液配伍。即忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。本品也不宜與其他藥物混合使用。配置輸液時應稀釋于5%葡萄糖注射液250-500ml中避光緩慢靜脈滴注，一次0.2-0.4g，每天一次，每0.2g滴注時間至少為45-60分鐘。氟羅沙星除受氯離子影響外，溫度、光線也有一定影響，日光照射20分鐘以后，原無色澄清藥業變為淡紫色，故氟羅沙星注射液應避光保存。第64頁，課件共75頁，創作于2023年2月臨床不規范使用抗菌藥物舉例之十一抗菌藥物與益生菌的聯合使用：

微生態制劑是益生菌，臨床常用的有：雙歧桿菌活菌制劑、地衣芽孢桿菌膠囊、雙岐三聯活菌膠囊、谷草桿菌與腸球菌二聯活菌多維顆粒等，這些藥物說明書【注意事項】明確規定：“口服時的水溫不得超過40℃”，【藥物相互作用】明確規定：“本品與抗菌藥同服可減弱其療效，應分開服用”。具體間隔幾個t1/2？普通藥物要間隔6小時以上，緩釋劑和控釋劑的抗菌藥物間隔時間就更長。第65頁，課件共75頁，創作于2023年2月頭孢曲松的臨床注意事項1、【警示語：本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。】2、查頭孢曲松鈉說明書明確標識：“由于可能會產生藥物間的不相溶性，故不能將本品與其它藥物混合使用，需要聯合用藥應分開使用。新配制的溶液應立即使用”；3、成人常用量肌內或靜脈滴注，每24小時1～2g或每12小時0.5～1g。最高劑量一日4g。療程7～14日。小兒常用量靜脈滴注，按體重一日20～80mg／kg。12歲以上小兒用成人劑量。4、（2）應用本品期間飲酒或服含酒精藥物時在個別病人可出現雙硫侖樣反應，故在應用本品期間和以后數天內，應避免飲酒和服含酒精的藥物。第66頁，課件共75頁，創作于2023年2月雙硫侖樣反應雙硫侖是橡膠工業的一種催化劑，早在六十三年前，哥本哈根的研究者發現，接觸過這種物質的人如果喝酒，可出現胸悶胸痛、心慌氣短、面部潮紅、頭痛頭暈、腹痛惡心等一系列癥狀，便將其命名為“雙硫侖樣反應”。許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，會發生面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速（可達120次/min）及心電圖正常或部分改變（如ST—T改變）。其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關系，老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴重，這種反應一般在用藥與飲酒后15-30分鐘或靜脈輸入含乙醇的注射劑時發生。第67頁，課件共75頁，創作于2023年2月雙硫侖樣反應臨床表現用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。第68頁，課件共75頁，創作于2023年2月雙硫侖樣反應臨床護理：對雙硫侖樣反應及過敏性休克患者應采取以下護理措施:（1）臥床休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入4～6L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫囑給予地塞米松5～10mg加入葡萄糖液中靜滴或靜推，補液及利尿，并根據病情給予血管活性藥物治療。（4）對癥