中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科局部解剖學(xué)與手術(shù)學(xué)教研室 第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第十章無(wú)菌技術(shù)外科手術(shù)器材及使用方法手術(shù)基本操作技術(shù)闌尾切除和小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)示教闌尾切除和小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)BillrothI法胃大部切除術(shù)示教BillrothI法胃大部切除術(shù)手術(shù)胃切除、胃空腸吻合術(shù)示教胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)手術(shù)標(biāo)本觀察一1479第十一章標(biāo)本觀察二34第一章無(wú)菌技術(shù)(一)了解手術(shù)室的建立要求(二)掌握手術(shù)室的無(wú)菌原則(三)掌握刷手法(四)掌握穿手術(shù)衣的方法(五)掌握消毒鋪單的方法(一)手術(shù)室的建立手術(shù)室是保證安全、順利地進(jìn)行手術(shù)的場(chǎng)所，在位置、結(jié)構(gòu)、設(shè)備等方面要嚴(yán)格按照無(wú)菌原則建立手術(shù)室。手術(shù)室應(yīng)設(shè)在手術(shù)治療區(qū)的中心或附近，環(huán)境清潔，無(wú)噪音，采光好。設(shè)有專(zhuān)用供電、供冷熱水、中心供氧、中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)。有條件的醫(yī)院，還應(yīng)設(shè)有空氣凈化和溫、濕度調(diào)節(jié)系統(tǒng)。手術(shù)室的墻、地(二)手術(shù)室的無(wú)菌原則外科無(wú)菌技術(shù)是為防止細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)野，避免傷口感染所采取的一系列消毒措施、操作方法和規(guī)則的1.手術(shù)傷口細(xì)菌來(lái)源和控制途徑：量細(xì)菌，稱(chēng)暫存菌；深居毛囊、汗腺、皮脂腺及皮紋深處被消滅。手術(shù)安排人員安排患急性呼吸道感染或化膿性感染者不應(yīng)參加手術(shù)或參觀手術(shù)。無(wú)菌分區(qū)手術(shù)者肩以上、臍以下及手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)緣以下均視為有菌區(qū)，手和器械不可超出上述區(qū)助保護(hù)傷口手術(shù)中注意皮膚的消毒和隔離，切皮前與縫皮前均應(yīng)再消毒一次。切過(guò)皮膚的刀應(yīng)更換或消毒后再用。手不可直接接觸皮膚；應(yīng)用紗布加以隔離，手套破損時(shí)應(yīng)即刻更換。器械物品手術(shù)臺(tái)應(yīng)用的物品必須是無(wú)菌的，稍有懷疑或污染應(yīng)立即更換。往手術(shù)臺(tái)送物品要用無(wú)菌持物鉗。術(shù)中已污染的器械、敷料需另放于彎盤(pán)內(nèi)，不可再用。一套無(wú)菌物品，僅限于一個(gè)病人使用，不術(shù)中要求杜絕不必要談話；咳嗽、打噴嚏時(shí)面向外，偏離無(wú)菌區(qū)；巡回護(hù)土應(yīng)及時(shí)為術(shù)者擦汗，術(shù)者轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止汗滴、紗布絮污染手術(shù)臺(tái)。cm手術(shù)3.手術(shù)器械與物品的滅菌消毒法是通過(guò)物理或化學(xué)的方法殺滅或抑制病原微生物繁殖，達(dá)到相對(duì)無(wú)菌的方法。滅菌法是通過(guò)物理或化學(xué)方法殺滅所有微生物達(dá)到絕對(duì)無(wú)菌的方法。常見(jiàn)的有：①機(jī)械除菌法，如刷洗、隔離、過(guò)濾等；②物理滅菌法，如高壓蒸氣滅菌、干烤、燒灼、紫外線照射、電離輻射等；③化學(xué)滅菌法，如用化學(xué)制劑擦拭、浸泡、熏蒸、噴霧等。常用的滅菌劑有碘酊、碘伏(PVP~I)、酒精(75％)、洗必泰、新潔爾滅、雙氧水(過(guò)氧化氫)、過(guò)氧乙酸、福爾馬林、戊二醛、漂白粉等。物品名稱(chēng)消毒方法一般金屬器械高壓蒸氣滅菌法、臨時(shí)煮沸滅菌法、燒灼滅菌法(即用時(shí))銳利金屬器械浸泡法、干烤法玻璃、搪瓷器皿高壓蒸氣滅菌法。小型器皿可煮沸滅菌或浸泡滅菌棉布、橡膠、絲線類(lèi)高壓蒸氣滅菌法、無(wú)條件者可用蒸籠滅菌法乳膠引流片、內(nèi)窺鏡、特制導(dǎo)管高壓蒸氣滅菌法、熏蒸滅菌法塑料、有機(jī)玻璃類(lèi)骨蠟高壓蒸氣滅菌法特殊儀器、精密密封物品物品溫度(0C)時(shí)間(min)要求玻璃器皿清潔無(wú)油油類(lèi)粉劑金屬器械需清潔無(wú)油，置于金屬盒內(nèi)物品消毒液消毒時(shí)間(min)滅菌時(shí)間(h)銳利器械塑料制品器械液2特制導(dǎo)管44.手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備1．一般準(zhǔn)備手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染2．手臂消毒法在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等處都藏有細(xì)菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細(xì)菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌。在手術(shù)過(guò)程中，這些深藏的細(xì)菌可逐漸移到皮膚表面，所肥皂水洗手法已延用多年，現(xiàn)逐漸被應(yīng)用新型消毒劑的刷手法所替代。后者刷手時(shí)間短，消毒效果好，且其消毒作用能保持較長(zhǎng)時(shí)間。洗手用的消毒劑有含碘與不含碘兩大類(lèi)。(1)肥皂水刷手法臂交替刷洗，特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下、用清水沖去手臂扎溴銨溶液中浸泡5min。殘留在手臂上的肥皂水若帶入桶內(nèi)將會(huì)影響苯扎溴銨的殺菌效力。配制的苯扎溴銨溶液在使用40次之后，不再繼續(xù)使用。4)洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則應(yīng)重新浸泡(2)碘爾康刷手法：肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上10cm3min，清水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干。用浸透康的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。(3)滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無(wú)菌刷蘸滅菌王溶液3~5ml刷手和前臂3min。流水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干，再用蘸滅菌王的紗布球涂擦(4)碘伏刷手法：肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上10cm兩遍共5min，清水沖凈，用無(wú)菌紗布擦干，用浸透0.5％碘伏的紗布涂擦手和前臂兩遍，稍干后穿手術(shù)衣、戴手套。如果無(wú)菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，僅需浸泡酒精或苯扎溴銨溶液5min，也可用碘爾康或滅菌王涂擦手、前臂，再穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套。但需注意采用下列更衣方法：先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的碗部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。3．穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套的方法目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，較少使用消毒液浸泡的濕手套，如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套，后穿手術(shù)衣。(1)穿無(wú)菌手術(shù)衣：將手術(shù)衣輕輕抖開(kāi)，提起衣領(lǐng)兩角，注意勿將衣服外面對(duì)向自己或觸碰到其他物品。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓跟臺(tái)護(hù)士協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊。(2)戴無(wú)菌手套：手接觸手套套口向外翻折部分，不能碰到手套外面。將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面。再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。用生理鹽水沖凈手套外面的滑石粉。2)戴濕手套法：手套內(nèi)先盛適量的無(wú)菌水，使手套撐開(kāi)，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。5.手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備、消毒范圍及消毒方法術(shù)前一日剃除手術(shù)區(qū)毛發(fā)，范圍在切口周?chē)?5~20cm。洗澡、修剪指甲、更換清潔衣褲。無(wú)菌手術(shù)應(yīng)以手術(shù)切口為中心平行擴(kuò)展進(jìn)行消毒。感染病灶和肛門(mén)、會(huì)陰手術(shù)，則應(yīng)自周?chē)蛑行倪M(jìn)行。已接觸污染部位的紗球，不可再擦清潔處。碘伏擦拭兩遍；③碘過(guò)敏者，用0.5％洗必泰醇溶液擦拭兩遍。手術(shù)區(qū)周?chē)桎?~6層無(wú)菌巾，手術(shù)區(qū)外至少有兩層無(wú)菌巾遮蓋；鋪置時(shí)應(yīng)一次到位，如需移動(dòng)只可自手術(shù)區(qū)向外撤，不可向內(nèi)移。在局解手術(shù)室先觀看有關(guān)錄像，在觀看教師示教，然后在教師的指導(dǎo)下動(dòng)手操作。第二章外科手術(shù)器材及使用方法(一)掌握常用手術(shù)器械的名稱(chēng)和使用(二)了解外科手術(shù)用縫線的種類(lèi)和適用范圍(一)常用手術(shù)器械手術(shù)器械種類(lèi)繁多，除一般常用者外，各專(zhuān)科還有專(zhuān)用器械。如：顯微外科手術(shù)器械、顱腦外科手術(shù)器械、胸外科手術(shù)器械等。現(xiàn)將一般常用手術(shù)器械分述如手術(shù)刀(scalpel)：用于皮膚和組織切開(kāi)，刀柄還可用作鈍性分離。手術(shù)刀由可裝卸的刀片與刀柄兩部分組成。刀柄和刀片分開(kāi)存放和消毒，使用時(shí)安裝在一起。安裝方法是用持針器夾持刀片背側(cè)前端，將刀片豁口對(duì)準(zhǔn)刀柄的槽縫，刀片向后，刀柄向前相互推進(jìn)而將刀片安裝在刀柄上。拆卸刀片時(shí)，可用持針器夾持刀片背側(cè)后端，并稍向上方抬起，隨即將刀片向前推動(dòng)，使刀片脫離刀柄。常用的手術(shù)刀柄有3、4、7號(hào)三種。手術(shù)刀片種類(lèi)較多，有尖刃、圓刃、彎刃和大小之分。一般按手術(shù)需要選用。只要型號(hào)相當(dāng)，一把刀柄可安裝不同形狀的刀片。持手術(shù)刀方法：①指壓式，亦稱(chēng)餐刀式或抓持式，用于切開(kāi)較堅(jiān)韌的組織。②持弓式，用于切開(kāi)腹用于剪斷縫扎線、引流物或敷料等用品者稱(chēng)剪線剪，為直形。持剪方法，是以拇指和無(wú)名指各伸入剪柄的一個(gè)環(huán)內(nèi)，中指放在剪環(huán)的前方，食指壓在剪軸處，能到穩(wěn)定和定向作用。使用時(shí)剪刃不宜張開(kāi)過(guò)大，分離組織時(shí)要將剪刃并在一起，以防刺傷組織。剪斷血管結(jié)扎線時(shí)要用“靠、滑、斜、剪”四個(gè)動(dòng)作進(jìn)行剪線。即剪稍張開(kāi)，以剪的一刃靠緊提起的結(jié)扎線，向下滑至線結(jié)處,稍將剪葉傾斜隨之將線剪斷，傾斜的角度取決于所要保留線頭的長(zhǎng)短，一般絲線為1~2mm，腸線為5~脆要外露，不可將鑷柄握于手掌中。arteryforceps)：血管鉗主要用于鉗夾出血點(diǎn)，以達(dá)止血的目的。此外尚可用作分離、夾持現(xiàn)用以鉗夾淺層組織的出血點(diǎn)。彎止血鉗(keilyclamp)用以鉗夾深部組織或體腔內(nèi)的出血點(diǎn)。蚊式止血鉗 mosquitoclamp夾臟器、顏面等精細(xì)手術(shù)的微小出血點(diǎn)，禁用其鉗夾大塊組織。管出血(如子宮)，不能用作一般出血點(diǎn)止血。有時(shí)可用其尖端齒突來(lái)固定保護(hù)傷口周?chē)募啿級(jí)|。各種止血鉗的持拿方法同持剪法。開(kāi)放止血鉗的方法是利用右手已套入鉗環(huán)口的拇指與無(wú)名指相對(duì)須用其尖端鉗夾出血點(diǎn)，盡量少夾周?chē)M織，以減少因結(jié)扎缺血引起的組織損傷。在鉗夾皮下組織出血點(diǎn)時(shí)，不可連同皮膚一起鉗夾。紋和無(wú)齒紋兩型。外科多用有齒紋的卵圓鉗，夾持紗布?jí)K或棉球，作手術(shù)區(qū)皮膚消毒及夾遞無(wú)菌藥品用。腹部手術(shù)時(shí)，無(wú)齒紋的卵圓鉗還可用以?shī)A持病變組織，便于手術(shù)的進(jìn)行等。巾鉗(towelclips)：用于鉗夾固定手術(shù)區(qū)鋪放的消毒巾，有時(shí)也可用作牽引組織。粘膜鉗(mucousforceps)：尖端無(wú)齒，但有縱行溝槽，鉗葉稍窄，兩葉間有較寬距離。此鉗多用于胃腸吻合時(shí)夾持吻合口邊緣組織。er較淺呈交錯(cuò)狀。持拿方法同持剪法，稱(chēng)指套法。縫合組織時(shí)，為了準(zhǔn)確有力，手指可不必伸入持針器的環(huán)腹腔。腸鉗富有彈性，不易損傷腸壁，持拿方法同止血鉗。使用時(shí)注意調(diào)整壓力的大小。平板形、馬鞍形、S型和固定式多種。使用時(shí)一般掌心向上握持拉鉤柄部，牽拉力量要墊以敷料，以免損傷臟器，要根據(jù)手術(shù)野顯露的要求隨時(shí)可以調(diào)整。probe如膽道探子、尿道探子等等。橡膠管上。curet刮除壞死組織或肉芽組織等。刃，斷面呈三角形，銳利，損傷性較大，用于縫合皮膚。圓針斷面呈圓形，損傷性小，用于縫合皮膚以外線穿入，而彈機(jī)孔縫針可將線在針尾壓入。縫合針有直針和彎針兩種，按其長(zhǎng)短、粗細(xì)、彎曲度又分為多種型號(hào)。其長(zhǎng)短與縫合的寬度有關(guān)。彎l大越便于縫合深部組織。彎針常用的弧度在顯微外科手術(shù)中常用一種所謂無(wú)損傷縫針，其特點(diǎn)是針徑細(xì)小、針尾無(wú)孔并連有一條細(xì)綿綸線，此針對(duì)血管損傷較小。(二)縫合線和引流物品1.腸線catgut是可吸收線，多用羊腸粘膜下層的組織制成。消毒后貯存在密閉的玻璃管中備用。腸線分凈制和鉻制兩種。凈制腸線又稱(chēng)普通腸線或素腸線，抗張力較差，在組織內(nèi)一般7~10天被吸收。鉻制機(jī)體組織吸收。適用于膽道及尿路的粘膜縫合，可減少產(chǎn)生結(jié)石的可能性。缺點(diǎn)：組織反應(yīng)較大，腸線的拉力隨時(shí)間增加而逐漸減少，故拉力不恒定。為保持應(yīng)有的拉力，縫合時(shí)所用的腸線較絲線為粗，故腸線穿過(guò)胃腸道的內(nèi)層縫合，腹膜壁層和胸膜的縫合也可用腸線。不宜用于需要拉力持久的組織(如肌腱、血管、韌帶等)。常用的是000~l號(hào)鉻制腸線。腸線用作縫合，因其較僵硬，線結(jié)不易拉緊、易松脫，結(jié)扎時(shí)應(yīng)絲線(silksuture)組織反應(yīng)小，在體內(nèi)不會(huì)被吸收，拉力持久可靠，柔軟不滑，易作結(jié)，價(jià)格便宜，故為常用的醫(yī)用線。缺點(diǎn)：因不被吸收，在組織內(nèi)作為異物長(zhǎng)期存留，若創(chuàng)口感染時(shí)，絲線可成為隱藏細(xì)于出血點(diǎn)結(jié)扎和血管、皮膚、肌肉、筋膜、肌鍵、神經(jīng)的縫合。術(shù)中平人造纖維近年來(lái)也應(yīng)用于臨床。csuturenylon (dacron)線、聚烯烴纖維的羅綸(prolene)線等。合成線的優(yōu)點(diǎn)是組織反應(yīng)小，保持抗張力的時(shí)間長(zhǎng)，可吸收合成線(absorbablesyntheticsuture)有聚羥基乙酸線(商品名Dexon)、聚乳酸羥基乙酸線(商絲線和腸線的某些優(yōu)點(diǎn)，可以成為腸線的替代品。金屬線(metallicwire)有不銹鋼絲、合金絲等。優(yōu)點(diǎn)：組織反應(yīng)小，不被吸收，拉力可靠，創(chuàng)面感染肌腱，其他型號(hào)用作減張縫合或骨連接內(nèi)固定等。引流管。硬橡膠管常用于胸腔閉式引流。軟橡皮管及膠皮薄膜常用于甲狀腺及陰囊等手術(shù)，以防止血腫的三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師示教，逐一講解各種器械的名稱(chēng)、用法、用途和注意事項(xiàng)，最后學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實(shí)習(xí)操作。第三章手術(shù)基本操作技術(shù)(一)熟練掌握各種外科手術(shù)常用打結(jié)方法的適用范圍和注意事項(xiàng)(二)熟練掌握各種外科手術(shù)常用縫合方法的適用范圍和注意事項(xiàng)二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)結(jié)扎手術(shù)中，對(duì)切斷血管的止血和手術(shù)切口縫合，都要用線結(jié)扎(ligation)。結(jié)扎必須正確、迅速、牢固可靠、不松脫。血管結(jié)扎不牢，是術(shù)后出血的重要原因。正確的結(jié)扎有賴(lài)于熟練掌握打結(jié)方法。打結(jié)的速度還影響著手術(shù)的快慢，所以打結(jié)是直接關(guān)系到外科手術(shù)的效果和預(yù)后的基本技術(shù)。結(jié)的種類(lèi)較多，但外科手術(shù)中只能使用方結(jié)、三重結(jié)和外科結(jié)，不使用假結(jié)、滑結(jié)。方結(jié)(squareknot)：是由兩個(gè)方向相反的單結(jié)(simpleknot)組成。為手術(shù)中最常用的結(jié)，用于結(jié)扎合。三重結(jié)(tripleknot)：由三個(gè)單結(jié)組成，即在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一個(gè)單結(jié)，第三個(gè)單結(jié)與第一個(gè)單結(jié)的方向相同。三重結(jié)最為牢固可靠，用于有張力的組織縫合、大血管的結(jié)扎或腸線、尼龍線的作結(jié)。外科結(jié)(surgicalknot)：第一個(gè)單結(jié)的線圈繞兩次，使摩擦面加大，因而打第二個(gè)單結(jié)時(shí)第一個(gè)結(jié)不易松散，比較牢固可靠，組織張力大時(shí)可采用，一般不常用。(1)單手作結(jié)法：常用、簡(jiǎn)便、迅速，用線節(jié)省，左、右手均可作結(jié)。主要用拇指、食指及中指進(jìn)指末節(jié)近指尖處。③拉線作結(jié)時(shí)注意線與成結(jié)的方向應(yīng)一致。④雙手用力要適當(dāng)、均勻、平衡，否則易成(2)雙手作結(jié)法：第一個(gè)單結(jié)用右手如同單手作結(jié)法第一步驟，第二個(gè)單結(jié)換用左手以同樣方法作不致于作第二個(gè)單結(jié)時(shí)第一個(gè)單結(jié)松開(kāi)。(3)器械作結(jié)法：當(dāng)線段過(guò)短，或?yàn)榱斯?jié)約縫線，或在深部組織進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，都可用此法作結(jié)。但此法不如單手作結(jié)敏捷、牢固。常用的器械為止血鉗或持針器，可用左手持線，右手持鉗作結(jié)。組織縫合(suture)的原則是盡可能同類(lèi)組織、自深而淺、逐層縫合，并要正確對(duì)合。組織縫合的要求是：①縫合切口兩側(cè)的組織時(shí)，縫線所包括的組織應(yīng)是等量、對(duì)稱(chēng)和對(duì)合平齊。②組織縫合后不能留有死腔。③縫線選擇要適當(dāng)。④注意縫合時(shí)的針距和邊距。⑤結(jié)的松緊要適度，以創(chuàng)緣密切相接，不會(huì)割裂縫合部位的組織，又不會(huì)造成結(jié)扎部位的組織發(fā)生缺血為原則。純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合三種。(1)單純縫合法間斷縫合：又稱(chēng)結(jié)節(jié)縫合，最常用。每縫一針即作結(jié)，各結(jié)縫線互不相連。如皮膚、皮下、筋膜等組連續(xù)縫合：從切口的一端開(kāi)始(最好在切口之頂端處)先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷，繼續(xù)進(jìn)行縫合直至切口的另一端再作結(jié)。作結(jié)前須將線尾反折部分留在切口一側(cè)，用其與雙縫線作結(jié)。此法優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省用“8”字縫合：縫針斜著交叉縫合，呈“8”字形。具有兩針縫合的效力，常用于張力較大的組織縫合(如肌鍵)結(jié)扎較牢固，且可節(jié)省時(shí)間。有內(nèi)“8”和外“8”字兩種。毯邊縫合：又稱(chēng)鎖邊縫合，常用于胃腸吻合時(shí)后壁全層縫合或游離植皮時(shí)邊緣的固定縫合等。減張縫合：對(duì)創(chuàng)緣相距較遠(yuǎn)，單純縫合后切口張力較大，為防止術(shù)后切口裂開(kāi)，可增加減張縫合。在遠(yuǎn)離切口線處進(jìn)針，縫線穿出皮膚后，套上一段橡皮管，以防止縫線切割組織。由于張力縫合的存在緩解(2)內(nèi)翻縫合法合法。垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱(chēng)Lembert縫合，分間斷與連續(xù)兩種縫合，常用的為間斷法。在胃、腸吻合時(shí)，用以縫合漿肌層。縫合后形成漿膜對(duì)漿膜。Halsted肌層或修補(bǔ)胃腸道穿孔。ll面進(jìn)針、粘膜面出針，再由同側(cè)粘膜面進(jìn)針、漿膜面出針，拉緊縫線使腸壁內(nèi)翻，再至另側(cè)腸壁，如此反復(fù)進(jìn)行直至將吻合口前壁縫完。荷包縫合法：用于縫合胃腸道小的穿孔、闌尾殘端的埋入、固定插入空腔器官中的導(dǎo)管。其縫合方法入。全層對(duì)針縫合法：又稱(chēng)Bell縫合法。進(jìn)針的方向是從腸腔粘膜刺入，針從腸壁漿膜層穿出，再至對(duì)側(cè)漿膜面刺入，粘膜面穿出，可將腸壁全層內(nèi)翻。(3)外翻縫合法縫合結(jié)果形成切口外翻內(nèi)面光滑，常用于血管吻合、腹膜縫合、減張縫合等。有時(shí)也用于縫合松弛的s間斷水平褥式外翻縫合法：用于血管吻合或減張縫合。間斷垂直褥式外翻縫合法：常用于松馳的皮膚縫合。連續(xù)外翻縫合法：多用于縫合腹膜或吻合血管。(4)注意事項(xiàng)無(wú)論何種縫線均為異物，因此盡可能減少縫線用量。一般選用線的拉力能勝過(guò)組織張力即可。為了減縫合后的抗張力，與縫合的密度成正比，因此增加縫合切口抗力的方法是增加縫合密度，而不是增粗連續(xù)縫合的力量分布均勻，抗張力較用間斷縫合者強(qiáng)，但缺點(diǎn)是一處斷裂會(huì)使整個(gè)縫線松脫，傷口裂者更為困難。如無(wú)特殊需要，一般少用連續(xù)縫合。縫合皮膚時(shí)應(yīng)將深度以恰達(dá)創(chuàng)底為好，創(chuàng)緣對(duì)合好。正確的方法是由傷口一側(cè)垂直刺入，等距離地從另側(cè)穿出。縫針不可過(guò)淺，因易留死腔，積血積液，或傷口對(duì)合不齊，導(dǎo)致傷口感染或裂開(kāi)；過(guò)深過(guò)緊則皮緣易內(nèi)卷或下陷，過(guò)緊尚可影響切口血液循環(huán)，發(fā)生腫脹，妨礙愈合。三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師示教，逐一講解各種器械的名稱(chēng)、用法、用途和注意事項(xiàng)，最后學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實(shí)習(xí)操作。第四章闌尾切除和小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)示教一、目的要求(一)掌握闌尾切除術(shù)的步驟(二)掌握小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)的手術(shù)步驟(三)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)闌尾切除術(shù)適應(yīng)證1．單純性急性闌尾炎。2．化膿性或壞疽性闌尾炎。3．急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。4．小兒、老年人急性闌尾炎，因確診較難，且病人抵抗力較差，易致闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎，取早做手術(shù)切除。5．妊娠或急性闌尾炎，在妊娠早期(3個(gè)月以內(nèi))宜早做手術(shù)。妊娠中、晚期一般均應(yīng)手術(shù)切除闌6．慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作者。7．闌尾寄生蟲(chóng)病，如闌尾蛔蟲(chóng)癥。治愈后3個(gè)月，應(yīng)行闌尾切除術(shù)。急性闌尾炎發(fā)病已超過(guò)72小時(shí)，或已有包塊形成，闌尾的局部炎癥性水腫明顯，此時(shí)期不適合手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1．一般狀態(tài)較好者不需要特殊準(zhǔn)備；如有脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予以糾正。2．急性闌尾炎合并腹膜炎者應(yīng)用抗生素。為了預(yù)防手術(shù)切口厭氧菌感染，除用一般抗生素外，術(shù)前一小時(shí)口服甲硝唑。3．妊娠期闌尾炎應(yīng)肌肉注射黃體酮30mg，以便減少子宮收縮，以防發(fā)生流產(chǎn)4．禁止灌腸。麻醉、體位局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。小兒用全身麻醉。仰臥位。在妊娠晚期病人為尋找闌尾方便，可將右側(cè)臀部墊高。手術(shù)步驟1．切口及其選擇：切口有麥?zhǔn)辖诲e(cuò)切口和右下腹經(jīng)腹直肌切口。診斷明確，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可側(cè)擴(kuò)大切口。如需向外擴(kuò)大時(shí)，可沿腹內(nèi)斜肌與腹橫肌纖維分開(kāi)。如再需要擴(kuò)大切口，可沿腹直肌外緣切長(zhǎng)。2．切開(kāi)腹膜與尋找闌尾：切開(kāi)腹膜之前應(yīng)觀察腹膜有無(wú)充血、水腫。切開(kāi)腹膜時(shí)注意有無(wú)氣體或液體排出，排出物的氣味、性狀。開(kāi)腹后首先顯露盲腸，尋找闌尾。如切口深面為大網(wǎng)膜和小腸占據(jù)，影響尋找盲腸，可用大塊生理鹽水紗布沿右側(cè)腹壁將其推向左側(cè)，并用深拉鉤固定，即可充分顯露盲腸(有時(shí)癥較輕，可直接用大鑷子將其提出；如炎癥水腫較重，組織脆弱，切勿擠壓以免破潰，可用止血鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出。但在急性炎癥期，闌尾常被大網(wǎng)膜，或腸管粘連包裹難以發(fā)現(xiàn)，可行鈍性分離，顯露闌尾。如僅為大網(wǎng)膜粘連，又很緊密，不必勉強(qiáng)分離，可將其切斷結(jié)扎直至顯露出闌尾根部或尖端。3．切除闌尾：如盲腸與闌尾移動(dòng)性良好，闌尾系膜無(wú)粘連，容易將其提起時(shí)，可采用先離斷系膜的順行闌尾切除術(shù)。如炎癥較重，闌尾粘連固定不易提起，或闌尾系膜(1)順行切除闌尾：提起闌尾，用止血鉗穿通闌尾根部系膜，并帶過(guò)4號(hào)絲線兩條，一次將系膜全部分束結(jié)扎、切斷。最好用雙重結(jié)扎或貫穿縫合結(jié)扎。其次于距闌尾根部1.0cm(最好是切除闌尾后殘端的兩倍距離)的盲腸壁上用4號(hào)絲線行漿肌層煙包縫合，暫不拉緊縫線。因盲腸壁薄，煙包縫合時(shí)進(jìn)針不要絲線于挫滅處做結(jié)扎。闌尾周?chē)酶杉啿急Ｗo(hù)，在闌尾根部結(jié)扎線的遠(yuǎn)端用止血鉗鉗夾，在鉗與結(jié)扎線間 (或棉棒)依次涂擦燒灼殘端粘膜。除去保護(hù)紗布。助手一手持無(wú)鉤鑷子提起煙包縫合外的盲腸壁，另一手用鑷子夾住闌尾殘端向盲腸內(nèi)按壓，同時(shí)術(shù)者雙手提起煙包縫合線并拉緊做結(jié)扎，使闌尾殘端埋沒(méi)于煙鉗由根部開(kāi)始逐步分離系膜，將其鉗夾、切斷，分別貫穿縫合結(jié)扎，直至闌尾尖端，切除闌尾。因闌尾有較重的粘連和系膜短縮，故操作過(guò)程中要仔細(xì)，切勿造成損傷或出血。4．放置引流：闌尾無(wú)穿孔，腹腔內(nèi)無(wú)滲液或僅有少許漿液性滲出者。或雖已穿孔，但膿性滲出液不多、不粘稠者，可將滲出液徹底清除，不必放置引流。如有下列情況，清拭腹腔后，須放置煙卷或乳膠管(1)腹腔內(nèi)有大量滲出液，或有糞臭者。(2)闌尾殘端處理不理想，有破潰可能者。(3)闌尾不能切除或取出闌尾不完整，有殘留者。(4)有出血或出血的趨勢(shì)者可放置引流，便于觀察出血。一般引流物應(yīng)放置在右髂窩。如腹腔膿性滲出液較多，引流物應(yīng)放置在直腸膀胱窩。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常增況的處理1．切口：標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌谶m合于大多數(shù)闌尾切除的需要。但是，闌尾的位置變異較多，須分別對(duì)待。最好選擇以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心作交錯(cuò)切口，對(duì)尋找和切除闌尾可提供方便條件。2．尋找闌尾：沿結(jié)腸帶尋找闌尾一般多無(wú)困難。但應(yīng)注意闌尾的變異。如闌尾位于盲腸后、腹膜外位，須切開(kāi)盲腸外、下的側(cè)腹膜。3．闌尾缺如：有時(shí)術(shù)前診斷闌尾炎，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)正常，找不到闌尾或其痕跡，又排除異位闌尾時(shí)，就應(yīng)考慮闌尾缺如，或其他病變。4．粘膜下闌尾切除：反復(fù)發(fā)作的闌尾炎，闌尾是瘢痕性粘連，甚至闌尾固定于盲腸壁、后腹壁或側(cè)腹壁。不能游離闌尾作順行或逆行切除時(shí)，須從漿肌層下切除闌尾粘膜，即由結(jié)腸帶向下確定闌尾根部。5．闌尾全切除：有時(shí)闌尾根部已有炎癥改變，甚至發(fā)生壞死穿孔，其根部無(wú)法結(jié)扎，或?yàn)榉乐龟@尾縫合漿肌層三針，埋入殘端。6．對(duì)嚴(yán)重粘連包裹的處理：如開(kāi)腹后，發(fā)現(xiàn)回盲部粘連嚴(yán)重，壞疽的闌尾已被腸管包裹，不易尋找時(shí)，不要勉強(qiáng)剝離闌尾，可只做引流，炎癥消退后2~3個(gè)月，再切除闌尾。術(shù)后處理1．取半坐位，可減少腹部切口疼痛。如有感染，可使其局限于膀胱直腸陷凹，以便處理。2．早期離床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。進(jìn)流食。如腹腔感染較重，或只作腹腔引流，未切除闌尾，估計(jì)殘端有滲漏可能者，應(yīng)晚進(jìn)食。禁食期間，由靜脈補(bǔ)給液體，以免發(fā)生脫水，尤其在小兒和老年人更4．感染較重或術(shù)中有污染者，應(yīng)給予抗生素。為了預(yù)防和控制厭氧菌感染，用甲硝唑。續(xù)給予黃體酮，連用5~6日。6．闌尾蛔蟲(chóng)的病人，術(shù)后暫不驅(qū)蟲(chóng)，以免蛔蟲(chóng)穿破殘端。7．放置引流者。應(yīng)根據(jù)膿液多少，手術(shù)后24~72小時(shí)逐漸拔除。8．術(shù)后一周內(nèi)不服用瀉劑，不灌腸。(二)小腸部分切除術(shù)適應(yīng)證1．由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。術(shù)前準(zhǔn)備需要作小腸部分切除的原因很多，應(yīng)根據(jù)不同疾病進(jìn)行準(zhǔn)備。1．改善病人周身狀態(tài)。需要做緊急手術(shù)的病人，不要因作術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可在術(shù)中繼續(xù)2．對(duì)外傷或腸管廣泛壞死、失血較多者，應(yīng)給予輸血。3．有休克者應(yīng)給予抗休克治療。4．腸梗阻的病人，應(yīng)行胃腸減壓。如腹部不脹，亦可不作胃腸減壓。5．有腸梗阻或腹膜炎者，應(yīng)給予抗生素。麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。手術(shù)步驟并用大塊溫生理鹽水紗布將其覆蓋。移出腹腔外的腸管也要用生理鹽水紗布?jí)|于其下，以保護(hù)切口和腹膜。近兩端的健康腸管，要求保留的腸壁應(yīng)有足夠的血液循環(huán)。一般于病變近端和遠(yuǎn)端各切除健康腸管5cm左系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定，一般距腫瘤近端和遠(yuǎn)端各切除8~10cm以上；如病變?yōu)槎喟l(fā)性，根據(jù)病變的大小管相接處進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形，如為惡性腫瘤，應(yīng)從腸系膜根部分離。分號(hào)絲線結(jié)扎，再于近端結(jié)扎線外側(cè)貫穿縫合結(jié)扎。如此可避免因穿針時(shí)損傷系膜血管而引起出血。4．切斷腸管：腸系膜分離完成后，在預(yù)定切斷的腸段兩端，各以大直止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向健再稍稍游離小腸斷端的腸系膜，約0.5~1.0cm，使腸壁與無(wú)腸系膜脂肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直止血鉗3~5cm的健側(cè)鉗夾腸管。分別用干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端的兩鉗之間，以防止切斷腸管時(shí)，腸內(nèi)腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準(zhǔn)備行腸吻合。5．腸吻合：吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖(1)端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜先由后壁開(kāi)始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，形成“U”字形縫合，并行結(jié)扎，線尾勿剪斷。連續(xù)縫合每針距腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合。前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸。縫至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)。至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時(shí)用用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋。最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術(shù)后內(nèi)疝，吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過(guò)食指為宜。中間相遇。最后一針須穿入腸腔內(nèi)，將線結(jié)打于腸腔內(nèi)，即完成全層縫合。全層縫線完全埋入，剪去縫線和支持線，去掉兩端的腸鉗。然后由助手用兩把無(wú)齒鑷子提起腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，術(shù)者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長(zhǎng)約8~10cm，如此將兩腸段用腸鉗鉗夾后將兩腸鉗并列一起保持順蠕動(dòng)方向。如采用順蠕動(dòng)方向吻合有困難時(shí)，也可采用線作支持線。再將紗布?jí)|于兩腸管間并包繞兩側(cè)腸管壁，以防切開(kāi)腸腔時(shí)污染腹腔。距第一層縫線0.5cm處，用刀切開(kāi)兩腸管的漿肌層，長(zhǎng)約6cm，再將腸粘膜切一小口，排出腸內(nèi)容物，將無(wú)鉤鑷子由小切口伸再由對(duì)側(cè)腸壁外穿入腸腔內(nèi)，拉緊縫線即可使腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，而轉(zhuǎn)向前壁的全層縫合，每縫一針務(wù)必拉緊縫線使腸壁自然向腸腔內(nèi)翻入。待前壁的全層縫合至最后一針時(shí)，由腸壁外穿入腸腔內(nèi)，縫線與后壁全層縫線的線尾打結(jié)于腸腔內(nèi)。去掉腸鉗，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合(第四層)。吻合完成后用雙手拇、食指試驗(yàn)吻合口大小，以通過(guò)兩食指為合適，一般吻合口約為4~5cm。其次再將兩腸段的腸管斷端，用褥式縫合法分別與附近腸管壁縫合，以便將其固定。最后縫合閉鎖腸系膜孔。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理影響吻合口部的血液供應(yīng)，術(shù)后發(fā)生吻合口壞死。2．腸管斷端有動(dòng)脈出血，表示血供良好。如斷端發(fā)紫或僅有靜脈出血，血色紫黑，則表示血供不良，3．?dāng)喽酥寡灰诉^(guò)多地使用電凝止血，以防組織受損過(guò)多。一般以1號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。少量出血4．用腸鉗時(shí)，不要在鉗翼上套上橡皮管。安置腸鉗目的是閉塞腸腔，以防止內(nèi)容物溢出，故不必夾得太緊，以免損傷腸壁。不應(yīng)夾住腸系膜，以免系膜內(nèi)血管長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響腸袢的血液供應(yīng)。5．腸吻合時(shí)，邊緣不宜翻入過(guò)多，以免造成吻合口狹窄。一般，全層縫合應(yīng)距邊緣0.2~0.3cm。拉可于局部補(bǔ)作“U”形漿肌層縫合，并將其理入。全層連續(xù)縫合時(shí)，每針縫線松緊要適度，如過(guò)緊將使吻合口狹窄，過(guò)松將招致粘膜外翻，因此，在操作過(guò)程中每針每線都應(yīng)準(zhǔn)確可靠。6．在行端端吻合時(shí)，如兩斷端管徑大小不相稱(chēng)，以致吻合困難。應(yīng)將較窄的腸斷端的傾斜角度加大，以適應(yīng)對(duì)側(cè)較粗的腸段斷端。較粗的腸段，可行橫斷，使兩斷端管腔接近一致。在全層縫合時(shí)，管腔大的一側(cè)每針間距離要大一些，以適應(yīng)較窄的對(duì)側(cè)。。7．腸管斷端如無(wú)較大的血管出血時(shí)，一般吻合后即可止血。如在吻合后，吻合口仍有出血，應(yīng)用1號(hào)絲線補(bǔ)加漿肌層縫合止血。8．前壁全層縫合時(shí)，進(jìn)針匆過(guò)深，以防將后壁縫入，造成腸腔狹窄。其次，漿肌層縫合不應(yīng)穿通腸壁全層，縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，以免割裂腸壁。如腸壁有炎性水腫，結(jié)節(jié)縫合結(jié)扎易撕裂腸壁，可用“U”形縫合，以增加腸壁的拉力。9．縫合腸系膜裂孔時(shí)，勿將系膜血管結(jié)扎，也不要將其穿破引起出血，因腸系膜組織疏松，出血后不易自止，易形成較大的血腫，甚至壓迫血管，影響腸管的血液供給。如腸系膜血管被刺破出血，要立即用手指捏住，做壓迫止血。如不止血，則將其縫合結(jié)扎。縫合結(jié)扎后，要詳細(xì)觀察腸系膜血管的搏動(dòng)和腸壁的顏色，如有血循環(huán)障礙，須再次作腸切除。還要用干紗布保護(hù)。并將擬切開(kāi)處的腸段內(nèi)容物排出，以防切開(kāi)后腸內(nèi)容物外溢。術(shù)后處理門(mén)腸壁有炎性水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。3．為預(yù)防和控制感染，可應(yīng)用青、鏈霉素。4．按各種不同病人，給予適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｈ缒[瘤術(shù)后繼續(xù)用抗腫瘤藥物或放射治療，結(jié)核病人術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核治療。5．術(shù)后近期如突然發(fā)生腹痛伴有腹膜炎體征，應(yīng)考慮為腸吻合口滲漏或裂開(kāi)。如腹膜炎限局，可拆除切口部分縫線，行引流即可，如為彌漫性腹膜炎，需再次手術(shù)探查，將裂開(kāi)的吻合口拉出腹腔外行腸造瘺術(shù)。三、實(shí)習(xí)方法第五章闌尾切除和小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)一、目的要求(一)掌握闌尾切除術(shù)的步驟(二)掌握小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)的手術(shù)步驟(三)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)闌尾切除術(shù)適應(yīng)證2．化膿性或壞疽性闌尾炎。3．急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。4．小兒、老年人急性闌尾炎，因確診較難，且病人抵抗力較差，易致闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎，術(shù)切除。5．妊娠或急性闌尾炎，在妊娠早期(3個(gè)月以內(nèi))宜早做手術(shù)。妊娠中、晚期一般均應(yīng)手術(shù)切除闌尾。預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)或急性闌尾炎癥狀較重者應(yīng)施行手術(shù)。6．慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作者。7．闌尾寄生蟲(chóng)病，如闌尾蛔蟲(chóng)癥。后3個(gè)月，應(yīng)行闌尾切除術(shù)。急性闌尾炎發(fā)病已超過(guò)72小時(shí)，或已有包塊形成，闌尾的局部炎癥性水腫明顯，此時(shí)期不適合手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備要特殊準(zhǔn)備；如有脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予以糾正。2．急性闌尾炎合并腹膜炎者應(yīng)用抗生素。為了預(yù)防手術(shù)切口厭氧菌感染，除用一般抗生素外，術(shù)前一小時(shí)口服甲硝唑。3．妊娠期闌尾炎應(yīng)肌肉注射黃體酮30mg，以便減少子宮收縮，以防發(fā)生流產(chǎn)4．禁止灌腸。麻醉、體位局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。小兒用全身麻醉。仰臥位。在妊娠晚期病人為尋找闌尾方便，可將右側(cè)臀部墊高。手術(shù)步驟采用右下腹麥?zhǔn)辖诲e(cuò)切口；診斷尚難確定或病情復(fù)雜的病人需用經(jīng)腹直肌切口，其優(yōu)點(diǎn)為切口可隨意向上、下延長(zhǎng)。側(cè)擴(kuò)大切口。如需向外擴(kuò)大時(shí)，可沿腹內(nèi)斜肌與腹橫肌纖維分開(kāi)。如再需要擴(kuò)大切口，可沿腹直肌外緣切2．切開(kāi)腹膜與尋找闌尾：切開(kāi)腹膜之前應(yīng)觀察腹膜有無(wú)充血、水腫。切開(kāi)腹膜時(shí)注意有無(wú)氣體或液體排出，排出物的氣味、性狀。開(kāi)腹后首先顯露盲腸，尋找闌尾。如切口深面為大網(wǎng)膜和小腸占據(jù)，影響尋找盲腸，可用大塊生理鹽水紗布沿右側(cè)腹壁將其推向左側(cè)，并用深拉鉤固定，即可充分顯露盲腸(有時(shí)癥較輕，可直接用大鑷子將其提出；如炎癥水腫較重，組織脆弱，切勿擠壓以免破潰，可用止血鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出。但在急性炎癥期，闌尾常被大網(wǎng)膜，或腸管粘連包裹難以發(fā)現(xiàn)，可行鈍性分離，顯露闌尾。如僅為大網(wǎng)膜粘連，又很緊密，不必勉強(qiáng)分離，可將其切斷結(jié)扎直至顯露出闌尾根部或尖端。3．切除闌尾：如盲腸與闌尾移動(dòng)性良好，闌尾系膜無(wú)粘連，容易將其提起時(shí)，可采用先離斷系膜的順行闌尾切除術(shù)。如炎癥較重，闌尾粘連固定不易提起，或闌尾系膜(1)順行切除闌尾：提起闌尾，用止血鉗穿通闌尾根部系膜，并帶過(guò)4號(hào)絲線兩條，一次將系膜全部結(jié)扎。然后，于兩結(jié)扎線間切斷系膜；如系膜因感染水腫增厚，或含脂肪組織過(guò)多，一次結(jié)扎困難，則應(yīng)分束結(jié)扎、切斷。最好用雙重結(jié)扎或貫穿縫合結(jié)扎。其次于距闌尾根部1.0cm(最好是切除闌尾后殘端的兩倍距離)的盲腸壁上用4號(hào)絲線行漿肌層煙包縫合，暫不拉緊縫線。因盲腸壁薄，煙包縫合時(shí)進(jìn)針不要絲線于挫滅處做結(jié)扎。闌尾周?chē)酶杉啿急Ｗo(hù)，在闌尾根部結(jié)扎線的遠(yuǎn)端用止血鉗鉗夾，在鉗與結(jié)扎線間 手用鑷子夾住闌尾殘端向盲腸內(nèi)按壓，同時(shí)術(shù)者雙手提起煙包縫合線并拉緊做結(jié)扎，使闌尾殘端埋沒(méi)于煙包縫合內(nèi)。煙包縫合線暫不剪斷，利用此線將闌尾系膜結(jié)扎于煙包口，以加強(qiáng)對(duì)殘端的掩蓋。鉗由根部開(kāi)始逐步分離系膜，將其鉗夾、切斷，分別貫穿縫合結(jié)扎，直至闌尾尖端，切除闌尾。因闌尾有較重的粘連和系膜短縮，故操作過(guò)程中要仔細(xì)，切勿造成損傷或出血。4．放置引流：闌尾無(wú)穿孔，腹腔內(nèi)無(wú)滲液或僅有少許漿液性滲出者。或雖已穿孔，但膿性滲出液不多、不粘稠者，可將滲出液徹底清除，不必放置引流。如有下列情況，清拭腹腔后，須放置煙卷或乳膠管(1)腹腔內(nèi)有大量滲出液，或有糞臭者。(2)闌尾殘端處理不理想，有破潰可能者。(3)闌尾不能切除或取出闌尾不完整，有殘留者。(4)有出血或出血的趨勢(shì)者可放置引流，便于觀察出血。一般引流物應(yīng)放置在右髂窩。如腹腔膿性滲出液較多，引流物應(yīng)放置在直腸膀胱窩。縫合切口。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常增況的處理1．切口：標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌谶m合于大多數(shù)闌尾切除的需要。但是，闌尾的位置變異較多，須分別對(duì)待。最好選擇以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心作交錯(cuò)切口，對(duì)尋找和切除闌尾可提供方便條件。2．尋找闌尾：沿結(jié)腸帶尋找闌尾一般多無(wú)困難。但應(yīng)注意闌尾的變異。如闌尾位于盲腸后、腹膜外位，須切開(kāi)盲腸外、下的側(cè)腹膜。3．闌尾缺如：有時(shí)術(shù)前診斷闌尾炎，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)正常，找不到闌尾或其痕跡，又排除異位闌尾時(shí)，就應(yīng)考慮闌尾缺如，或其他病變。4．粘膜下闌尾切除：反復(fù)發(fā)作的闌尾炎，闌尾是瘢痕性粘連，甚至闌尾固定于盲腸壁、后腹壁或側(cè)腹壁。不能游離闌尾作順行或逆行切除時(shí)，須從漿肌層下切除闌尾粘膜，即由結(jié)腸帶向下確定闌尾根部。5．闌尾全切除：有時(shí)闌尾根部已有炎癥改變，甚至發(fā)生壞死穿孔，其根部無(wú)法結(jié)扎，或?yàn)榉乐龟@尾次全切除遺留下感染的闌尾基底部，可采用闌尾全切除。即提起闌尾，使其根部處于緊張狀態(tài)。在根部與盲腸交界處，平行于結(jié)腸帶用銳刀片作梭形劃開(kāi)漿肌層，闌尾根部粘膜被剝出。用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部縫合漿肌層三針，埋入殘端。6．對(duì)嚴(yán)重粘連包裹的處理：如開(kāi)腹后，發(fā)現(xiàn)回盲部粘連嚴(yán)重，壞疽的闌尾已被腸管包裹，不易尋找時(shí)，不要勉強(qiáng)剝離闌尾，可只做引流，炎癥消退后2~3個(gè)月，再切除闌尾。術(shù)后處理1．取半坐位，可減少腹部切口疼痛。如有感染，可使其局限于膀胱直腸陷凹，以便處理。2．早期離床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。3．術(shù)后當(dāng)日禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流食。如腹腔感染較重，或只作腹腔引流，未切除闌尾，估計(jì)殘端有滲漏可能者，應(yīng)晚進(jìn)食。禁食期間，由靜脈補(bǔ)給液體，以免發(fā)生脫水，尤其在小兒和老年人更為重要。4．感染較重或術(shù)中有污染者，應(yīng)給予抗生素。為了預(yù)防和控制厭氧菌感染，用甲硝唑。5．妊娠期闌尾炎術(shù)后給予鎮(zhèn)靜藥物。繼續(xù)給予黃體酮，連用5~6日。6．闌尾蛔蟲(chóng)的病人，術(shù)后暫不驅(qū)蟲(chóng)，以免蛔蟲(chóng)穿破殘端。7．放置引流者。應(yīng)根據(jù)膿液多少，手術(shù)后24~72小時(shí)逐漸拔除。8．術(shù)后一周內(nèi)不服用瀉劑，不灌腸。(二)小腸部分切除術(shù)適應(yīng)證1．由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。術(shù)前準(zhǔn)備需要作小腸部分切除的原因很多，應(yīng)根據(jù)不同疾病進(jìn)行準(zhǔn)備。1．改善病人周身狀態(tài)。需要做緊急手術(shù)的病人，不要因作術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可在術(shù)中繼續(xù)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。3．有休克者應(yīng)給予抗休克治療。4．腸梗阻的病人，應(yīng)行胃腸減壓。如腹部不脹，亦可不作胃腸減壓。5．有腸梗阻或腹膜炎者，應(yīng)給予抗生素。麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。手術(shù)步驟：除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右旁正中、中腹部正中或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，曾做過(guò)手術(shù)者，經(jīng)原切口時(shí)，則需將原切口瘢痕切除。2．探查病變、確定病變范圍：開(kāi)腹后保護(hù)切口。探查腸管應(yīng)按順序進(jìn)行，操作要輕柔，勿用暴力牽并用大塊溫生理鹽水紗布將其覆蓋。移出腹腔外的腸管也要用生理鹽水紗布?jí)|于其下，以保護(hù)切口和腹膜。近兩端的健康腸管，要求保留的腸壁應(yīng)有足夠的血液循環(huán)。一般于病變近端和遠(yuǎn)端各切除健康腸管5cm左和其間的距離，酌情分段或一并切除。管相接處進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形，如為惡性腫瘤，應(yīng)從腸系膜根部分離。分離腸系膜時(shí)，將切除段腸管提起，用止血鉗穿過(guò)系膜無(wú)血管區(qū)，分束鉗夾腸系膜血管，并將其切斷，用4號(hào)絲線結(jié)扎，再于近端結(jié)扎線外側(cè)貫穿縫合結(jié)扎。如此可避免因穿針時(shí)損傷系膜血管而引起出血。4．切斷腸管：腸系膜分離完成后，在預(yù)定切斷的腸段兩端，各以大直止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向健再稍稍游離小腸斷端的腸系膜，約0.5~1.0cm，使腸壁與無(wú)腸系膜脂肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直止血鉗3~5cm的健側(cè)鉗夾腸管。分別用干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端的兩鉗之間，以防止切斷腸管時(shí)，腸內(nèi)腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準(zhǔn)備行腸吻合。5．腸吻合：吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用，其缺點(diǎn)較多。(1)端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜先由后壁開(kāi)始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外管斷緣0.2~0.3cm，每針間距離0.3~0.5cm，依次向系膜側(cè)縫合。縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合。前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸。縫至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)。至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時(shí)用用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋。最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術(shù)后內(nèi)疝，吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過(guò)食指為宜。全層縫合時(shí)，亦可由后壁中間開(kāi)始，向兩側(cè)進(jìn)行。縫線的兩端要留等長(zhǎng)，縫合方法同前，最后在前壁中間相遇。最后一針須穿入腸腔內(nèi)，將線結(jié)打于腸腔內(nèi)，即完成全層縫合。然后由助手用兩把無(wú)齒鑷子提起腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，術(shù)者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長(zhǎng)約8~10cm，如線作支持線。再將紗布?jí)|于兩腸管間并包繞兩側(cè)腸管壁，以防切開(kāi)腸腔時(shí)污染腹腔。距第一層縫線0.5cm處，用刀切開(kāi)兩腸管的漿肌層，長(zhǎng)約6cm，再將腸粘膜切一小口，排出腸內(nèi)容物，將無(wú)鉤鑷子由小切口伸入腸腔并挑起腸壁，沿漿肌層切口剪開(kāi)粘膜層。切開(kāi)兩側(cè)腸管后，行后壁全層縫合(第二層)。即用00號(hào)再由對(duì)側(cè)腸壁外穿入腸腔內(nèi)，拉緊縫線即可使腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，而轉(zhuǎn)向前壁的全層腸腔內(nèi)，縫線與后壁全層縫線的線尾打結(jié)于腸腔內(nèi)。去掉腸鉗，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合(第四層)。吻合完成后用雙手拇、食指試驗(yàn)吻合口大小，以通過(guò)兩食指為合適，一般吻合口約為4~5cm。其次再將兩腸段的腸管斷端，用褥式縫合法分別與附近腸管壁縫合，以便將其固定。最后縫合閉鎖腸系膜孔。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理影響吻合口部的血液供應(yīng)，術(shù)后發(fā)生吻合口壞死。2．腸管斷端有動(dòng)脈出血，表示血供良好。如斷端發(fā)紫或僅有靜脈出血，血色紫黑，則表示血供不良，3．?dāng)喽酥寡灰诉^(guò)多地使用電凝止血，以防組織受損過(guò)多。一般以1號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。少量出血得太緊，以免損傷腸壁。不應(yīng)夾住腸系膜，以免系膜內(nèi)血管長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響腸袢的血液供應(yīng)。5．腸吻合時(shí)，邊緣不宜翻入過(guò)多，以免造成吻合口狹窄。一般，全層縫合應(yīng)距邊緣0.2~0.3cm。拉作過(guò)程中每針每線都應(yīng)準(zhǔn)確可靠。6．在行端端吻合時(shí)，如兩斷端管徑大小不相稱(chēng)，以致吻合困難。應(yīng)將較窄的腸斷端的傾斜角度加大，以適應(yīng)對(duì)側(cè)較粗的腸段斷端。較粗的腸段，可行橫斷，使兩斷端管腔接近一致。在全層縫合時(shí)，管腔大的一側(cè)每針間距離要大一些，以適應(yīng)較窄的對(duì)側(cè)。然后進(jìn)行對(duì)端吻合。也有的采用端側(cè)吻合。7．腸管斷端如無(wú)較大的血管出血時(shí)，一般吻合后即可止血。如在吻合后，吻合口仍有出血，應(yīng)用1號(hào)絲線補(bǔ)加漿肌層縫合止血。8．前壁全層縫合時(shí)，進(jìn)針匆過(guò)深，以防將后壁縫入，造成腸腔狹窄。其次，漿肌層縫合不應(yīng)穿通腸壁全層，縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，以免割裂腸壁。如腸壁有炎性水腫，結(jié)節(jié)縫合結(jié)扎易撕裂腸壁，可用“U”形縫合，以增加腸壁的拉力。用手指捏住，做壓迫止血。如不止血，則將其縫合結(jié)扎。縫合結(jié)扎后，要詳細(xì)觀察腸系膜血管的搏動(dòng)和腸壁的顏色，如有血循環(huán)障礙，須再次作腸切除。還要用干紗布保護(hù)。并將擬切開(kāi)處的腸段內(nèi)容物排出，以防切開(kāi)后腸內(nèi)容物外溢。術(shù)后處理1．除腹股溝疝和休克病人外，術(shù)后均應(yīng)取半坐位。暫禁食，持續(xù)胃腸減壓。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，由肛門(mén)排氣后，可拔掉胃管，開(kāi)始進(jìn)全流飲食。術(shù)后一周改用半流食，10天后恢復(fù)普通飲食。如有腹脹，吻合時(shí)腸壁有炎性水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。3．為預(yù)防和控制感染，可應(yīng)用青、鏈霉素。4．按各種不同病人，給予適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｈ缒[瘤術(shù)后繼續(xù)用抗腫瘤藥物或放射治療，結(jié)核病人術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核治療。5．術(shù)后近期如突然發(fā)生腹痛伴有腹膜炎體征，應(yīng)考慮為腸吻合口滲漏或裂開(kāi)。如腹膜炎限局，可拆除切口部分縫線，行引流即可，如為彌漫性腹膜炎，需再次手術(shù)探查，將裂開(kāi)的吻合口拉出腹腔外行腸造瘺術(shù)。三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師指導(dǎo)，學(xué)生給狗做闌尾切除術(shù)和小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)。第六章BillrothI法胃大部切除術(shù)示教一、目的要求(一)掌握BillrothI法胃大部切除術(shù)的步驟(二)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)胃大部切除術(shù)腸，然后行胃腸吻合。根據(jù)胃腸道重建方式分為二類(lèi)：胃殘端直接與十二指腸吻合者稱(chēng)為BillrothI式。胃對(duì)小彎半口吻合。對(duì)各種胃切除手術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。BillrothI式優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。如十二指腸有炎癥、瘢痕或粘連時(shí)，作此種手術(shù)常有因難。BillrothII式的優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，吻合口張力小，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低；由于術(shù)后食物、胃液直接進(jìn)入空腸，即使難以切除的十二指腸潰瘍也能愈合。因此，該術(shù)式適合于各種情況的胃、十二指腸潰瘍治療。缺點(diǎn)是手術(shù)操作較BillrothI式復(fù)雜，胃空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥較多。適應(yīng)證(1)無(wú)并發(fā)癥的胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍，宜先采取嚴(yán)格的內(nèi)科療法，確實(shí)無(wú)效者可(2)幽門(mén)梗阻：幽門(mén)梗阻用內(nèi)科療法不見(jiàn)緩解或證實(shí)為器質(zhì)性梗阻者。(3)穿孔。(4)出血：大量出血；中等量出血，年齡在45歲以上，反復(fù)出血或有其他合并癥并存者，應(yīng)手術(shù)治(5)可疑惡變：胃潰瘍的病人，年齡在40歲以上，食欲不振，較快地出現(xiàn)幽門(mén)梗阻，或反復(fù)小量出血，體重下降，應(yīng)考慮有惡變，即應(yīng)手術(shù)治療。(6)穿通性潰瘍：病人有頑固性疼痛，影響勞動(dòng)能力，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。(1)良性腫瘤：如為多發(fā)或有惡變趨勢(shì)，應(yīng)做胃大部切除術(shù)。(2)惡性腫瘤。3．其他疾病：急性出血性胃炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；胃粘膜脫垂并發(fā)幽門(mén)梗阻，幽門(mén)竇部憩室并發(fā)出血及胃結(jié)核等。術(shù)前準(zhǔn)備解質(zhì)紊亂。3．幽門(mén)梗阻的病人，術(shù)前三天開(kāi)始限制飲食，并每晚洗胃一次，減少胃內(nèi)潴留及胃粘膜水腫，以利4．手術(shù)當(dāng)日晨禁食。灌腸一次。經(jīng)鼻孔下胃管。麻醉、體位硬膜外麻醉、全麻。取仰臥位。合術(shù)(BillrothI法)適用于具備下述條件者：1．幽門(mén)竇部病變(潰瘍、良性腫瘤及胃癌)，或十二指腸前壁潰瘍，病變能切除者。2．估計(jì)十二指腸寬度夠用(吻合口不小于3cm)。3．胃與十二指腸吻合后無(wú)張力者。手術(shù)步驟1．切口：選用上腹正中切口或右上腹旁正中切口。2．探查病變：大部分病人在術(shù)前均可確定診斷。但是少數(shù)病人仍須根據(jù)術(shù)中探查來(lái)確定診斷和決定術(shù)式。胃潰瘍多發(fā)生于小彎，潰瘍處的胃漿膜面可見(jiàn)到瘢痕樣改變，如有活動(dòng)性潰瘍，瘢痕表面有炎性浸潤(rùn)，稍發(fā)紅，觸之較硬。少數(shù)病人，由于潰瘍與大網(wǎng)膜粘連，使小網(wǎng)膜短縮增厚，造成潰瘍與肝門(mén)附近組織粘連；有時(shí)由于小彎增厚短縮，潰瘍可粘連靠近賁門(mén)部；胃后壁潰瘍有時(shí)穿通到胰腺，需切開(kāi)胃結(jié)腸韌十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，常使球部變形，也可見(jiàn)到瘢痕樣改變。有時(shí)潰瘍與胰腺、膽囊、膽道、至水腫。經(jīng)探查未發(fā)現(xiàn)病變者，可切開(kāi)幽門(mén)竇部直視檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)早期癌。胃結(jié)腸韌帶中部無(wú)血管區(qū)切開(kāi)，于胃網(wǎng)膜血管弓下方用止血鉗向左集束鉗夾，切斷、結(jié)扎胃結(jié)腸韌帶，直至超過(guò)胃網(wǎng)膜左血管的第二末支。再向右游離至幽門(mén)竇部附近，常見(jiàn)胃后壁與胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜有粘連，靠近胃壁將其剪開(kāi)，直至幽門(mén)下方，注意勿損傷中結(jié)腸動(dòng)脈，于靠近胰腺下緣處將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈主干鉗夾、剪斷、雙重結(jié)扎。4．游離肝胃韌帶及十二指腸韌帶：用右手輕輕將胃大彎向下?tīng)坷笫质持附?jīng)胃后面向上將肝胃韌帶于無(wú)血管區(qū)剝開(kāi)一裂孔。由此向右游離、結(jié)扎肝胃韌帶，至幽門(mén)右側(cè)十二指腸球部上緣，將肝十二指腸韌帶內(nèi)的胃右動(dòng)脈游離、鉗夾、切斷、雙重結(jié)扎。再向左游離肝胃韌帶，靠近胃壁將胃左動(dòng)脈的第二末支勿將其損傷。側(cè)應(yīng)保留約1.5cm的游離十二指6．切斷胃：在胃體部預(yù)定切斷線的遠(yuǎn)端上胃鉗，緊靠胃鉗端，邊切斷，邊用4號(hào)絲線作全層結(jié)節(jié)縫4號(hào)絲線行煙包縫合，埋入殘角，結(jié)扎縫線，再加補(bǔ)漿肌層結(jié)節(jié)縫合。在胃鉗近端，將保留的胃大彎前壁漿肌層切開(kāi)，粘膜下血管逐一用細(xì)絲線縫合結(jié)扎。以同樣方式處理后壁。長(zhǎng)軸垂直穿過(guò)漿肌層，用此縫線與胰腺長(zhǎng)軸平行，淺而寬地穿過(guò)胰腺被膜及腺實(shí)質(zhì)，再由胰頭距十二指腸粘膜自然內(nèi)翻，漿膜緊密靠攏。然后，切斷十二指腸前壁和胃前壁，移去病胃，可將胃腸減壓管通過(guò)吻合易發(fā)生滲漏，故此處應(yīng)補(bǔ)加漿肌層煙包縫合，也可將附近的大網(wǎng)膜或胰腺被膜縫合在吻合口角部。吻合口術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理1．切除足夠的胃體：對(duì)潰瘍病，一定要切除足夠的胃體，以免潰瘍復(fù)發(fā)。2．減少吻合口張力：如將胃后壁與胰腺被膜固定仍不能得到滿意減張時(shí)，可將十二指腸降部外側(cè)腹膜切開(kāi)，鈍性剝離十二指腸，增加十二指腸的移動(dòng)性。如胃后壁有粘連，也應(yīng)進(jìn)行剝離，使胃增加移動(dòng)性。3．防止吻合口狹窄：吻合口狹窄的主要原因是胃腸吻合時(shí)切緣內(nèi)翻過(guò)多，或因連續(xù)縫合使吻合口狹4．防止吻合口出血：吻合口出血常為胃斷端小動(dòng)脈未能確切結(jié)扎所致。在行胃粘膜下縫合止血時(shí)，不僅將看到的小血管(常看到的是靜脈)縫合結(jié)扎，而應(yīng)將粘膜下層縫合結(jié)扎一周。前壁全層縫合即將結(jié)應(yīng)查找出血點(diǎn)，予以處理。術(shù)后處理1．采取半坐位。2．持續(xù)行胃腸減壓，應(yīng)保持胃管通暢，使上消化道呈空虛狀態(tài)，以利吻合口愈合。胃內(nèi)容物有無(wú)新鮮出血及吸出的胃內(nèi)容物是否過(guò)多，以判定吻合口有無(wú)出血和狹窄。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔去胃管。3．術(shù)后24~48小時(shí)，可進(jìn)全流食，3~5天改為半流食，7~9天改為軟食。禁食期間，適當(dāng)補(bǔ)充液體。如有貧血，應(yīng)輸血。4．可能有腹腔感染的，應(yīng)給予抗生素。三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師示教，講解胃大部切除術(shù)的手術(shù)步驟。一、目的要求(一)掌握BillrothI法胃大部切除術(shù)的步驟(二)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)胃大部切除術(shù)然后行胃腸吻合。根據(jù)胃腸道重建方式分為二類(lèi)：胃殘端直接與十二指腸吻合者稱(chēng)為BillrothI式。胃對(duì)小彎半口吻合。對(duì)各種胃切除手術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。BillrothI式優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。如十二指腸有炎癥、瘢痕或粘連時(shí)，作此種手術(shù)常有因難。BillrothII即使難以切除的十二指腸潰瘍也能愈合。因此，該術(shù)式適合于各種情況的胃、十二指腸潰瘍治療。缺點(diǎn)是手術(shù)操作較BillrothI式復(fù)雜，胃空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥較多。適應(yīng)證1．胃、十二指腸潰瘍(1)無(wú)并發(fā)癥的胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍，宜先采取嚴(yán)格的內(nèi)科療法，確實(shí)無(wú)效者可(2)幽門(mén)梗阻：幽門(mén)梗阻用內(nèi)科療法不見(jiàn)緩解或證實(shí)為器質(zhì)性梗阻者。(3)穿孔。(4)出血：大量出血；中等量出血，年齡在45歲以上，反復(fù)出血或有其他合并癥并存者，應(yīng)手術(shù)治(5)可疑惡變：胃潰瘍的病人，年齡在40歲以上，食欲不振，較快地出現(xiàn)幽門(mén)梗阻，或反復(fù)小量出血，體重下降，應(yīng)考慮有惡變，即應(yīng)手術(shù)治療。(6)穿通性潰瘍：病人有頑固性疼痛，影響勞動(dòng)能力，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。2．胃腫瘤(1)良性腫瘤：如為多發(fā)或有惡變趨勢(shì)，應(yīng)做胃大部切除術(shù)。(2)惡性腫瘤。3．其他疾病：急性出血性胃炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；胃粘膜脫垂并發(fā)幽門(mén)梗阻，幽門(mén)竇部憩室并發(fā)出血術(shù)前準(zhǔn)備1．糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。2．改善機(jī)體狀態(tài)。3．幽門(mén)梗阻的病人，術(shù)前三天開(kāi)始限制飲食，并每晚洗胃一次，減少胃內(nèi)潴留及胃粘膜水腫，以利麻醉、體位硬膜外麻醉、全麻。取仰臥位。胃切除、胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothI法)適用于具備下述條件者：1．幽門(mén)竇部病變(潰瘍、良性腫瘤及胃癌)，或十二指腸前壁潰瘍，病變能切除者。2．估計(jì)十二指腸寬度夠用(吻合口不小于3cm)。3．胃與十二指腸吻合后無(wú)張力者。手術(shù)步驟1．切口：選用上腹正中切口或右上腹旁正中切口。2．探查病變：大部分病人在術(shù)前均可確定診斷。但是少數(shù)病人仍須根據(jù)術(shù)中探查來(lái)確定診斷和決定潤(rùn)，稍發(fā)紅，觸之較硬。少數(shù)病人，由于潰瘍與大網(wǎng)膜粘連，使小網(wǎng)膜短縮增厚，造成潰瘍與肝門(mén)附近組織粘連；有時(shí)由于小彎增厚短縮，潰瘍可粘連靠近賁門(mén)部；胃后壁潰瘍有時(shí)穿通到胰腺，需切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行探查。十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，常使球部變形，也可見(jiàn)到瘢痕樣改變。有時(shí)潰瘍與胰腺、膽囊、膽道、門(mén)靜脈互相粘連。十二指腸潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻的病人，幽門(mén)輪部明顯狹窄，胃體明顯擴(kuò)大，胃壁增厚，甚至水腫。經(jīng)探查未發(fā)現(xiàn)病變者，可切開(kāi)幽門(mén)竇部直視檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)早期癌。，切斷、結(jié)扎胃結(jié)腸韌帶，直至超過(guò)胃網(wǎng)膜左血管的第二末支。再向右游離至幽門(mén)竇部附近，常見(jiàn)胃后壁與胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜有粘連，靠近胃壁將其剪開(kāi)，直至幽門(mén)下方，注意勿損傷中結(jié)腸動(dòng)脈，于靠近胰腺下緣處將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈主干鉗夾、剪斷、雙重結(jié)扎。4．游離肝胃韌帶及十二指腸韌帶：用右手輕輕將胃大彎向下?tīng)坷笫质持附?jīng)胃后面向上將肝胃韌帶于無(wú)血管區(qū)剝開(kāi)一裂孔。由此向右游離、結(jié)扎肝胃韌帶，至幽門(mén)右側(cè)十二指腸球部上緣，將肝十二指腸韌帶內(nèi)的胃右動(dòng)脈游離、鉗夾、切斷、雙重結(jié)扎。再向左游離肝胃韌帶，靠近胃壁將胃左動(dòng)脈的第二末支切斷、結(jié)扎。至此，已將胃游離2/3左右。將十二指腸周?chē)恼尺B及細(xì)小血管逐步游離結(jié)扎，直至將十二外側(cè)應(yīng)保留約1.5cm的游離十二指合，將小彎側(cè)閉鎖。胃大彎側(cè)保留相當(dāng)于十二指腸斷端的寬度，暫不切開(kāi)，以備吻合。于小彎殘角處，用4號(hào)絲線行煙包縫合，埋入殘角，結(jié)扎縫線，再加補(bǔ)漿肌層結(jié)節(jié)縫合。在胃鉗近端，將保留的胃大彎前壁長(zhǎng)軸垂直穿過(guò)漿肌層，用此縫線與胰腺長(zhǎng)軸平行，淺而寬地穿過(guò)胰腺被膜及腺實(shí)質(zhì)，再由胰頭距十二指腸合口張力。粘膜自然內(nèi)翻，漿膜緊密靠攏。然后，切斷十二指腸前壁和胃前壁，移去病胃，可將胃腸減壓管通過(guò)吻合口，送入十二指腸內(nèi)。全層結(jié)節(jié)內(nèi)翻縫合前壁，將線結(jié)打在腸腔內(nèi)。再補(bǔ)加漿肌層結(jié)節(jié)縫合。吻合口上角易發(fā)生滲漏，故此處應(yīng)補(bǔ)加漿肌層煙包縫合，也可將附近的大網(wǎng)膜或胰腺被膜縫合在吻合口角部。吻合口能通過(guò)兩指即可。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理2．減少吻合口張力：如將胃后壁與胰腺被膜固定仍不能得到滿意減張時(shí)，可將十二指腸降部外側(cè)腹BillrothII。緣內(nèi)翻過(guò)多，或因連續(xù)縫合使吻合口狹。4．防止吻合口出血：吻合口出血常為胃斷端小動(dòng)脈未能確切結(jié)扎所致。在行胃粘膜下縫合止血時(shí)，不僅將看到的小血管(常看到的是靜脈)縫合結(jié)扎，而應(yīng)將粘膜下層縫合結(jié)扎一周。前壁全層縫合即將結(jié)束時(shí)，用吸引器抽吸胃內(nèi)容物，如見(jiàn)有明顯出血時(shí)，應(yīng)查找出血點(diǎn)，予以處理。術(shù)后處理2．持續(xù)行胃腸減壓，應(yīng)保持胃管通暢，使上消化道呈空虛狀態(tài)，以利吻合口愈合。胃內(nèi)容物有無(wú)新鮮出血及吸出的胃內(nèi)容物是否過(guò)多，以判定吻合口有無(wú)出血和狹窄。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔去胃管。3．術(shù)后24~48小時(shí)，可進(jìn)全流食，3~5天改為半流食，7~9天改為軟食。禁食期間，適當(dāng)補(bǔ)充液體。如有貧血，應(yīng)輸血。4．可能有腹腔感染的，應(yīng)給予抗生素。三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師指導(dǎo)，學(xué)生給狗做BillrothI法胃大部切除術(shù)。一、目的要求(一)掌握胃切除、胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法)的步驟(二)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法，Hofmeister法)適應(yīng)證1．胃十二指腸潰瘍或胃癌，凡不能用BillrothI法者，應(yīng)首選此手術(shù)。2．膽道及十二指腸疾病。如膽道十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)逆行感染，或十二指腸憩室不能作內(nèi)翻及切除，需作轉(zhuǎn)流術(shù)者。手術(shù)步驟要時(shí)，再將十二指腸斷端前壁與胰腺被膜行漿肌層結(jié)節(jié)縫合，或用大網(wǎng)膜覆蓋固定，以防殘端瘺。但胃的擬切斷線要與胃縱軸成直角或與脊柱成45°角。4．結(jié)腸后胃空腸吻合：將橫結(jié)腸提起，在中結(jié)腸動(dòng)脈的左側(cè)，將系膜由上向下剪開(kāi)5~6cm。在橫結(jié)腸系膜根部，脊柱的左側(cè)，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸空腸曲6~8cm的空腸系膜對(duì)側(cè)縫一支持線，作為近側(cè)空腸的標(biāo)記。經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔，將有標(biāo)記的空腸提到橫結(jié)腸系膜上方，以備吻合。將橫壁粘膜層。因腸壁較胃壁稍松弛，故空腸切口應(yīng)略小于胃切口。用2%紅汞及生理鹽水棉球清擦吻合口處。靠近粘膜下縫合結(jié)扎線外側(cè)切斷胃前壁粘膜層，移除胃體，將胃管由吻合口送入遠(yuǎn)端空腸10~15cm，再行前壁全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，至小彎側(cè)兩線尾相遇，結(jié)扎于吻合口內(nèi)。除去腸鉗。手術(shù)人員更換手套及污染的器械。然后，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合。吻合口上角補(bǔ)加一煙包縫合。將吻合口拉至橫結(jié)腸系膜裂孔下方，將系膜裂孔右側(cè)緣與距吻合口2cm的胃前壁漿肌層作結(jié)節(jié)縫合。吻合口的寬度應(yīng)在2~3橫指，輸入及輸出口通過(guò)拇指即可。最后，逐層縫合腹壁各層。術(shù)中注意事項(xiàng)離或切除病變。有時(shí)胃小彎側(cè)病變使小網(wǎng)膜增厚、短縮，并與周?chē)尺B，并使膽總管、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈向前方變位。故在處理增厚的小網(wǎng)膜時(shí)，應(yīng)細(xì)致地行小集束游離和結(jié)扎。時(shí)，不要過(guò)深地進(jìn)針，以免將變位的也應(yīng)注故應(yīng)看清后再剪開(kāi)組織。的小血管，斷端血運(yùn)不佳，可影響愈合。在切斷十二指腸時(shí)，應(yīng)注意保留足夠的后壁，不應(yīng)短于1.5cm。如后壁過(guò)短，則不易使斷端的兩角埋入煙包縫線內(nèi)。十二指腸斷端行全層縫合時(shí)，縫線距斷緣勿過(guò)遠(yuǎn)，以在上下兩角行煙包縫合時(shí)，兩個(gè)煙包縫合的大小應(yīng)保持均等。兩縫線距角頂端各約0.7cm為宜，如十二指腸斷端有明顯瘢痕、水腫或游離過(guò)短(不足1cm)，斷端的處理常不能滿意，且易形成斷端瘺。加固，可同時(shí)將大網(wǎng)膜包繞于斷端處。導(dǎo)尿管由腹壁另切小口引至腹外。術(shù)后接引流瓶，二周后拔除，可預(yù)防斷端瘺。3．胃腸吻合：要正確辨認(rèn)十二指腸空腸曲。吻合完成后，輸入段空腸松緊度應(yīng)適宜。輸入段空腸過(guò)松，易造成輸入口處屈曲。輸入段空腸過(guò)緊，易牽拉輸入口。吻合時(shí)勿使縫針距切緣過(guò)遠(yuǎn)，以免吻合口邊緣內(nèi)翻過(guò)多，造成吻合口狹窄，尤其在輸入口及輸出口處，更應(yīng)注意。4．橫結(jié)腸系膜裂孔的處理：剪開(kāi)的橫結(jié)腸系膜裂孔應(yīng)稍大于胃腸吻合口處的周徑。如裂孔過(guò)小，固口，影響食物通過(guò)。縫合固定時(shí)，針距應(yīng)為1.5cm。如針距過(guò)大，腸管可經(jīng)此裂隙進(jìn)入，引起內(nèi)疝。縫合固定必須確實(shí)可靠，以免滑脫，造成吻合口附近空腸梗阻。術(shù)后處理(二)胃切除、結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法，Moynihan法)Hofmeister中結(jié)腸動(dòng)脈弓過(guò)小或橫結(jié)腸系膜因炎癥粘連短縮者，采用此手術(shù)。手術(shù)步驟1．胃的切斷線與脊柱交角應(yīng)呈90°角，較Hofmeister法為大，以使吻合完成后輸入口不低于輸出2．胃空腸吻合口距十二指腸空腸曲的距離應(yīng)在10~12cm，或再稍短一些，比Hofmeister法為長(zhǎng)。3．結(jié)腸前胃空腸吻合與結(jié)腸后胃空腸吻合時(shí)的腸蠕動(dòng)方向恰好相反，即近側(cè)空腸對(duì)胃大彎，遠(yuǎn)側(cè)空4．胃空腸吻合完成后，應(yīng)將空腸系膜與結(jié)腸系膜做結(jié)節(jié)縫合，以閉鎖二者間存在的間隙，防止發(fā)生術(shù)中注意事項(xiàng)此外，為使十二指腸內(nèi)的膽汁、胰液等順利流入胃內(nèi)，在不使吻合口有張力的情況下，應(yīng)盡量使吻合口靠近空腸近端。為達(dá)此目的，可將橫結(jié)腸推向右側(cè)，在靠近橫結(jié)腸脾曲處提起空腸行胃空腸吻合。術(shù)后處理三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師示教，逐一講解胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法)的具體步驟。第九章胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)手術(shù)一、目的要求(一)掌握胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法)的步驟(二)掌握開(kāi)腹術(shù)、關(guān)腹術(shù)的手術(shù)步驟和所經(jīng)層次二、實(shí)習(xí)內(nèi)容適應(yīng)證1．胃十二指腸潰瘍或胃癌，凡不能用BillrothI法者，應(yīng)首選此手術(shù)。2．膽道及十二指腸疾病。如膽道十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)逆行感染，或十二指腸憩室不能作內(nèi)翻及切手術(shù)步驟1號(hào)絲線作全層結(jié)節(jié)縫合，將其完全閉鎖。幽門(mén)端包以干紗布，以防污染腹腔。將胃翻向左上方。于十二必要時(shí)，再將十二指腸斷端前壁與胰腺被膜行漿肌層結(jié)節(jié)縫合，或用大網(wǎng)膜覆蓋固定，以防殘端瘺。但胃的擬切斷線要與胃縱軸成直角或與脊柱成45°角。4．結(jié)腸后胃空腸吻合：將橫結(jié)腸提起，在中結(jié)腸動(dòng)脈的左側(cè)，將系膜由上向下剪開(kāi)5~6cm。在橫結(jié)腸系膜根部，脊柱的左側(cè)，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸空腸曲6~8cm的空腸系膜對(duì)側(cè)縫一支持線，作為近側(cè)空腸的標(biāo)記。經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔，將有標(biāo)記的空腸提到橫結(jié)腸系膜上方，以備吻合。將橫胃后壁漿肌層，作粘膜下縫合結(jié)扎止血，然后作胃前壁粘膜下縫合結(jié)扎止血。用腸鉗夾持空腸。于吻合口壁粘膜層。因腸壁較胃壁稍松弛，故空腸切口應(yīng)略小于胃切口。用2%紅汞及生理鹽水棉球清擦吻合口處。靠近粘膜下縫合結(jié)扎線外側(cè)切斷胃前壁粘膜層，移除胃體，將胃管由吻合口送入遠(yuǎn)端空腸10~15cm，再行前壁全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，至小彎側(cè)兩線尾相遇，結(jié)扎于吻合口內(nèi)。除去腸鉗。手術(shù)人員更換手套及污染的器械。然后，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合。吻合口上角補(bǔ)加一煙包縫合。將吻合口拉至橫結(jié)腸系膜裂孔下方，將系膜裂孔右側(cè)緣與距吻合口2cm的胃前壁漿肌層作結(jié)節(jié)縫合。吻合口的過(guò)拇指即可。最后，逐層縫合腹壁各層。術(shù)中注意事項(xiàng)1．防止副損傷：如十二指腸后壁病變與膽總管、門(mén)靜脈及肝總動(dòng)脈等形成粘連，此時(shí)，不應(yīng)勉強(qiáng)分離或切除病變。有時(shí)胃小彎側(cè)病變使小網(wǎng)膜增厚、短縮，并與周?chē)尺B，并使膽總管、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈向前方變位。故在處理增厚的小網(wǎng)膜時(shí)，應(yīng)細(xì)致地行小集束游離和結(jié)扎。時(shí)，不要過(guò)深地進(jìn)針，以免將變位的也應(yīng)注故應(yīng)看清后再剪開(kāi)組織。2．處理十二指腸斷端：游離十二指腸斷端不宜過(guò)長(zhǎng)，一般約2cm即可，并應(yīng)適當(dāng)?shù)乇Ａ粝的嗑壧幍男⊙埽瑪喽搜\(yùn)不佳，可影響愈合。在切斷十二指腸時(shí)，應(yīng)注意保留足夠的后壁，不應(yīng)短于1.5cm。如后壁過(guò)短，則不易使斷端的兩角埋入煙包縫線內(nèi)。十二指腸斷端行全層縫合時(shí)，縫線距斷緣勿過(guò)遠(yuǎn)，以保持均等。兩縫線距角頂端各約0.7cm為宜，如可預(yù)防斷端瘺。4．橫結(jié)腸系膜裂孔的處理：剪開(kāi)的橫結(jié)腸系膜裂孔應(yīng)稍大于胃腸吻合口處的周徑。如裂孔過(guò)小，固口，影響食物通過(guò)。縫合固定時(shí)，針距應(yīng)為1.5cm。如針距過(guò)大，腸管可經(jīng)此裂隙進(jìn)入，引起內(nèi)疝。縫合固定必須確實(shí)可靠，以免滑脫，造成吻合口附近空腸梗阻。術(shù)后處理(二)胃切除、結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法，Moynihan法)術(shù)式選擇與Hofmeister法基本相同。如橫結(jié)腸系膜有先天性短縮、中結(jié)腸動(dòng)脈弓過(guò)小或橫結(jié)腸系膜連短縮者，采用此手術(shù)。手術(shù)步驟1．胃的切斷線與脊柱交角應(yīng)呈90°角，較Hofmeister法為大，以使吻合完成后輸入口不低于輸出2．胃空腸吻合口距十二指腸空腸曲的距離應(yīng)在10~12cm，或再稍短一些，比Hofmeister法為長(zhǎng)。3．結(jié)腸前胃空腸吻合與結(jié)腸后胃空腸吻合時(shí)的腸蠕動(dòng)方向恰好相反，即近側(cè)空腸對(duì)胃大彎，遠(yuǎn)側(cè)空4．胃空腸吻合完成后，應(yīng)將空腸系膜與結(jié)腸系膜做結(jié)節(jié)縫合，以閉鎖二者間存在的間隙，防止發(fā)生術(shù)中注意事項(xiàng)此外，為使十二指腸內(nèi)的膽汁、胰液等順利流入胃內(nèi)，在不使吻合口有張力的情況下，應(yīng)盡量使吻合橫結(jié)腸脾曲處提起空腸行胃空腸吻合。術(shù)后處理三、實(shí)習(xí)方法先觀看有關(guān)的手術(shù)錄像，再由教師指導(dǎo)，學(xué)生給狗做胃切除、結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)(BillrothII法)。第十章標(biāo)本觀察一一、目的要求(一)掌握頸部的各種重要結(jié)構(gòu)的解剖(二)掌握肺、縱隔的各種重要結(jié)構(gòu)的解剖(三)掌握腹部的各種重要結(jié)構(gòu)的解剖二、實(shí)習(xí)內(nèi)容(一)頸部頸部淺層結(jié)構(gòu)標(biāo)本橫突前結(jié)節(jié)：環(huán)狀軟骨的側(cè)方。開(kāi)頸闊肌之后即可觀察到，并以該肌為基準(zhǔn)觀察以下結(jié)構(gòu)，③頸外靜脈：在胸鎖乳突肌表面垂直下行，④頸前靜脈：沿頸前正中線兩側(cè)下行，⑤神經(jīng)點(diǎn)：在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，⑥枕小神經(jīng)：沿胸鎖乳突肌后緣行向后上，⑦耳大束頸部橫斷面標(biāo)本(經(jīng)甲狀腺峽部)1．器官位置由前向后依次觀察：①甲狀腺，②氣管，③食管，④椎骨。2．頸部層次①皮膚，②淺筋膜：含少許脂肪，在頸前外側(cè)部有頸闊肌，③頸筋膜淺層：包被胸鎖乳突肌和斜方肌，④舌骨下肌群；貼靠甲狀腺前面，⑤甲狀腺被膜：包被甲狀腺的假被膜，⑥頸動(dòng)脈鞘：位于甲狀腺的后外側(cè)，包被頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，⑦頸筋膜深層：貼附椎前肌表面。顱底筋膜之間，③椎前間隙：位于椎骨與椎前筋膜之間。下頜下腺局解標(biāo)本1．下頜下腺淺層結(jié)構(gòu)揭開(kāi)下頜下腺筋膜鞘即可觀察到：①面前靜脈：腺體的前表面，②面動(dòng)脈：腺體上面，繞下頜骨下緣至面部。2．下頜下腺深層結(jié)構(gòu)向下翻開(kāi)下頜下腺可觀察到：①舌骨舌肌，②下頜下腺導(dǎo)管：連于腺體，位于舌骨舌肌表面，③舌神經(jīng)：在下頜