何謂思維？是人們認(rèn)識客觀世界方法和過程。依照表現(xiàn)形式，思維可分為抽象（邏輯）思維、形象（直覺）思維、靈感（頓悟）思維。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第1頁何謂中醫(yī)臨床思維？是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握中醫(yī)理論和本身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律、制訂治療、預(yù)防疾病標(biāo)準(zhǔn)及處方用藥過程中所表現(xiàn)思維活動(dòng)。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第2頁中醫(yī)臨床思維切入點(diǎn)一、癥狀是臨床辨證思維基本切入點(diǎn)，抓主癥是進(jìn)行正確辨證思維主要步驟。主癥：中醫(yī)辨證中主癥既是現(xiàn)在病歷書寫中“主訴”，也必須能夠反應(yīng)病證病機(jī)癥狀。怎樣抓主癥？熟悉和掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論；認(rèn)真傾聽患者訴說；臨證經(jīng)驗(yàn)積累。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第3頁中醫(yī)臨床思維切入點(diǎn)二、辨證范圍清楚，從“病”切入進(jìn)行辨證思維。臨床中有部分病人直接陳說其所患病證，如貧血、感冒、哮喘等常見病名。在確定患者所說病名無誤時(shí)，辨證思維以下：一是經(jīng)過相兼癥狀、舌、脈了解，深入分析病因病機(jī)，決定治法方藥。二是老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方直接使用，“專病專方”。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第4頁中醫(yī)臨床思維切入點(diǎn)三、面對“無癥可辨”，從西醫(yī)病和檢驗(yàn)結(jié)果切入。病人臨床癥狀顯著，能夠不顧及西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)癥狀舌脈，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治；或依據(jù)癥狀舌脈，參考西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治。一是充分借鑒以往臨床成熟經(jīng)驗(yàn)，用“有癥可辨”臨床經(jīng)驗(yàn)去印證確定“無證可辨”治療方法；二是主動(dòng)進(jìn)行臨床研究，尋求理化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和中醫(yī)“證”之間必定聯(lián)絡(luò)，成為中醫(yī)學(xué)理論與臨床一部分。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第5頁當(dāng)前現(xiàn)實(shí)狀況

培養(yǎng)模式造成書本知識與臨床實(shí)踐能力存在脫節(jié)現(xiàn)象；實(shí)踐機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力差； 臨床帶教老師缺乏責(zé)任心；中醫(yī)診療思維缺乏，臨床西醫(yī)化。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第6頁中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧教學(xué)門診教學(xué)查房醫(yī)案學(xué)習(xí)經(jīng)典理論培訓(xùn)臨床查房臨床病例討論床邊教學(xué)科內(nèi)小講課CS與PBL中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第7頁經(jīng)典理論再學(xué)習(xí)醫(yī)案學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐教學(xué)門診案例式教學(xué)（CS）以問題為基礎(chǔ)教學(xué)（PBL）中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)與技巧中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第8頁經(jīng)典理論知識再學(xué)習(xí)理論—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)—再實(shí)踐認(rèn)識過程中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第9頁經(jīng)典理論學(xué)習(xí)三個(gè)層次文字表面瀏覽，不求甚解，覺深?yuàn)W難學(xué)，望而卻步

把握其辨證施治之方法，且能利用于臨床，已登其堂掌握經(jīng)典中實(shí)質(zhì)內(nèi)容，融會(huì)至臨床思維方法，已入其室中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第10頁中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)年推出——《中醫(yī)必讀百部名著》叢書中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第11頁加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維程式讀書思索

遴選經(jīng)典著作，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃導(dǎo)師督查讀書筆記，必要輔導(dǎo)和交流經(jīng)典著作分析消化基地特點(diǎn)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第12頁醫(yī)案學(xué)習(xí)醫(yī)案是著名醫(yī)家以中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐成功案例，給后人學(xué)習(xí)和借鑒提供了實(shí)例，是理論與實(shí)踐相結(jié)合最好橋梁。近代學(xué)者章太炎言：“中醫(yī)之成績，以醫(yī)案為最，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此專研，事半功倍”。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第13頁除了臨床需要外，可依據(jù)個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)、古文閱讀等能力而定。初學(xué)者可從當(dāng)代醫(yī)案開始學(xué)起。晚清以前古醫(yī)案

20世紀(jì)60年代以后當(dāng)代醫(yī)案晚清至民國近代醫(yī)案醫(yī)案選擇中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第14頁臨證遇疑選讀：帶著問題學(xué)習(xí)，針對性強(qiáng)；要求熟悉醫(yī)家對專病診療特色，方便帶著問題收索“答案”泛讀：系統(tǒng)研讀一本醫(yī)案，能夠掌握醫(yī)家學(xué)術(shù)全貌；要求了解醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，利用已掌握信息來學(xué)習(xí)，就相對輕易了解和領(lǐng)悟其辨證要領(lǐng)。臨證選讀與泛讀結(jié)合中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第15頁臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)學(xué)科，要求多臨床，早臨床，重復(fù)臨床，獨(dú)立思索，深入印證理論正確性和指導(dǎo)意義，鞏固建立思維方法。臨床查房、教學(xué)查房床邊教學(xué)、門診抄方科內(nèi)小講課臨床病例討論中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第16頁教學(xué)門診概念：教學(xué)門診是將教學(xué)與門診相結(jié)合，以學(xué)生為主導(dǎo)，教師從旁指導(dǎo)一個(gè)中醫(yī)臨床教學(xué)新方法。目標(biāo)：意在為學(xué)生提供真實(shí)病例，強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練，到達(dá)對疾病深刻認(rèn)識。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第17頁教學(xué)門診方法（1）確定指導(dǎo)老師和門診時(shí)間，限定門診量；（2）試診：由學(xué)生主導(dǎo)，分病史采集，四診合參，中醫(yī)辨病辨證分析，中醫(yī)診療，中醫(yī)治療五個(gè)板塊完成診治過程；（3）點(diǎn)評：教師在每個(gè)板塊結(jié)束后進(jìn)行指導(dǎo)點(diǎn)評，師生開展討論；（4）處理：由指導(dǎo)老師確定最適當(dāng)處理意見；（5）隨訪：由學(xué)生回訪病人，了解療效結(jié)果；（6）總結(jié)與評價(jià)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第18頁案例式教學(xué)法（CS）案例式教學(xué)（Casestudy,CS）起源于20世紀(jì)20年代，由美國哈佛商學(xué)院所提倡，當(dāng)初是采取一個(gè)獨(dú)特案例形式教學(xué)，這些案例來自于商業(yè)管理真實(shí)情景或事件，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)參加課堂討論。1986年，美國卡內(nèi)基小組尤其推薦案例式教學(xué)法在師資培養(yǎng)課程中價(jià)值，并將其視為一個(gè)很有價(jià)值教學(xué)模式。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第19頁案例式教學(xué)法（CS）特點(diǎn)在教師指導(dǎo)下，依據(jù)教學(xué)綱領(lǐng)，以案例導(dǎo)入為基本特征，經(jīng)過引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、思索、討論，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識問題、分析問題、處理問題綜合能力教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)教學(xué)案例起源于臨床活動(dòng)中，含有知識性、真實(shí)性、經(jīng)典性、啟發(fā)性和實(shí)踐性等特點(diǎn)。經(jīng)過案例教學(xué)，將學(xué)生置于模擬情景中，促使學(xué)生更加快地適應(yīng)臨床工作。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第20頁案例式教學(xué)法（CS）方法：建立案例庫：案例起源于名醫(yī)醫(yī)案、或經(jīng)典臨床醫(yī)案、或?qū)W生自己采集病例（注意難易程度，資料完整性）；依據(jù)教學(xué)綱領(lǐng)，確定主題，設(shè)計(jì)與精選案例；整理案例，編寫腳本：分為病情陳說、檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療、預(yù)后等；模擬情景：學(xué)生分別飾演病人與醫(yī)師；教師為導(dǎo)演，陳說病情和適時(shí)、適度提問；教師講評、總結(jié)，完成教學(xué)過程。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第21頁以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-basedlearning,PBL）是一個(gè)以臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)并引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容教學(xué)方法，由美國神經(jīng)病學(xué)教授巴羅斯（BarrwosHS）于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)建，在國外醫(yī)學(xué)教學(xué)得到較廣泛使用。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第22頁以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）特點(diǎn)：以老師為引導(dǎo)，以病人問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體小組討論式教學(xué)，以培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生多方面能力。處理問題能力；團(tuán)體合作能力與包容不一樣看法精神；高層次思維能力；獲取、評價(jià)和傳輸信息能力；成為自主學(xué)習(xí)者。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第23頁以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）方法：選取主題內(nèi)容，教師先講授總論及重點(diǎn)內(nèi)容、基本概念；設(shè)計(jì)和精選病例；提問：方法一，學(xué)生依據(jù)病例提出一系列問題；方法二，由老師提出思索問題；學(xué)生查找解答問題所需資料；小組組員分工合作，自學(xué)及處理問題；小組內(nèi)部討論，學(xué)生分享信息；各小組將討論結(jié)果帶入課堂交流、辯論；教師講評與總結(jié)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第24頁案例式教學(xué)和以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法是當(dāng)今歐美醫(yī)學(xué)教學(xué)主流，屬于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)范圍。二者共同點(diǎn)都是首先提出一個(gè)案例（問題），再圍繞這個(gè)案例展開討論。已成為國內(nèi)教育改革主要課題。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第25頁模擬病例一陳某，男，36歲，工人。年10月8日就診。患者12年前因患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。近10年來浮腫常重復(fù)發(fā)作，尿蛋白＋~＋＋＋＋，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白未消。近日因勞累復(fù)感外邪，癥見：咽癢疼痛，咳痰粘黃，惡風(fēng)怕冷，面目浮腫，腰膝酸軟，形神倦怠，納呆便溏，小便短赤，頭昏眼花，舌淡紅，苔薄膩，脈濡。查體及化驗(yàn)：血壓95／148mmhg，尿蛋白＋＋＋，紅細(xì)胞＋＋。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第26頁教師講授“水腫”基本內(nèi)容問題：屬于何病證？病位以何臟為主？依據(jù)病情需做哪些檢驗(yàn)？請依據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行辨證論治。學(xué)生查找解答問題所需資料小組組員內(nèi)部討論，回答下列問題各小組將討論結(jié)果帶入課堂交流、辯論教師講評與總結(jié)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第27頁模擬病例二某患兒3歲，因“咳嗽一個(gè)月”來診。提問：有哪些疾病能夠引發(fā)咳嗽？這些疾病有何臨床特點(diǎn)，以及伴隨癥狀？教師講授“咳嗽”基本內(nèi)容學(xué)生開展圍繞咳嗽為線索問診、討論、交流老師總結(jié)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第28頁模擬病例三先講述哮喘臨床表現(xiàn)，主要診療依據(jù)學(xué)生一模擬哮喘患者，自述病情學(xué)生們以醫(yī)生身份再次搜集四診資料教師在黑板上統(tǒng)計(jì)學(xué)生們提出問題，查找資料，回答下列問題學(xué)生們分析病情，交流體會(huì)教師點(diǎn)評、總結(jié)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第29頁本書設(shè)計(jì)編寫了《臨床問題思索》與《模擬病例與處理方案》兩部分內(nèi)容。《臨床問題思索》圍繞兒科臨床常見問題與各個(gè)相關(guān)學(xué)科知識及其最新進(jìn)展提出問題，《臨床模擬病例與處理方案》以模擬臨床病例形式提出兒科臨床辨病、辨證思緒及臨床思維程序。中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第30頁全書依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》編寫體例，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)每一病證關(guān)鍵內(nèi)容——辨證論治部分從案例導(dǎo)讀、引導(dǎo)分析、案例總結(jié)等方面比較全方面、系統(tǒng)、客觀地開展了案例教學(xué)，是一部開展案例教學(xué)法科學(xué)、可行、實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專著。

中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)和技巧專家講座第31頁教材編寫宗旨是以案例式教學(xué)法，建立理論聯(lián)絡(luò)臨床橋梁，使學(xué)生在掌握中