關于除顫儀的原理及方法第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三一、概述現代醫學理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結為4個環節——早期判斷心臟驟停與啟動醫療急救服務(EmergencyMedicalService,EMS)系統、早期心肺復蘇、早期電除顫、早期高級生命支持,可見早期電除顫是影響心臟驟停轉歸的決定性因素之一。心室顫動(室顫)或無脈性室性心動過速(室速)是心臟驟停早期最常見的心律失常，電除顫是消除這種心律失常的最佳選擇。

第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三定義

心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。

第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三適應癥凡快速型心律失常導致血流動力學障礙或誘發和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復律。若為威脅生命的嚴重心律失常，如心室顫動應立即電擊除顫，稱為緊急電復律。而慢性快速型心律失常則應在作好術前準備的基礎上擇期進行電復律，稱為選擇性電復律。

室顫為最嚴重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現及處理基本相同。室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現為心臟停搏，應按心肺復蘇進行緊急搶救。最關鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對指征。

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥

緩慢心律失常、逸搏心律、心室細顫、心電靜止和無脈電活動；洋地黃中毒合并的心律失常；病竇綜合征、高血鉀、高度或完全房室傳導阻滯基礎上出現的心律失常、持續性房顫超過1年、嚴重心臟瓣膜疾病合并左心擴大、風濕性心臟病風濕活動期。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三早期電除顫通常將除顫的時間界定在心臟驟停發生的最初數分鐘內，美國心臟協會的要求是院外除顫不超過5min，院內不超過3min。早期電除顫對于心臟驟停者是至關重要的。研究顯示,發生VF后搶救時間窗為10min，最佳搶救時間是最初的3~5min,每延遲1minCPR和除顫,心臟性猝死的生存率以7%~10%遞減。在心臟驟停發生1分鐘內行電除顫，患者存活率可達90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復跳，病人將會出現不可逆性腦損害。

第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三臨床護士的作用自本世紀七十年代建立CCU(包括ICU)以來，通過持續心電監測，及時發現致命性室性心律失常，特別是及早地發現部分心室纖顫的預警心律，使患者得到及時準確的處理，對搶救成功具有極重要意義。幾乎所有醫院賦予急診及ICU護士除顫權，一些醫院甚至賦予急診和ICU護士部分抗心律失常藥物的使用權。臨床護士常常是心臟驟停或發生室顫的第一目擊者,護士應能迅速識別室顫圖形并熟練掌握電除顫技術，實施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時間，為醫生進行后續處理創造了條件。在緊急情況下，值班護士單獨完成電除顫是必要的。

第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三使用前的準備使用前應檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設備，應始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態下隨時能實施緊急電擊除顫。對選擇性電復律術前要特別檢查同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導程來觸發同步放電。

電復律術時尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監測設備，及配有常規搶救藥品的搶救車等，以備急需。

第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三電極板位置

配有的電極板，分體外和體內兩種，每種大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發癥也可減少。選擇性電復律術宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應＜10cm。

第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。2.打開除顫器電源開關，將選擇按鈕置于“非同步”位置。3.將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的紗布(4或5層)或涂抹導電糊。4.根據患者情況選定充電量：非同步電復律一般選擇300J，最大可達350J。按下“充電CHARG”，將除顫器充電到所需水平。5.正確放置電極板，一個電極板放置心尖部即左鎖骨中線第4肋間，另一個電極板放置心底部即胸骨右緣第2肋間。6.放電：將電極板緊貼患者皮膚，囑所有人員離開床旁，同時按下兩個電極板上的“放電”按鈕。7.放電后立即觀察心電圖示波，行心肺復蘇，觀察患者神志，測血壓、呼吸，做好特護記錄。8.如一次復律未成功，可重復操作1或2次。9.除顫完畢，關閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收好備用。

第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三注意事項保證除顫器處于良好的備用狀態。除顫前先判斷病情、示波圖形、患者意識情況。電極板放置部位要準確，并緊貼患者皮膚，避免有空隙，以防放電灼傷皮膚。除顫器的把手要干燥，操作者的手注意不要接觸到生理鹽水紗布墊。操作者及有關人員注意不與患者及病床接觸，以免遭電擊。在顫動波粗大期內進行電除顫。除顫后應盡早采取心臟復蘇措施。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三二、電除顫技術的發展

20世紀40~50年代美國人開始應用體內和體外除顫，60年代后由醫師作院內除顫，在冠心病治療單元由護士除顫，70年代由醫師作院前手控除顫，80年代初開始釆用埋藏式自動體內除顫，90年代開始由警察消防隊員作自動體外除顫。21世紀患者還可選擇穿戴式除顫器。目前臨床上常用的兩種除顫器為人工除顫器和自動除顫器。根據使用部位又分為：體外和體內除顫。其中人工體外除顫是目前在院內除顫中最常使用的方法。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三．能量選擇

盡管決定電除顫的基本要素是通過心臟的電脈沖或電流強度，然而目前臨床仍然習慣于沿用“能量”這一概念。能量大復律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發室顫。故電復律電能量的選擇應以有效低限為原則。電復律電能選擇的有關因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質，心臟大小，心功能狀態，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態。

根據除顫儀在電除顫時釋放的電脈沖通過心臟的方向，電除顫技術分為單相波除顫與雙相波除顫，除顫儀也相應分為單相波除顫儀與雙相波除顫儀。一般來說，應根據電除顫技術的類型(單相波或雙相波)選擇能量水平。單相波除顫需要選擇較高的能量水平，而雙相波除顫需要的能量水平通常較低。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖。目前在臨床和院前急救中使用的單相波除顫儀，絕大多數采用的是單相衰減正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技術：在電流強度達到峰值之后，逐漸衰減至基線水平，電脈沖的波型曲線宛如單相正弦波。使用MDS除顫儀電除顫時，以往大多采用能量遞增方案，成人首次電擊選擇200J，如果不成功第二次選擇200~300J，第三次選擇360J。但是美國心臟協會與歐洲復蘇委員會的新版指南建議首次除顫即采用360J的能量。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三單相波除顫技術的不足:

需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流峰值較高，因此對心肌功能的損傷較重;單相波除顫儀對人體經胸阻抗的變化沒有自動調節功能，尤其是對高經胸阻抗者除顫效果不佳。為此，近年生產的除顫儀幾乎都采用雙相波除顫技術。第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2雙相波除顫

雙相波除顫儀先后向心臟釋放兩個方向相反的電脈沖。具有兩個特點:(1)與除顫電流有關的某些參數，可以隨著人體經胸阻抗的變化或不同，而自動加以調整；(2)除顫的能量與電流峰值較低(或者電流相對“恒定”)。第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙相波除顫技術的優勢

首次除顫的成功率較高，對心肌功能的損傷輕微。盡管雙相波除顫儀電除顫的最佳能量水平尚未確定，但是≤200J甚至≤360J是安全有效的。雙相波除顫儀通常選擇較低的能量水平。《2005美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》建議,除顫儀首次電擊能量為150~200J(成人)，后續電擊可以選擇相同或遞增能量水平。對于那些需要多次除顫方能終止的室顫來說，遞增能量(200-300-360J)的效果好于固定能量(150-150-150J)。如果急救人員對雙相波除顫儀不熟悉，或者根本無法確定有效的能量，那么選擇200J也是允許的。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1.具有心電監護及自動,手動體外除顫和起博功能;

2.手動與自動體外除顫模式隨時切換;

3.標準的成人兒童組合電極板，成人電極板滑脫后為兒童電極板

4.低能量，智能化，雙相波第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三兒童電除顫

1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可以接受電除顫，但是需要使用面積較小的兒童專用除顫電極板(片)，選擇的能量水平也要低于成人。無論是單相波還是雙相波除顫，兒童首次電除顫均按2J/kg選擇能量，后續電除顫可以選擇相同的能量，也可按2~4J/kg計算。某些型號的自動體外除顫儀(automatedexternaldefibrilla-AED)可以用于兒童電除顫，其特點是善于識別兒童的可除顫性心律，而且能夠自行降低電擊的能量。第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三四、電除顫的時機選擇

除顫成功的時機轉瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發生到進行除顫的時間。室顫發生后患者得到除顫治療的時間越早，除顫成功率越高，否則在數分鐘內，室顫將發展為心電靜止。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三早期電除顫的理由

在發生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；治療室顫最有效的措施為電除顫；除顫成功的可能性隨時間延長而銳減；室顫在幾分鐘內有轉化為心室停搏的傾向。早期電除顫乃指在目擊發生之后5min內進行的電除顫。在發生室顫的患者中，其自行轉復者極少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%~10%，超過12min再接受除顫者的復蘇成功率則只有2%~5%。因此，施救人員爭取在目擊發生心臟驟停的最初5min內完成電除顫是十分重要的。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三五．電除顫與CPR的關系

對無目擊者的心臟驟停，建議先作2min的胸外心臟按壓后電除顫。有目擊者的心臟驟停，盡快電除顫，一次電擊后立即行胸外心臟按壓，即1次電擊+5組CPR(1組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸)。然后再檢查心率和脈搏，以盡量減少對胸外心臟按壓的干擾。2005年心肺復蘇新指南中特別強調早期除顫和CPR的有機結合。如果未實施CPR，除顫每耽擱1min，有目擊的室顫性心臟驟停患者的存活率下降7%~10%。如果目擊者立即實施CPR，尤其在心臟驟停后5min內行電除顫，許多成年患者可存活且無神經功能的損害。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

CPR可延長室顫除顫的時間窗，提供少量血流，以維持腦和心臟的氧及營養供應。但單獨實施CPR不能終止室顫和恢復灌注心律。因此，2005年心肺復蘇新指南強調，急救人員必須能夠迅速地聯合運用CPR和電除顫。心臟驟停一旦發生，急救人員必須采取以下步驟為患者爭取最大的生存機會：(1)激活急診醫療服務系統或急診醫療反應系統(2)立即進行CPR；(3)使用電除顫，缺少其中任何一項都會減少心臟驟停患者的生存機會。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三除顫效果評價

電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功的標準之一。這一時間的規定是根據電生理研究結果而定的,成功除顫后心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價值的依據;監測電擊后第1分鐘內的心律還可提供其他信息,如是否恢復規則的心律,包括室上性節律和室性自主節律,以及是否為再灌注心律等。

第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，如果室顫波為細顫，需立即靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg和阿托品0.5~1mg，以興奮心臟的竇房結功能及心室肌，使細顫變為粗顫后再行除顫，可以提高搶救成功率。溴芐胺：可能起到逆轉缺血引起室顫閾值降低的重要作用，當電擊除顫無效時，配合應用藥物溴芐胺再次電擊除顫,以提高除顫成功率。3硫酸鎂：研究報道，患者在多次電除顫無效后,給予硫酸鎂靜脈注射,再次給予電除顫1~2次,可望恢復竇性心律。鎂不僅有良好的抗心律失常作用，而且能有效防治再灌注損傷。硫酸鎂的應用為復蘇成功提供了有利的生化和生理條件。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三七、自動體外除顫器

(Automatedexternaldefibrilla-tor,AED)

傳統的急救醫療系統(EMS)的急救反應并不總是很及時，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞、建筑物阻擋、高山阻隔等耽擱救護時間，如美國EMS平均反應時間為8~12min。所以即使最好的EMS也很難在第一個3~5min達到事件現場實施除顫，從而錯過SCD搶救的最佳時機。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

AED俗稱“傻瓜”除顫器,類似“傻瓜”照相機,于1979初應用于臨床。應用AED使在SCD發生現場早期電除顫成為可能。其最大特點是無需使用者具備高水平判讀心電圖的能力，其內安裝操作指南錄音，只要接通電源，按動放電按鈕，即可完成心電圖自動分析、除顫。在應用AED日益普及的歐美國家，如接受4h學習演練，一般非醫務人員及市民都能完全掌握。且被廣泛安裝在人群密集場所，甚至與消防設施一起安裝在各居住樓層，使AED觸手可及。國外研究顯示AED的敏感性為100%，特異性99.4%，證實應用AED進行電除顫的準確性和安全性均很高。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三九.并發癥及其處理心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續不消退者，應使用抗心律失常藥物治療。若產生室速、室顫，可再行電擊復律。

電擊后也可能發生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯。