鼻出血患者

的護理查房2020年1月主要內容一、概念二、病因三、臨床表現四、輔助檢查五、治療要點六、病例簡介七、護理程序八、健康教育鼻出血（概念）鼻出血是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是由局部或全身疾病引起的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者僅涕中帶血，重者可導致出血性休克而危及生命。

病因1.局部因素：外傷：鼻骨骨折、鼻竇骨折、鼻腔手術創傷等。炎癥：急性鼻炎、急性鼻竇炎、干燥性鼻竇炎、鼻梅毒等。腫瘤：鼻咽血管纖維瘤、鼻中隔毛細血管瘤、及鼻咽部惡性腫瘤等。鼻中隔病變：鼻中隔偏曲、鼻中隔糜爛、鼻中隔穿孔等。鼻腔異物：常引起涕中帶血。2.全身因素：心血管疾病：高血壓、動脈硬化、慢阻肺、肺心病等。急性傳染病：流行性感冒、流行性出血熱、麻疹、猩紅熱等。血液病：血友病、多發性骨髓瘤、血小板減少性紫癜等。營養障礙或維生素缺乏：缺乏維生素C、K、P、B2及鈣等。臨床表現輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴出；重者則可為一側或雙側鼻腔血流如注同時經口涌出。出血量及其全身癥狀：出血量=500ml時，出現頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀出血量>500ml時，出現胸悶、出冷汗、血壓下降等表現出血量>1000ml時，出現休克癥狀輔助檢查（1）窺鼻鏡、鼻內鏡檢查：可了解鼻、鼻腔及鼻竇情況和出血部位。（2）X線攝片和CT：可排除鼻腔鼻竇腫瘤引起的出血。（3）血液系統檢查：如全血細胞計數、出凝血時間、凝血酶原時間測定等，可排除血液系統疾病所致的出血。治療要點主要治療方法是鎮靜、局部止血和病因治療。（1）常用局部止血法有：指壓止血法、燒灼法、填塞法、血管結扎法、血管拴塞法等。鼻腔填塞法用于活動性出血劇烈、彌漫性出血或出血部位不明確時。（2）填塞材料選擇：可吸收材料有淀粉海綿、明膠止血海綿或纖維蛋白棉等，不可吸收材料有膨脹海綿、藻酸鈣纖維敷料。凡士林紗條、碘仿紗條等。（3）鼻腔填塞分為前鼻孔填塞和后鼻孔填塞，其中凡士林紗條填塞是常用的有效的止血方法，此外還可以用氣囊或水囊壓迫止血。鼻出血處理少量出血:1.冰敷、擠壓鼻前部。2.麻黃素滴鼻、止血海綿填塞。3.局部燒灼、冷凍治療。4.抗感染治療。大量出血：1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管結扎。3.鎮靜、抗休克、抗感染、止血藥物治療。病情介紹

現病史：患者熊XX，女，59歲，住院號201686210，于2019-12-27日入院，入院診斷：鼻出血，高血壓。患者主訴因“反復鼻腔出血1+天”壓迫止血不能緩解于12月27日21:25分入院，予鼻腔填塞止血、抗感染、控制血壓等對癥處理后癥狀緩解。來時T36.2℃，P76次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。患者自訴稍有頭暈，精神欠佳，未進食，其余無異常，體重未見明顯下降。既往有高血壓病史2年，無過敏史。專科情況：雙側鼻腔粘膜充血，右側鼻腔可見大量鮮紅色血液伴血凝塊，清除后右側鼻中隔可見一動脈搏動性出血，出血量大，且急，止血海綿1塊壓迫后出血停止。

入院后積極完善相關檢查，于2019-12-2909:50在局麻下行鼻出血電凝止血術，術畢回病房。術后第一天鼻腔少許滲血，鼻面部腫脹，輕度壓痛；術后第二天睡眠可，食欲可，鼻腔未見滲血、滲液，鼻面部腫脹，鼻腔填塞物固定無脫出，活動自如。經治療患者面部稍腫脹，取出鼻腔填塞物后鼻腔無滲血，自述疼痛消失，于2020-01-04治愈出院。病情介紹

護理診斷1、潛在并發癥：再次鼻出血、失血性休克2、疼痛與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛有關3、焦慮與擔心疾病預后有關4、感知受損：嗅覺減退與鼻腔填塞有關5、有感染的危險與鼻腔粘膜破損及鼻腔不清潔有關6、清理呼吸道無效與痰液黏稠、鼻腔有血珈有關7、知識缺乏：缺乏疾病相關知識護理措施1、潛在并發癥：再次鼻出血、失血性休克護理目標：住院期間預防發生再次鼻出血、失血性休克護理措施：（1）取坐位或半臥位休息，疑有休克者取平臥頭低位，保持安靜環境利于病人休息。（2）嚴密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發現面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現象，及時通知醫生。（3）指導病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔10~15分鐘，或冰敷鼻部、前額及后頸。護理措施（4）鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動脫落。少量出血時矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計出血量。如發現鼻腔大出血、休克等癥狀，應立即報告醫生并積極配合搶救，迅速準備止血所需的器械、藥品及敷料。（5）指導病人自我護理，溫熱流質飲食，鼓勵多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內壓力突然變化而致再次鼻出血。培養個人良好習慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻、擤鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動或血管破裂。活動時動作宜輕巧、緩慢。護理評價：患者住院期間未出現再次鼻出血及失血性休克護理措施2、疼痛與鼻腔填塞紗條導致局部脹痛、頭痛有關（2019-12-27疼痛級別：1級）護理目標：病人感覺頭痛減輕或消失護理措施：（1）密切評估患者疼痛的部位、性質、程度、持續時間、發作規律、伴隨癥狀等，疼痛難以忍受者遵醫囑給予止痛藥，觀察并記錄用藥后的效果及不良反應。（2）教會患者及家屬有關減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。教會其使用放松療法，包括松馳療法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導想象法等。（3）指導病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。護理評價：2020-01-03患者自訴疼痛消失，疼痛級別0級護理措施3、焦慮與鼻出血有關護理目標：患者的焦慮感減輕，積極配合醫護人員的治療。護理措施：（1）評估患者焦慮的來源、程度、其應對焦慮的方法。（2）患者出血或做治療時，護士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持。（3）耐心向患者講述焦慮可使血壓升高，從而加重出血。（4）為患者講解成功病例，幫助患者結識病友（5）指導患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報雜志等

護理評價：患者焦慮情緒緩解，積極配合治療護理措施4、感知受損：嗅覺減退與鼻腔填塞有關護理目標：患者住院期間，生活感知的影響降到最低護理措施：（1）雙側鼻腔填塞者，口唇涂潤唇膏或石蠟油，囑多飲水，做好口腔護理。（2）為患者講解留置紗條的時間，給予心理護理，減輕其焦慮情緒。（3）注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫囑給予抗菌藥物治療。（4）醫生根據病情抽取鼻腔填塞物。

護理評價：患者取出鼻腔填塞物后嗅覺恢復護理措施5、有感染的危險與鼻腔粘膜破損及鼻腔不清潔有關

護理目標：患者住院期間不發生感染

護理措施：（1）監測患者生命體征，觀察有無感染的征象（2）保持病室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次15~30分鐘。（3）遵醫囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應。（4）給患者進高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。（5）操作時嚴格執行無菌操作技術，醫護人員接觸患者前后應洗手。（6）每日對患者進行2次口腔護理。護理評價：患者住院期間未發生感染護理措施6、清理呼吸道無效與痰液粘稠、鼻腔有血痂有關護理目標：患者能有效咳嗽、咳痰

護理措施：（1）詳細觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，如有異常報告醫生。（2）協助病人拍背排痰，指導其深呼吸，痰液黏稠時行霧化吸入。（3）按醫囑及時準確應用抗生素及平喘祛痰藥。（4）給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分攝入，以利痰液排出。（5）保持室內通風，病情穩定后適量體育鍛煉，提高機體免疫力。護理評價：患者能有效咳嗽、咳痰護理措施7、知識缺乏：缺乏疾病相關知識護理目標：

入院3日內患者對本病相關知識有一定了解

護理措施：（1）向患者講解所患疾病原因及相關注意事項，提高患者及家屬對本病的認識（2）在實施治療措施前，應向