睡眠障礙(ZHàNGàI)的中西醫(yī)診治海南省三亞市中醫(yī)院腦病科中醫(yī)師許彥臣

第一頁，共二十四頁。精選課件一概述二病因病機三診治綱要四辨證論治五轉(zhuǎn)歸預后六預防(yùfáng)調(diào)護第二頁，共二十四頁。精選課件一概述

(一)定義：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠是一種常見癥狀,正常人可偶爾發(fā)生。失眠癥是指持續(xù)相當長時間對睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況,不能以統(tǒng)計上的正常睡眠時間作為診斷失眠的主要標準。對失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環(huán)，從而使癥狀持續(xù)存在(cúnzài)。失眠癥要同偶爾失眠或短時失眠(1個月以下)區(qū)別開來，以避免濫用藥物或給患者造成不必要的負擔。若要由精神、神經(jīng)和軀體等疾病引起的失眠或作為伴發(fā)癥狀，稱之為失眠綜合征，而不能診斷為失眠癥。(二)不寐與西醫(yī)病名的關系：失眠（癥）、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治。第三頁，共二十四頁。精選課件失眠(SHīMIáN)的臨床形式(1)

睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；(3)

睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;(4)

總睡眠時間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應:次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

失眠是一組常見的睡眠障礙，以生理心理性失眠最為常見,長期失眠會給人的正常生活和工作帶來嚴重不利影響，甚至(shènzhì)會造成嚴重的意外事故。掌握失眠的診斷及治療程序，對于正確診治失眠十分必要。第四頁，共二十四頁。精選課件(三)源流(YUáNLIú)：

1）《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”、“目不瞑”，《素問·逆調(diào)論》曰“胃不和則臥不安”。2）張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述。3）《景岳全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型。“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”4）明·李中梓對不寐證的病因及治療提出：不寐之故，大約有五：氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪(huángqí)；陰虛、血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術，重者控涎丹；胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。第五頁，共二十四頁。精選課件失眠(SHīMIáN)的分類

1、根據(jù)病程分為:(1)

急性失眠:病程小于4周;(2)

亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。

2、按原發(fā)、繼發(fā)分類：分為原發(fā)性失眠癥和繼發(fā)性失眠癥：原發(fā)性失眠癥：與心理因素或軀體疾病有明顯直接關系的長期失眠。繼發(fā)性失眠癥：是由疼痛、焦慮或抑郁引起的失眠。

3、失眠按原因(yuányīn)分類：失眠癥有內(nèi)因性失眠、外因性失眠、繼發(fā)性失眠(癥狀性失眠)。

1）內(nèi)因性失眠：心理生理性失眠、主觀感覺性失眠、特發(fā)性失眠。

2）外因性失眠：睡眠衛(wèi)生不良性失眠、環(huán)境性失眠、高原性失眠、食物過敏性失眠、藥物依賴性失眠、酒精依賴性失眠、肢體運動障礙性失眠、覺醒－睡眠節(jié)律失調(diào)性失眠。3）繼發(fā)性失眠：心理障礙伴發(fā)的失眠、軀體疾病伴發(fā)的失眠。

第六頁，共二十四頁。精選課件

二病因(BìNGYīN)病機

人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運作是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎。因情志失常(shīcháng)，飲食不節(jié)，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等，導致心神不安、神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。(一)、病因情志失常飲食不節(jié)勞逸失度病后體虛第七頁，共二十四頁。精選課件失眠的常見(CHáNɡJIàN)原因

1、生理性原因：出差、倒時差、輪班(lúnbān)、坐車船、光線太強、噪音、異常氣味的刺激、環(huán)境影響（戰(zhàn)爭、風雨雷電等）、吸煙、飲用興奮性飲料等。2、病理性原因：疼痛、搔癢、呼吸疾病（如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征）、心血管疾病（如高血壓、陣發(fā)性心動過速）、消化系統(tǒng)疾病（如胃及十二指腸潰瘍、胃腸的痙攣性疼痛）、泌尿系統(tǒng)疾病（如尿路感染、水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如三叉神經(jīng)痛、偏頭痛）、精神疾病（如焦慮癥、抑郁癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、精神分裂癥）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲亢、更年期綜合征）。3、精神心理性原因：工作緊張、失戀、家庭糾紛、黑白事件、突發(fā)事件等。

4、藥物性原因：長期服用抗抑郁藥物等引起的失眠。

第八頁，共二十四頁。精選課件

不寐的病因(bìngyīn)雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關。(二)病機第九頁，共二十四頁。精選課件三診治綱要

(一)、診斷依據(jù)1．輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上(yǐshàng)，重者徹夜難眠。2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3．本病證常有情志失常，飲食不節(jié)，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。4．經(jīng)絡系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變。第十頁，共二十四頁。精選課件生理心理性失眠癥診斷(ZHěNDUàN)標準1、患者的癥狀符合失眠診斷標準2、失眠至少持續(xù)一個月。3、患者有條件性睡眠困難/或高度喚醒的證據(jù)，符合下面至少一條：（1）過分關心睡眠和高度擔心失眠。（2）在規(guī)定的上床時間或小睡時間內(nèi)很難入睡，但是當不打算睡覺時，在單調(diào)的活動中入睡不難。（3）在遠離家中的地點比在家中睡得好。（4）思維興奮以插入性想法或不能意愿地停止阻睡思維活動為特征。（5）高度軀體緊張，如無法放松讓自己入睡。4、睡眠干擾不能用其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)科障礙、情感障礙、藥物(yàowù)或物質(zhì)濫用更好的解釋。第十一頁，共二十四頁。精選課件(二)、病證鑒別(JIàNBIé)

不寐應與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦(tòngkǔ)引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其它疾病痛苦(tòngkǔ)引起失眠者，則應以祛除有關病因為主。第十二頁，共二十四頁。精選課件

(三)、相關檢查

不寐主要為睡眠時間、深度(shēndù)的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能再寐。主觀上主要有問卷、量表等測量，客觀上采用多導睡眠圖（PSG）來判斷：

①測定其平均睡眠潛伏期時間延長(長于30分鐘)；②測定實際睡眠時間減少(每夜不足6.5小時)；③測定覺醒時間增多(每夜超過30分鐘)。第十三頁，共二十四頁。精選課件四辨證論治(一)、辨證要點

本病辨證首分虛實。

虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實證為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘(biànmì)溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關。第十四頁，共二十四頁。精選課件(二)、治療(ZHìLIáO)原則中醫(yī)藥治療總原則：補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽(yīnyánɡ)實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中；虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎，在此基礎上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。西醫(yī)治療：較常用的安眠類藥物主要是苯二氮卓類（如利眠寧、安定、去甲羥基安定、硝基安定、氯羥安定等）、巴比妥類（現(xiàn)極少應用于臨床），入睡難可選用酒石酸唑吡坦片或佐匹克隆片等，此外尚有抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥以及中藥提取制劑（羅通定、路優(yōu)泰）等也有安眠鎮(zhèn)靜的作用；西藥的不良反應主要是易成癮，產(chǎn)生依賴，另外可結(jié)合心理治療，往往可以達到較為理想的效果。第十五頁，共二十四頁。精選課件(三)、證治分類

1）肝火擾心證

不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證機概要：肝郁化火，上擾心神。治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方有瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸嶂πВm用于肝郁化火上炎所致的不寐多夢，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干便秘之癥。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉(zéxiè)、車前子清利濕熱；當歸、生地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神。胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁。若頭暈目眩，頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者，可用當歸龍薈丸。

第十六頁，共二十四頁。精選課件

痰熱擾心證

心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心，見虛煩不寧，不寐多夢等癥狀者。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；加龍骨、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣(jiànɡqì)；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、麥芽、萊菔子以消導和中。第十七頁，共二十四頁。精選課件3）心脾兩虛證

不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。證機概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。代表方：歸脾湯加減。本方益氣補血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。常用藥：人參、白術、甘草益氣健脾；當歸、黃芪補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾安神；木香行氣醒脾。心血不足較甚者(shènzhě)，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮（花）、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神。第十八頁，共二十四頁。精選課件4）心腎不交證

心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合交泰(jiāotài)丸加減。前方以滋補腎陰為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方以清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥滋補肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血，補心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神。第十九頁，共二十四頁。精選課件5）心膽氣虛證

虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。證機概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減。前方重于鎮(zhèn)驚安神，用于心煩不寐，氣短自汗，倦怠乏力之癥；后方偏于養(yǎng)血清熱除煩，用于虛煩不寐，終日惕惕，觸事易驚之癥。常用藥：人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。心肝血虛，驚悸汗出者，重用(zhòngyòng)人參，加白芍、當歸、黃芪以補養(yǎng)肝血；肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術以疏肝健脾；心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。第二十頁，共二十四頁。精選課件

四轉(zhuǎn)歸與預后

失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長，病情復雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當，又易產(chǎn)生變證和壞證，使病情更加復雜，治療更加困難。本病證的預后因病情不一，結(jié)果(jiēguǒ)有別。但一般無嚴重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長且虛實夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關系密切。第二十一頁，共二十四頁。精選課件五預防調(diào)護

不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實際的預防意義。《內(nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”積極進行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁