關于胸痛中心的建立和胸痛第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

胸痛中心的建立

胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴重性懸殊極大，預后常不與疼痛程度平行，故應力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培養專科醫生具有重要的臨床意義。胸痛?？漆t生通過詢問病史、快速體格檢查、常規心電圖、床旁心肌生化標記物測定等，及時準確診斷各種胸痛，或將其篩揀后進行危險分層—低危、中危和高危的患者，分別給予相應處理第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三通常可將患者胸痛分為心原性和非心原性兩大類，前者主要為急性冠脈綜合征（ACS），對診斷為ST抬高心肌梗死者，應立即啟動綠色通道，通過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入等方法，及時開通梗死相關血管，對確診為非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并對高?；颊邔嵤┰缙诮槿敫深A措施第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三急性主動脈夾層（AAD）是心原性胸痛中又一常見而嚴重類型，由于高血壓病發病率高，而知曉率、服藥率和控制率非常之低，從而使AAD發病率明顯上升。AAD發生后，如不及時診斷和處理，48小時病死率高達50%。非心原性胸痛中較常見而嚴重類型肺血栓栓塞癥（PTE），隨著人們意識的增強，該病的揀出率大為提高，預后明顯改善第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

總之，胸痛中心的建立，乃事在必性。當前全國已有少數大醫院組建了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發揮積極作用。我院我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢熱線”電話24小時開通，隨時解答急性胸痛患者的咨詢

第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三胸痛的診斷

各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動,并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經纖維有:①肋間神經感覺纖維;②支配主動脈的交感神經纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經纖維;④膈神經的感覺纖維第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

另外,除患病器官的局部疼痛外,還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。其原因是內臟病變與相應區域體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系,故來自內臟的感覺沖動可直接激發脊髓體表感覺神經原,引起相應體表區域的痛感。如心絞痛時除出現心前區、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發病機制

（一）心肌缺血性胸痛見于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS1.典型心肌缺血性胸痛（1）

誘因：勞累、情緒波動、飲食、二便、輸血輸液等增加心臟負荷（2）部位：心前區或胸骨后（3）性質：壓榨樣劇痛（4）持續時間：多在10~15分鐘以內，嚴重在20分鐘以上（5）放射痛（6）緩解因素：休息、含化硝酸脂類藥物第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2．不典型心肌缺血胸痛（1）

變異型心絞痛（2）

心絞痛等同表現的心肌缺血（3）

無癥狀心肌缺血（SMI）第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

（二）漿膜性胸痛

1．心包炎：心包除下部壁層受少數膈神經支配外，其余部分對疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎癥累及胸膜壁層所致，咳嗽、體位變化使疼痛加劇2．肺及胸膜疾?。貉装Y性壁層胸膜所致，胸膜炎、氣胸和累及胸膜的肺炎-單側和刀割樣銳痛，吸氣時加重3．肺栓塞：常為下肢深靜脈血栓形成（DVT）后血栓脫落致肺動脈血栓栓塞癥，發病急，變化快，病死率高第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4．縱隔氣腫：劇烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困難，紫紺，可伴皮下氣腫，常因食道穿孔所致5．主動脈夾層：血管外膜受刺激而呈胸骨后持續性劇痛，向背部放射6．自發性氣胸：原發性自發性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，常規X線檢查肺部無顯著病變，但可見胸膜下大皰，其原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關，也可能與非特異性炎癥病變或彈性纖維先天發育不良有關第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）消化道疾病引起胸痛1．胃、膽囊及胰腺的疾病2．食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及運動失調所致，如反流性食道炎等特點：①燒灼感；②上腹或胸骨后不適；③放射到胸部，甚至背、肩；④誘發因素—平臥位，攝入酸、辣食物；⑤緩解因素—制酸藥物，胃腸動力藥物第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）神經疾病

1．頸、胸椎骨質增生2．椎間盤突出3．胸脊髓外腫瘤性壓迫神經后根4．帶狀皰疹第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（五）肌肉骨骼病

1．非化膿性肋軟骨炎2．肌痙攣及纖維質炎3．肋間肌勞損4．肋骨骨折（六）精神性疾病第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現

1.發病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病,40歲以上則常見心絞痛、心肌梗死和肺癌第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位,且局部有壓痛,若為胸壁皮膚的炎癥性病變,局部可有紅、腫、熱、痛表現；帶狀皰疹所致胸痛,可見成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴劇痛,且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛,常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起,局部有壓痛、但無紅腫表現第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前區或劍突下,可向左肩和左臂內側放射,甚或達無名指與小指,也可放射于左頸或面頰部,誤認為牙痛；動脈夾層引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下腋腫引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主,向上肢內側放射第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

3.胸痛性質胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛；肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;動脈夾層常呈突然發生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發生胸部劇痛或絞痛,常伴呼吸困難與發紺第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三4.疼痛持續時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發性,炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續性。如心絞痛發作時間短暫,而心肌梗死疼痛持續時間很長(數小時或更長)且不易緩解第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三5.影響疼痛因素主要為疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發作可在勞力或精神緊張時誘發,休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨醋后于1-2min內緩解,而對心肌梗死所致疼痛則服上述藥物無效。食管疾病多在進食時發作或加劇,服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、診斷

（一）病史1．發病緩急2．疼痛特點3．伴隨癥狀4.既往史

第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（二）體格檢查1．一般狀況與生命體征2．頸部檢查3．胸痛：壓痛、皮疹4．肺5．心臟6．腹部7．脊柱第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）輔助檢查1．心臟:心電圖、超聲2．肺部：X線、CT、MRI3．主動脈疾病4．脊柱病變第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、鑒別診斷（一）危急指征低血壓、大汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常等，不論其為何種原因，均屬危急狀態，需立即吸氧，心電監護及開放（二）起病急驟起病后速達高峰，持續性胸痛—胸腔臟器破裂、主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）胸痛伴血流動力學異常1．心包填塞2．張力性氣胸3．急性心肌梗死4．大塊肺栓塞5．主動脈夾層6．主動脈竇瘤破裂7．CHF8.大量心包積液

第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）伴呼吸困難1．氣胸2．縱隔氣腫3．胸膜炎4．肺栓塞5．肺動脈高壓6．心肌梗死7．主動脈瓣病變8．肺炎第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（五）胸痛伴腰背痛腹腔臟器疾病及主動脈夾層動脈瘤（六）胸痛伴吸氣加重應考慮胸膜病—早期胸膜炎、肺炎、PE、氣胸、縱隔氣腫（七）胸痛伴吞咽加重1．食管2．縱隔3．心包疾病第27頁，