關于腦損傷后康復治療基礎和進展第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一、腦血流供應頸動脈系統：通過大腦前動脈、中動脈等，供應3/5大腦半球。椎動脈系統：通過椎動脈、基底動脈等，供應2/5大腦半球，含丘腦、腦干、小腦。第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三基底動脈環是腦部最重要的側枝循環。但發育異常極多見（48%）。有發現1-2支大血管閉塞可無任何癥狀，有些病人因發育異常不能迅速建立側枝循環而導致嚴重腦梗塞第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三腦循環的生理：成人腦重約1400g，占體重3%左右。16%-17%的心排血量供應腦。其中頸動脈供應350ml/min，椎動脈100-200ml/min。腦細胞無能源儲備，因此需不斷提供O2和葡萄糖。腦各區腦血流量不相同。維持正常CBF取決于腦灌注壓和腦血管阻力。在平均動脈壓10-110mmHg間能進行自動調節（Bayliss效應）。第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三植物神經影響腦血流少。體液影響主要為O2（腦動脈收縮，CBF減少），CO2（相反），因此PaCO2上升，pH改變，是擴張腦血管，增加CBF最強因素。第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1、急性損傷后的即刻治療，基礎是神經保護。在大人群隨機對照10008名成人患者，GCS≦14進行類固醇靜脈給藥，2周內死亡并未見21－氨基類固醇減少（2004），多中心觀察tirilazadmesylate也證明對預后無影響。因此對急性TBI不推薦應用皮質類固醇制劑。有應用NMDA（N-甲基-D天冬氨酸）受體拮抗劑，（2004）gacyclidine對小樣本（48例）雙盲試驗中表明其具有潛在的長期效應。另有突觸后NMDA拮抗劑CP-101-606(1999)曾報導有好的耐受性和安全性，但大樣本3期臨床試驗并未見報導，該研究已告結束。第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三在急性期的非治療性藥物治療方法在過去7年中有應用：有一組720例的研究為應用高滲鹽水，有14例伴有顱內高壓患者應用7.2%高滲鹽水可降低顱壓而不影響腦血流。Cooper等（2004）應用高滲鹽水治療重癥TBI和低血壓患者，雖然對預后未見明顯影響但顯示其具有治療顱內高壓的效果。第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三另一是早期營養補充。Taylor等（1999）曾對一組TBI后進行機械通氣早期患者進行前瞻性隨機的強化營養治療。在3個月時總的情況及某些生物學指標較好。治療性低溫應用于重癥TBI已有50年了，早期的研究認為具有正性的效果，但多中心隨機研究中未能顯示其優越性。可能受不同單位急性救治方法不同的影響。據報導如一入院即進行低溫治療，年齡低于45歲者有效。據一組2003年經薈萃分析結果表明，低溫可降低死亡和不良轉歸。第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三早期開顱減壓可有效降低顱壓和減少繼發損傷，一組2001年其有引導性研究兒童TBI報導，早期開顱手術還可以改善功能預后，其死亡率可降低4%-27.1%?？傊谶^去7年內雖然無早期特效治療法但仍取得進展，例如靜脈治療類固醇無助，低溫治療有潛在療效。第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2、TBI后的癲癇癲癇常伴發于中度或重度TBI后。過去研究結果提示長期應用苯妥因并不具有肯定效果。有4篇評價癲癇預防論文，其中1篇屬1級證實，即苯妥因在預防早期癲癇其結果也是有爭議的。近期研究認為年齡低于15歲患者伴發癲癇者較低，因此用藥包括丙戊酸（valprote）不能明顯減少其發生。有2036例具有隨機對照試驗則認為急性期有效，遲發癲癇無效。第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三Watson等（2004）用回顧性評價應用糖皮質激素治療癲癇也未證實其效果，且反可誘發。另對大樣本有對照的48個研究中（2001），苯妥因鈉及卡馬西平對早期有反應。最近有應用鎂預防癲癇的臨床研究。這里存在是否可誘發癲癇的各種因素，據1998年對50年長期居住的4541例TBI的兒童和成人進行多因素分析，發現對晚期癲癇發作危險因素有腦挫傷伴硬膜下血腫，顱骨骨折，意志喪失或失記憶超過1天，和超過65歲的患者。遲發性癲癇的危險因素有雙側頂葉挫傷，硬膜穿通傷，多次開顱手術等。在歐洲Angeleri等（1999）認為局灶性顳葉或額葉病變高發癲癇。第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三在一組106例TBI，如檢查載脂蛋白ε4等位基因陽性常有發生外傷后癲癇的危險性（2003）。如利用腦電監測則還有相當一部分（52%）為非持續抽搐性癲癇（在ICU）。在加州TB12320例，在一年后評估，癲癇是最常見的死亡原因（2001）。總之，一級證據證明對遠期癲癇預防和治療尚無有效方法。對類固醇治療缺乏證據。某些基因和病變部位以及電生理，生物標志物可能對是否發生癲癇具有預測性。第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三3、TBI后的異位骨化（HO）自1998年至今尚無1級的證據治療證明其效果。近期的報道較多集中于手術切除。1999Denormandie等對20例對肘關節出現HO的TBI的患者，總的治療24個關節，從關節活動增加者58%。可能TBI即為HO預后不良的危險因素，因為對非TBI因外傷所致髖關節HO手術切除后1-5年均有良好的效果。大部分醫生都采用延期手術以待HO成熟以防止再發。對早期患者有應用放射治療嚴重疼痛的髖和膝，緩解疼痛有效。也有雙膝HO后應用CPM治療后增進關節活動度等。其結論是TBI后出現HO常導致功能進一步受限，至今尚無1-2級證據證明需要更為積極的治療，最主要的還在于預防，早期發現和對癥處理。第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三4、TBI后的深靜脈栓塞（DVT）早期TBI患者采用肝素類藥物以預防DVT常帶來發生顱內或全身出血的危險。但近年來的文獻認為藥物預防性治療的優點超過了其可能的危險性。有一篇隨機對照臨床實驗應用依諾肝素（enoxaparin）40mg/d，7－10天。在神經外科術后24小時內，較對照組發生DVT明顯減少。并不增加出血事件。這是唯一的一篇1級報道但它并不僅限于TBI。其它報道應用肝素后雖有發生出血但和對照組比并未明顯增多。直至最近監測DVT主要限于超聲檢查。第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三4、TBI后的深靜脈栓塞（DVT）最近有用D-dimer（右旋二聚體）檢測法來發現DVT，共有3篇報道證明其與超聲有好的相關性（2004），但特異性差（55.3%,2004）?？傊瓺VT仍是TBI患者在住院期的難題，需要更合適的檢測方法，D-dimer檢查具有潛在的價值以發現DVT，但由于高假陽性率使其應用受到限制。因為DVT可發生致命的肺栓塞，因此藥物預防性治療仍受到關注。其發生出血的危險性不應忽視。第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三左髖靜脈DVT多發的原因第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三5、TBI后的痙攣復習了9篇相關報道但均屬于3和4級治療。對痙攣的最古老的方法是藥物治療。在2001Meythaler等的具有隨機對照觀察中證實tizanidine對上下肢痙攣有效。口服巴氯芬是有效的，但僅限于對下肢張力有效，這由于GABA受體作為介質對下肢痙攣更有特異性。另一應用該藥的副反應為17%嗜睡。鞘內注射巴氯芬具有較少全身副反應但需精細調節藥物劑量。第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三5、TBI后的痙攣一些報道均證實其效果，不僅解痙還可治療TBI后的自主神經功能異常。據認為將導管置于胸段可同時控制上下肢的痙攣。局部肉毒毒素治療較酚類有效。另有通過牽張和行走可改變肌力和平衡。Nilson等（2002）應用部分支撐減重行走訓練可幫助緩解痙攣。其結論是至今仍無1級證明治療TBI痙攣的方法，研究仍限于實驗研究和小樣本。鞘內注射巴氯芬可總體降低肌張力和較少全身性副反應。局限性痙攣看來肉毒毒素應用有效。但對如何選擇包括目的，仍需仔細評估。第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三6、TBI后的自主神經功能失常（dysautonomia）雖然TBI后發生dystonomia多見，但常被漏診或誤診，如高血壓，心動過速，發熱等常誤診為感染，激動，肺栓塞或其他診斷。Β受體阻滯藥常用來控制血壓高和心動過速，拉貝洛爾（labeteld）為特異性針對Β2受體，因此特別有效。2005Baguley等發現嗎啡和咪達唑侖（midazolam,抗焦慮藥）可控制心率和呼吸頻率而氯丙嗪則僅可控制呼吸頻率，盡管其有效，但有明顯鎮靜作用的藥物如阿片類和苯丙二氮卓（benzodiazepines）。最新應用鞘內注射巴氯芬治療本癥有效，雖然并無足夠樣本數量病例支撐，但有3篇系列研究正式可降低亢進的腎上腺素能流對CNS的侵襲，但不幸的是，Dysautonomia常提示存在重癥腦損傷，具有亢進的腎上腺素能流患者常需住院日期延長，較長時間的外傷后遺忘和較低的GOS得分。第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三7、TBI后的腦積水（PTH）極為多見，可以是隱匿發病伴隨功能不再改善至明顯認知能力下降。無1－3級的循證資料。有一罕見病例為PTH伴隨偏執狂，做腦室腹腔分流后癥狀緩解。約有45％-1.6％TDI患者出現PTH，曾進行減壓開顱手術。2000年，Trible等對48名PTH患者進行分流手術，超過半數獲益（獲4級支持）。第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三腦震蕩是指頭部受到打擊后立即出現一過性意識喪失，伴隨短時記憶喪失。年發生率50人（次）/10萬人口（美）。幼兒發生率最高，運動和翻車事故（最輕的市瞬間頭暈眼花，無短暫意識喪失，現已部納入腦震蕩范疇）是5-14歲多見原因，摔倒和機動車事故則是成人最常見原因。第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三短暫意識喪失是腦震蕩特征，可能是旋轉力作用于中腦和丘腦交界處，導致維持清醒狀態的網狀系統神經元發生一過性功能障礙。腦震蕩性遺忘癥，既可有順行性（記不住新信息）也可有逆行性，前者持續時間短于逆行性遺忘。第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三對于一位除輕度頭痛外沒有其他腦震蕩后癥狀的16-60歲患者，如無顱底骨折的外部體征，神經系統檢查正常，其發生顱內出血機率小于1%，因此無需顱腦CT檢查。對于16歲以下兒童，腦部損傷表現易被掩蓋的醉酒患者，出院后不能保證繼續觀察的患者，服用抗凝藥物或有其他出血傾向者，喚醒困難者則是進行CT檢查的適應癥。第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三對于發生腦震蕩但神經系統檢查正常的患者，通常要觀察2小時，然后讓其出院，交給有責任心的人照顧。第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三腦震蕩后綜合征發生于腦震蕩后數天或數周，包括一系列癥狀：第10版ICD中腦震蕩后綜合征標準（code310-2）發生腦外傷伴意識喪失與癥狀出現之間的間隔小于等于4周至少有下述分類中3類中的癥狀：頭痛、眩暈、乏力、不能耐受噪音；容易激惹、抑郁、焦慮、情緒不穩定主觀性注意力、記憶力或智力障礙，無明顯神經精神受損證據失眠對酒精的耐受性降低第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三運動相關性腦震蕩目前尚缺可指導腦震蕩后綜合征治療的對照性臨床試驗，但一致認為早期進行有關腦震蕩對人體影響的教育，可降低發生率和6個月時的癥狀持續時間。使用作用緩和的鎮痛劑治療頭痛，避免使用麻醉劑，以及使用美克洛嗪（meclizine），異丙嗪（phenergan）和前庭鍛煉法治療眩暈，對患者有益，持續存在憂慮、失眠、注意力集中障礙和每日頭痛患者應用抗抑郁藥也證實有效。第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三運動相關性腦震蕩處理指南（摘自美國神經學會指南）癥狀第一次腦震蕩第二次腦震蕩1級沒有意識喪失，有一過性意識混亂，15分鐘內癥狀和精神異常消失撤出比賽每5分鐘檢查一次如癥狀消失，神經精神功能檢查結果在15分鐘恢復正常，可返回比賽如果靜息或用力的情況下沒有癥狀，允許在1周后返回比賽第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2級具有上述癥狀，但精神癥狀持續大于15分鐘從比賽撤出，在同一天內不允許再次比賽。從場外臨時檢查顱內損傷體征，同一天由受過訓練人員作進一步檢查。如神經系統檢查正常，一周后允許返回比賽在靜息或用力情況下，沒有癥狀2周后允許返回比賽，如影像學檢查顯示異常，則本賽季撤出比賽3級任何意識喪失在院內進行徹底神經系統檢查，且需作影像學檢查。每日評估神經功能狀態，直至癥狀消失或穩定如意識喪失持續數秒，則撤出比賽1周，如持續數分，撤出比賽2周。則必須在靜息和用力下沒有癥狀才可返回比賽撤出比賽直至癥狀消失至少三個月第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三上述神經精神功能檢查內容包括：定向力，重復字符串，在0-5分鐘回憶單詞表，回憶最近比賽事件，回憶當前的事件，瞳孔的對稱性，指一鼻試驗和踵趾步態，Romberg試驗，以及4碼（3.5米）短跑，5分俯臥撐，5次仰臥起坐，5次屈膝癥狀誘發試驗。第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三PVS其發生率各國不同，可從5.6/百萬個（以色列）至168/萬萬人（美國）大部在10-30/萬人。其診斷標準（1994美國多學科PVS專題小組標準）1、對自身及周圍缺乏認知，不能與他人交換；2、缺乏對視、聽、觸或有害刺激持續的、可重復的、有目的的或隨意的行為反應3、缺乏語言理解表達能力；4、有睡眠一覺醒周期；5、丘腦下部及腦干的自主神經功能保持良好，通過治療及護理可保持生存；6、大小便失禁；7、顱腦深反射（瞳孔、眼-頭）、角膜、前庭-眼及作嘔反射不同程度保留8、以上情況持續1個月以上第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三中國PVS標準（1996，南京）1、認知功能喪失，無意識活動，不能執行命令；2、保持自主呼吸和血壓；3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言；5、可有無目的性眼球跟蹤運動；6、能自動睜眼或刺激下睜眼；7、血腦下部及腦干功能基本保存；8、持續時間超過1個月說明：認知功能指視、聽、觸、痛等缺乏有意識的情感和行為反應。血腦下部及腦干功能指心跳、呼吸、血壓和腦干反射（含瞳孔對光、角膜、頭-眼），前庭-眼，咳嗽，吞咽反射及作嘔反射）第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三PVS昏迷程度評分仍是GlasgowComaScale（GCS）睜眼自動4聞聲后3刺激后2無1應答切題5不切題4雜亂3

單音節2無1肢體運動遵囑6定位5逃避4屈曲3伸直2無1第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三康復方法：是PVS患者爭取復蘇的基礎治療1、四肢被動運動，以保持各關節的ROM2、采取多種方法如視、聽、語言、親情刺激。注意刺激程度宜多變3、預防各種并發癥：如壓瘡、感染、肌肉痙攣、癲癇、營養不良，應激性潰瘍等第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三喚醒方法

1、藥物：如應用苯丙胺、多巴胺、胞二磷膽鹼、抗膽鹼酯酶類等，至今尚無循證依據，尚在努力中2、高壓氧（Hyperbaricoxygen,HBO）合理應用，有可能因為有效方法之一（1ATA=101.325kpa(760mmHg)近似于10cmH2O,2TAT近似于水下10m壓力，3ATA近似于水下20m壓力第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三電刺激1、頸脊髓硬膜外刺激（cSCS）或稱后索刺激（DCS）。C5-6椎板部分切除，將盤狀電極4個至上而下置于C2-4背側正中硬膜外，（也可將針極在X線指引下刺入C3-C5頸髓硬膜外）電刺激強度1-10V間，看到電收縮后不再加大，被寬0.1-0.5ms，頻率20-100ppm，刺激時間3-12h/d。療程3月-24月。據說有效，機理有可能增強兒茶酚胺代謝，激活膽堿能性上升性網狀激活系統，從而使PVS患者臨床改善。另有用刺激正中神經（前臂）代替cSCS者其效果更可疑。第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2.深部腦刺激（DBS）：將刺激器植入中腦網狀結構的契形核或丘腦（中央正中傍束→束核，刺激頻率25－50Hz，刺激強度4－6V，每2小時刺激30分鐘或1小時10分鐘，夜間不刺激，連續刺激6個月以上）。最近（2007）報告一例處于最低意識狀態（MCS）6年患者，經DBS治療第2天能轉動眼睛，治療6個月，患者能坐起、進食、喝水、能說簡單句子（Nature2007.448：600）。該例6年后MRI顯示：大腦兩半球仍保留大范圍語言網絡。電刺激部位：丘腦100Hz右側雙極場4V，左側單極雙4V為最適刺激。第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三MCS（minimalconsciousstate）：1996年在英國召開國際植物討論會上根據病人反應提出分期標準：1期：有睡眠－醒覺周期，偶有延遲出現的反射活動，對周圍環境無反應，無任何認知表現。2期：有睡眠－醒覺周期，對刺激有不穩定全身屈肌反應或驚嚇，以后可發展為屈肌回縮反應，有眼球浮動但無跟蹤，無任何認知表現，對刺激可出現面部表情。3期：有睡眠－醒覺周期，對刺激有單肢反應，對視、聽、觸覺有回避或間歇轉向性定位，出現眼球跟蹤，但不能固定于人或物。4期：有睡眠－醒覺周期，白天處于醒覺狀態，對視、聽、觸覺有明確定位，有人、物有眼球跟蹤，對家屬出現情感反應，能笑和哭。第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三各種昏迷狀態的鑒別診斷自我認知睡眠－醒覺周期運動功能痛苦體驗呼吸腦電圖腦代謝預后PVS無存在無目的運動無正常多形性δθ波，有時慢α波↓＞50﹪取決于病因昏迷無無無目的運動無抑制或不定多形性δθ波↓＞50﹪恢復至PVS或2－4周內死亡第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三腦死亡無無無或僅有脊髓性動無無腦電靜息無不能恢復閉鎖綜合征有存在四肢癱，假性眼球麻痹，眼球活動存在有正常正?；蜉p微異常輕或中度↓恢復可能小，但長期存活伴四肢反應無動性緘默有存在運動貧乏有正常非特異性減慢不評恢復可能小癡呆有但晚期喪失存在不定，隨病情進展而減少有晚期喪失正常非特異性減慢減低不可逆第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三半暗區（penumbrazone）的研究有關半暗區的概念至今已逾20年，并隨著急性缺血性卒中治療的進展，其重要性日益增高。從與臨床和藥理最簡潔和貼切的定義為：由梗塞所引起的缺血組織，但并非為不可逆轉的損傷，且是早期治療的目標。第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三發生梗塞后中心區（core）細胞的死亡不可避免，但其周圍組織為缺血損傷，它出現生理功能的中止，并沒有發生細胞能量代謝衰竭和細胞死亡或凋亡。金標準

PET是最早用于檢測半暗區，作為定量指標非常精確，。但因其設備價格昂貴，所以無法得到廣泛使用。應用彌散灌注加權的磁共振顯象（diffusion/perfusionweightedMRI）已在全世界范圍內得到廣泛應用，且日趨精確。半暗區的定位為爭取治療時間提供組織病理學的依據，通常該部細胞在8小時內（最佳時間為4~6小時內），如及時重建血流循環或神經保護治療，半暗區即可得到挽救。第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三再灌注（reperfusion）是指在缺血區重獲血流供應，早期應用溶栓治療目的即在于此。從動物實驗中證明，重新灌注：一是使組織細胞存活，預后良好。但另一方面由于局限性缺血或重新灌注有可能破壞血腦屏障（Blood-BrainBarrier,BBB）使缺血性轉成出血（hemorrhagictransformation,HT），則是預后變壞的重要指征?，FBBB的存在已由Gd-DTPA灌注加權磁共振檢查出現Gd的滲漏至血管外而得到證實。第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三再灌注損傷的機理有：內皮細胞的激活，產生過多氧自由基，炎癥反應，白細胞募集，增加細胞活素（cytokine），產生和水腫形成，可能以上所有機理都可同時伴隨微血管破壞。通常從梗死至出現BBB的平均時間為12.9小時，如用經典的rt-PA為溶栓治療，與未用溶栓治療相比BBB發生率分別為55%和25%。第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三從上述的研究結果表明溶栓治療必須及早進行（即8小時以內，過晚有可能造成相反后果），這點已在神經內科界得到共識。從另一角度說，在半暗區內細胞究竟能存活多久？是否可通過其它措施使之復活，至今尚未獲得證實，然而，運動可引起相應部位血流循環和細胞代謝的激活，據報導，此現象可在梗死數月后仍可出現。因此恢復期中功能康復除大腦皮質可塑性外，半暗區細胞的復蘇有可能是其后功能恢復的機理之一。第46頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三強制誘導運動治療constraint-inducedmovementtherapy,CIMT強制誘導運動治療首先由EdwardTaub在1970~80年代進行了研究，在靈長類動物作上肢背根切斷，軀體感覺喪失后，立即不能應用失感覺的肢體。此時將該動物的健全肢體固定不動數周，利用受損上肢并獲得功能，這一研究結果在人類即形成了CIMT。CIMT是基于“學會不用，learnednon-use”這一理論，學會不能運動的功能第47頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三最近vanderLee等介紹了一篇具有隨機對照，單盲的臨床應用，有66例卒中恢復期患者分成CIMT組和相同強度運動組進行2周治療。第一周結束CI