關于眩暈和前庭代償第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三頭暈（dizziness）

韋氏醫學字典定義：“由視覺、腦部、內耳平衡及胃腸道疾患所導致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫學術語，非專業人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩到眩暈等多種情況。”維基百科全書中指“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性頭重腳輕（lightheadness）”第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三眩暈（vertigo）

韋氏醫學字典定義:vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉”，后綴igo表示“狀態”，故指自身或周圍環境旋轉的感覺。維基百科全書中指“是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統功能異常所導致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難。”第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三眩暈/頭暈嚴重影響患者生活、工作眩暈/頭暈均會導致病人日常活動障礙和懼怕外出，干擾患者正常工作和生活，前庭性眩暈患者受到的影響更大。Ha

nneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.

2008;168(19):2118-2124.第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭系統的特點：對稱性眩暈產生基礎：兩側前庭不對稱第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三Aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.結論： 前庭性眩暈在普通人群中常見，每年影響到5%以上的成年人目前大眾低估了前庭性眩暈對健康保健的影響。第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭信號的傳導一級神經元二級神經元大腦皮層第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三1.外周前庭感受器3.前庭神經核2.前庭神經引發頸部和四肢反射性動作脊髓傳導束眩暈及伴發癥狀的發生機制第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三頭暈與眩暈的病因

前庭周圍性病因（40%-50%）

前庭中樞性病因（10%）--血管性、偏頭痛、外傷、腫瘤、脫髓鞘和神經變性等疾病（除偏頭痛外幾乎都伴有其他神經系統癥狀和體征）精神性（15%）暈厥前和失衡等（25%）--非前庭非精神性第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三眩暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，占70-80%，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134.第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭周圍性病因良性陣發性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經炎突發性耳聾伴眩暈聽神經瘤藥毒性LAVS、Hunt’s、上半規管裂第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三提綱1眩暈概述2前庭代償3眩暈的治療第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭康復的歷史回顧1945年TerranceCawthorne最早倡導應用鍛煉的方法治療前庭疾病(Cawthorne-Cooksey練習方案)。1972年McCabe擴展了Cawthorne的理念，首次提出康復鍛煉可以減輕復發性、遷延性眩暈。20世紀70-80年代前庭代償理論拓展，提出前庭代償的可能機制，前庭康復的研究逐漸成為熱點。第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭代償分為靜態代償和動態代償。第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭代償-靜態代償急性前庭病變首先建立靜態代償

前庭核緊張性靜息電位的失衡前庭核緊張性靜息電位的再平衡靜態代償后運動激發的眩暈仍存在靜態代償的狀況可影響動態代償的進程1,21.LacourM.CurrMedResOpin.2006;22(9):1651-9.

2.TighiletB,etal.JPhysiol.2006Jun15;573(Pt3):723-39.

第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭代償-動態代償動態代償的建立顯著晚于靜態代償腦干和小腦通路的神經系統重塑對眼動和姿勢控制重調較靜態代償建立緩慢第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三參與前庭代償的組織結構凡是與前庭系統發生聯系的系統都可能參與了代償過程;目前已知參與前庭代償的結構包括對側前庭終末器官、兩側前庭神經核、視覺系統、本體感覺系統、脊髓、小腦、大腦、下橄欖核、網狀結構及聯合系統等參與前庭代償的結構。馮勃.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊.1992;16(4):202-205.

.第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三外周前庭病變的靜態代償機制——自發性恢復（運動仍能激發眩暈）外周前庭病變的動態代償機制——適應、替代、習服（較靜態代償緩慢，通過腦干、小腦通路的再組織，對眼動和姿勢控制程序重調）前庭代償的機制第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自發性恢復的過程

雙側神經元自發性放電對稱無眼震Vestibularpathway第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自發性恢復的過程—右側病變即刻雙側神經元放電不對稱左向眼震

右側病變自發性放電消失Vestibularpathway第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自發性恢復的過程—右側病變幾天后左向眼震減弱健側出現鉗制作用

左側神經元自發性放電減弱

雙側放電不對稱減弱Vestibularpathway第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自發性恢復的過程—右側病變幾天后患側神經元活動出現健側鉗制作用降低雙側放電仍不對稱仍有左向眼震Vestibularpathway第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自發性恢復的過程—靜態代償完成后患側神經元活動完全恢復健側鉗制作用消失

雙側神經元自發性放電對稱無眼震Vestibularpathway第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭系統對輸入信號發生長期改變的一種適應能力前庭適應機制：

前庭中樞整合機制的完善和抑制機制的形成。第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

通過其他途徑來替代已喪失的功能，如視覺、本體感覺，頸眼反射(COR)等替代第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

在一系列特定運動后癥狀逐漸減輕的現象，它常發生在反復暴露于同一運動后。習服機制：可能與前庭中樞的重塑有關。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三前庭代償神經化學的機制CNS中多種神經遞質參與了前庭代償過程1,2,3組胺膽堿能系統去甲腎上腺素多巴胺神經活性氨基酸神經肽及神經內分泌物質1.BergquistF,etal.ActaPhysiologicaSinica2006;58(4):293-304.2.SinghM,etal.MiniRevMedChem.2013;13(1):47-57.

3.SmithPF,etal.BrainResBrainResRev.1991May-Aug;16(2):117-33.第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三合成組胺的神經細胞下丘腦合成組胺的神經元位于下丘腦乳頭結節核投射至腦內各處通過軸突投射前庭神經核投射至皮質組胺保持覺醒組胺能神經投射至前庭神經核第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中樞神經系統內組胺受體及作用1.LacourM,SterkersO.CNSDrugs.2001;15(11):853-70.

2.BergquistF,DutiaMB.ActaPhysiologicaSinica.2006;58(4):293-304.第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三30組胺能系統在前庭代償中的獨特作用第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三31人體前庭代償時間至少需要3個月第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三提綱1眩暈概述2前庭代償3眩暈的治療第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三眩暈治療多采用保守療法控制和緩解癥狀，以避免破壞性手術；40％患者可通過改變生活習慣控制癥狀；（低鹽飲食、舒解壓力、戒煙酒）40％患者可通過藥物治療有效控制；<20％患者藥物治療無效，需手術治療。第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三眩暈的治療原則對因對癥前庭恢復BPPV：手法復位PCI：溶栓、降纖等MD：脫水、限鹽VN：激素治療……抗組胺類藥物：非那根、暈海寧多巴受體阻滯劑：氯丙嗪苯二氮卓類：安定抗膽堿類藥物：654-2、阿托品

----缺點：抑制前庭中樞代償，

使用＜72小時促進前庭恢復藥物，如敏使朗（甲磺酸倍他司汀）6-12mgtidPO1-3月加強前庭康復訓練第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三35倍他司汀倍他司汀是一種組胺結構類似物，可作用：組胺H1受體弱激動劑組胺H3受體強拮抗劑對組胺H2受體幾乎無作用LacourM,etal.CNSDrugs.2001;15(11):853-70.N-甲基-2-(2-吡啶)乙氨基二甲磺酸鹽第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三倍他司汀增加豚鼠耳蝸血流約50%豚鼠耳蝸輻狀動脈在病理狀態下給予倍他司汀后的血流量增加至148%豚鼠耳蝸血流量SaitoH,etal.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.給藥后時間(分)第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三37倍他司汀增加內耳血流

——通過促進毛細血管的側枝循環形成上述Saito等對豚鼠開展的動物研究結果顯示，血流減緩是停止輸注生理鹽水的結果，之后通過腹腔給予倍他司汀后可改善耳蝸循環，并可產生部分血流恢復，在倍他司汀給藥后約15分鐘血流旁路開始建立，血流速率開始逐漸加快。SaitoH,etal.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三38增加內淋巴水腫耳蝸血流量

——能改過舒張耳蝸輻狀動脈平滑肌Kitano通過豚鼠內淋巴水腫（n=4）的模型，靜脈給予甲磺酸倍他司汀（50mg/kg），結果顯示，給藥后較未給藥的內淋巴水腫豚鼠耳蝸血流量顯著增加（P＜0.001）。研究者分析認為，血流的增加是耳蝸輻狀動脈的平滑肌舒張所致。

耳蝸血流量

[5.5ml/（100g·min）]KitanoH.PracOtol.1985;78(8):1615.第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三39減輕內淋巴水腫和內耳壓力Nakajima等將健康豚鼠作為研究對象，手術暴露耳蝸，通過插入頸內靜脈留置導管給予不同劑量的倍他司汀（1mg/kg、0.5mg/kg、0.1mg/kg、0.05mg/kg、0.01mg/kg）；結果顯示，而在給予0.05、0.01mg/kg倍他司汀后，未見高劑量給藥（1、0.5或0.1mg/kg）時出現的ECG異常或內耳壓力和耳蝸運動的急性變化，在給藥0.05mg/kg30~60分鐘后，豚鼠的靜態水平的內耳壓力可降低；研究者分析認為，這可能是倍他司汀給藥后內耳血流量增加，同時伴有內耳內淋巴液的分泌和吸收改變的結果。

NakajimaT,MatsumotoI.MB9628-4.第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三40作用于前庭神經核

——平衡雙側神經核神經元的放電1.TighiletB,etal.JPhysiol.2006Jun15;573(Pt3):723-39.2.LacourM.JVestibRes.2013;23(3):139-51.

3.VibertN,etal.Neuroscience.1999;94(1):1-5.第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三41倍他司汀的作用機制小結第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三倍他司汀促進單側前庭功能喪失患者自發性眼震和頭部定向癥狀的恢復RedonC,etal.JClinPharmacol.2011Apr;51(4):538-48.Redon等關于梅尼埃病患者開展了一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，于單側神經切除術后3天，給予安慰劑或倍他司汀口服治療，評估兩組對自發眼震、頭部定向能力恢復時間的影響。結果顯示，倍他司汀組自發性眼震的恢復時間較安慰劑組更短（30vs.90天）；安慰劑組頭部定西能力受損，至術后90天扔晃動，而倍他司汀組頭部位置未受影響，兩組頭部定向恢復時間存在顯著差異（P＜0.05）。第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三43促進貓HDCmRNA的表達，且具有劑量和時間依賴性TighiletB,TrottierS,LacourM.EurJPharmacol.2005Oct31;523(1-3):54-63.HDC=組氨酸脫羧酶第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三44增加耳蝸血流量存在劑量依賴性

IhlerF,etal.PLoSOne.2012;7(6):e39086.Ihler等給予豚鼠不同濃度的倍他司汀（1、0.100、0.010和0.001mg/kg溶于生理鹽水）及以生理鹽水作為對照；于倍他司汀給藥前3min和給藥后15min檢測耳蝸血流量（CBF）。結果如上圖所示，倍他司汀低劑量組（0.010和0.001mg/kg）對CBF無明顯影響，中等劑量組（0.100mg/kg）和高劑量組（1mg/kg）可顯著增加CBF。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三45有效治療各種眩暈，存在劑量依賴性吳子明等.中國醫學文摘耳鼻喉科學2008;23(5):271-3.吳子明等開展了一項臨床研究，評估良性陣發性位置性眩暈（BPPV）、后循環缺血（PCI）和偏頭痛性眩暈（MV）患者6mgtid或12mgtid治療1個月的療效。結果顯示，倍他司汀可有效治療這些患者，且12mgtid療效優于6mgtid；結果提示，倍他司汀治療具有量效關系，高劑量給藥喲與低劑量給藥。第45頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三46減少外周性眩暈的發作頻次，存在療程依賴性MiraE,etal.EurArchOtorhinolaryngol.2003Feb;260(2):73-7..Mira等開展了一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，納入梅尼埃病（MD）或陣發性位置性眩暈（PPV）引起的復發性眩暈患者，分為倍他司汀16mgbid組和安慰劑組，治療3個月，結果顯示：自治療1個月開始，倍他司汀組較安慰劑組每月眩暈的發作頻次顯著降低（MD組，P＜0.05；PPV組，P＜0.02）；這種降低存在療程的依賴性。第46頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三47減少外周性眩暈的發作頻次，存在劑量療程依賴性長期應用高劑量倍他司汀治療梅尼埃病眩暈的療效顯著優于低劑量短期應用（P=0.0002）StruppM,HupertD,FrenzelC,etal.ActaOtolaryngol.2008May;128(5):520-4.一項關于梅尼埃病患者的開放性臨床研究，評估給予倍他司汀低劑量16/24mgtid和高劑量48mgtid治療12個月的療效；結果顯示：低劑量組患者的平均發作頻率較基線顯著更低（4.4vs.7.6次/月，P小于0.0001）；高劑量組患者的平均發作頻率