顱腦外傷康復1案例患者徐少云，男，64歲，因顱腦外傷術后顱骨缺損8月余入院。入科查體，生命體征正常，SPO2:95%,神清，對答基本切題，定向力，計算力，記憶力尚可。口角無明顯歪斜，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，右側上下肢肌力5級，左側上肢肌力0級，下肢肌力2+級，坐位平衡0級，站立平衡0級，左側巴氏征陽性。診斷：顱腦外傷術后，顱骨缺損，血小板減少癥，白細胞減少癥，肺部感染康復治療：電動直立床訓練，偏癱肢體綜合訓練，針灸治療，高壓氧治療2

治療經過

5.16由神經外得轉入康復科，陣發性咳嗽，咳少許黃色粘痰，于霧化吸入治療，跌倒評分55分，高度跌倒危險，于相關防跌倒措施及宣教，壓瘡評分12分，于相關皮膚護理。ADL評分25分，幫助完成生活護理，指導良肢位擺放。5.17患者拒絕抽血化驗，于簽字確認。5.18開始高壓氧治療。仍有咳嗽咳痰情況，夜間睡眠較差。5.19心理科會診后于阿普唑侖片0.4mgQN口服。5.21睡眠有所好轉，仍有咳嗽咳痰情況，站直立床后（50度）感頭暈不適，情緒波動大，康復配合不佳。5.24患者大部分時間臥床為主，左側肢體運動基本同前，下肢可移動，稍抬起.壓瘡評分13分，ADL評分25分。

3治療經過5.27患者仍有少許咳嗽，痰能自行咳出，無發熱，站電動直立床無頭暈心慌等不適，扶持下能坐，左側肢體仍感無力，進食可，無嗆咳。5.30患者仍不能獨立坐站，左側上下肢體無自主運動，續繼坐位平衡訓練為主，直立床訓練，患側肌力訓練。6.2患者咳嗽咳痰情況好轉，查體同前。治療上：繼續電動直立床訓練，以坐位平衡訓練為主，盡快建立坐站平衡，床上翻身坐起訓練。6.11查體：四肢肌張力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級。4治療經過6.14患者陣發性咳嗽咳痰，痰較前稍有增多，無發熱，可坐，下肢可自主抬離床面，不能獨自站立，查體同前，治療上:患者晝夜顛倒，囑改變生物鐘白天盡量多坐站，多交流，康復已有2個半月，目前仍不能獨立站立，配合性差，基本考慮輪椅

生活，告知家屬，表示理解。壓瘡評分13分，ADL評分45分。6.19患者仍不能獨自站立，目常生活基本家人幫助，少許咳嗽咳痰無發熱，胃納可，睡眠欠佳，右側肢體無異常，囑自主進食，洗臉，防廢用性萎縮，提高日常生活能力，家屬加強督導。5藥物左乙拉西坦片：別名樂凡替拉西坦、利維西坦、左旋乙拉西坦，主要用于成人及4歲以上兒童癲癇患者阿普唑侖片：用于治療焦慮癥、抑郁癥、失眠。利可君：用于防治各種原因引起的白細胞減少、再生障礙性貧血等銀杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支氣管炎咳嗽，排痰不爽羧甲司坦口服液：用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引起的痰液粘稠、咳痰困難6定義腦外傷：指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙、記憶缺失及神經功能障礙。7腦外傷康復利用各種康復手段，對患者身體上、精神上、職業上的功能障礙進行訓練，使其功能缺陷消除或減輕。最大限度地恢復正常或較正常的生活、勞動能力并參加社會活動。其康復的復雜性、難度遠遠大于腦血管病。8臨床表現意識障礙頭痛、嘔吐生命體征的改變眼部征象神經系統局灶癥狀與體征腦疝9主要類型的腦外傷

腦震蕩傷后立即發生短暫的意識障礙，一般不超過半小時清醒后多數患者有近事性遺忘而不能敘述當時的受傷經過神經系統檢查無陽性特征CT檢查顱內無異常發現一般認為是最輕微的一種腦外傷10腦挫裂傷不同程度的意識障礙與損傷部位相關的局灶癥狀和體征：偏癱與失語顱內壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結構移位情況11彌漫性軸索損傷腦實質的彌漫性損傷主要表現為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續時間長，一般無中間意識清醒（或好轉）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質和白質界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態和嚴重神經功能障礙12原發性腦干損傷腦干表面挫裂傷和腦干內點、片狀出血傷后立即出現意識障礙，特點是昏迷程度深，持續時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍13顱內血腫按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見按傷后血腫癥狀出現的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見意識障礙的演變三個階段外傷后原發性昏迷中間意識清醒（或好轉）期繼發性昏迷14臨床處理病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監測及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物手術治療對癥治療與并發癥的處理15

腦外傷嚴重程度的評定

Glasgow昏迷評定睜眼反應言語反應運動反應能自行睜眼4能對答，定向正確5能按吩咐完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語不能對答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發音，無言語2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3

不能發聲1刺痛時四肢呈過度伸展2

刺痛時肢體松弛無動作1

16計分3～15分；≤

8分屬昏迷，≥

9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據GCS計分及昏迷時間長短，分為以下四型：輕型：GCS13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘之內；中型：GCS9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時；重型：GCS6～8分，傷后昏迷或再次昏迷持續6小時以上；特重型：GCS3～5分。17Galveston定向力及記憶遺忘量表

姓名性別：男女出生日期：年月日診斷檢查時間：受傷時間：1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么時候?(4分)你現在在哪里?(4分)2．你現在在什么地方：城市名(5分)醫院(不必陳述醫院名稱)3．你在哪一天入這家醫院的?(5分)？你怎么被送到醫院里的?(5分)‘4．受傷后你能記住的第一件事是什么?(5分)你能詳細描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例如：某天、某時、伴隨情況等)5．你能描述事故發生前的最后一件事嗎?(5分)你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時間、地點、伴隨情況等)6．現在是什么時間?(最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7．今天是星期幾?(與正確的相差1天扣1分)8．現在是幾號(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9．現在是幾月份(與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分)18根據PTA時間的長短，將腦外傷的嚴重性分為以下四級：PTA﹤1小時－輕度；PTA1～24小時－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－極重度。19

認知功能障礙的評定

認知（cognition）是指人們認識與知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程腦外傷時大腦皮質常常受累，因而可出現各種認知功能障礙認知功能障礙常常成為腦外傷患者康復中的重要問題認知障礙的評定主要涉及記憶、注意、思維及成套測驗等20

RanchoLosAmigos認知功能分級（RLA）

分級特點認知與行為表現Ⅰ級沒有反應病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應

Ⅱ級一般反應病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的的反應，與出現的刺激無關

Ⅲ級局部反應病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反應直接與刺激的類型有關，以不協調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執行簡單命令

Ⅳ級煩躁反應病人處于躁動狀態，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環境不相干或不恰當，可以出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶

V級錯亂反應病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈無目的、隨機或零碎性；對環境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監護下可完成進食，但不能學習新信息

Ⅵ級適當反應病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深更詳細

Ⅶ級自主反應病人在醫院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙

Ⅷ級有目的反應病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環境有認識和反應，能進行新學習，一旦學習活動展開，不需要監視，但仍未完全恢復到發病前的能力，如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等21

言語障礙的評定

言語錯亂：腦外傷早期最常見的言語障礙答非所問但言語流暢，沒有明顯的詞匯與語法錯誤。失定向：時間、空間、人物等定向障礙十分明顯。缺乏自知力：不承認自己有病，不能配合檢查，且意識不到自己的回答是否正確22

運動障礙的評定

肌力肌張力痙攣偏癱平衡障礙共濟失調23

康復治療原則

早期介入；全面康復；循序漸進；個體化治療；持之以恒。24

康復治療三階段

急性期康復

恢復期康復

后遺癥期康復

25急性期康復腦外傷病人的生命體征穩定顱內壓持續24小時穩定在2.7kPa（20mmHg）以內此期的康復治療目標防治各種并發癥提高覺醒能力促進創傷后的行為障礙改善促進功能康復26一般康復處理床上良肢位擺放；定時翻身與拍背；指導體位排痰引流；各關節被動活動；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關節于功能位；盡早開始床上活動和坐位、站位的練習；理療、按摩、針灸、高壓氧等。27

躁動不安的康復處理

排除引起躁動不安的一些原因環境管理：降低刺激的水平和病人周圍認識的復雜性減少或降低環境中的刺激水平避免病人自傷或傷害別人降低病人的認知混亂允許病人情感宣泄藥物應用28恢復期康復急性期過后，生命體征已穩定1～2周后可開始此期的康復治療目標最大限度地恢復病人的運動、感覺、認知、語言等功能提高生活自理能力提高生存質量29認知障礙的康復治療根據RLA分級標準，采用相應的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增強在各種環境中的獨立和適應能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中30

記憶障礙的康復治療

運用環境能影響行為的原理日復一日地保持恒定、重復的常規和環境控制環境中信息的量和呈現條件充分利用環境中的記憶輔助物教會患者充分利用內部策略和外部策略藥物治療31

失認癥的康復訓練

單側忽略訓練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側；站在忽略側與患者談話和訓練；對忽略側給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激；將患者所需物品放置在忽略側，要求其用健手越過中線去拿取；鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身；在忽略側放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側的注意；閱讀文章時，在忽略側一端放上色彩鮮艷的標尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。32視覺空間失認訓練法顏色失認面容失認讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區路線圖上畫出回家路線等讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構成不同圖案垂直線感異常33觸舉失認(失實體覺)訓練法利用人的輪廓圖或小型人體模型刺激患者身體某一部分，讓其說出該部分的名稱說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和說出身體各部位名稱34失用癥的康復訓練結構性失用運動失用穿衣失用意念性失用意念運動性失用35創造適當的環境藥物治療行為治療對所有恰當的行為給予鼓勵拒絕獎勵不恰當行為不恰當行為發生后杜絕一切鼓勵與獎勵不恰當行為發生后應用懲罰極嚴重或頑固的不良行為發生后，給以患者所厭惡的刺激36后遺癥期康復康復治療目標使患者學會應付功能不全狀況學會用新的方法來代償功能不全增強患者在各種環境中的獨立和適應能力回歸社會37

康復治療措施

繼續加強ADL的訓練，提高生活質量矯形器與輪椅的訓練繼續維持或強化認知、言語等訓練物理治療因子與傳統療法等復職前訓練38

預后

主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關要考慮到患者的功能表現如生活自理能力、恢復工作、學習能力等在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據患者的恢復情況進行評定39

格拉斯哥結局量表（GOS）

分級簡寫特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持續植物狀態

PVS無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡眠覺醒階段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識動作，從行為判斷大腦皮質無功。特點：無意識但仍存活Ⅲ重度殘疾

SD有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ中度殘疾

MD有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調等，可勉強利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立Ⅴ恢復良好

GR能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，但仍有缺陷40

殘疾等級評分表（DRS）

項目評分

項目評分Ⅰ睜眼自發睜眼0

呼喚睜眼1

疼痛刺激睜眼2

無反應3Ⅱ言語回答正確0

回答錯誤1

語言不恰當2

不可理解3

無反應4Ⅲ運動執行指令動作0

疼痛時定位1

疼痛時回撤2

屈曲反應3

伸直反應4

無反應5Ⅳ進食、入廁、梳洗方面的認知能力完好0

部分完好1

極少2

無3Ⅴ