TAPES模式降低脊髓損傷后神經源性膀胱患者尿路感染率

省第二次康復治療典型病例研討會

暨“杰斯卡醫療杯”優秀康復治療病例評選主要內容病例介紹神經源性膀胱的管理與現狀TAPES模式的實施降低尿路感染率的成效個人信息：李某某，男，41歲，湖南寧鄉縣人，因“雙下肢感覺運動喪失，二便障礙40天”于2014年11月25日平車入院現病史：于2014年10月17日從高處摔下，導致全身多處疼痛伴雙下肢癱瘓，腹股溝平面以下感覺運動消失二便無感覺，小便留置導尿，小便混濁，大便需用開塞露?？勺孕羞M食、洗漱、穿衣，大小便及轉移均需依賴家人體溫：36.8℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/76mmHg雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力稍高，雙上肢各關鍵肌肌力5級，雙下肢關鍵肌肌力：0-0-0-0-0。雙側痛覺自L1平面消失，肛周痛觸覺消失，肛門括約肌反射存在，直腸深壓覺及外括約肌主動收縮均存在，球海綿體反射存在，腹壁反射存在ASIA感覺：150分運動：50分ADL：BI30分專科檢查脊髓損傷（T12，C級）截癱神經源性膀胱神經源性腸T11爆裂性骨折內固定術后臨床診斷潛在并發癥：尿路感染排便形態改變：便秘、留置尿管：與臥床、為結腸反射減弱或消失、留置尿管、飲食習慣改變有關有皮膚完整性受損的危險：與軀體感覺障礙、長期臥床有關自理缺陷：與軀體、雙下肢活動障礙有關知識缺乏：缺乏脊髓損傷、神經源性膀胱管理相關康復知識有關護理診斷主要內容病例介紹神經源性膀胱的管理與現狀TAPES模式的實施降低尿路感染率的成效全球每年有25～50萬人發生脊髓損傷中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會，國際脊髓學會中國脊髓損傷學會，中華醫學會泌尿外科學分會尿控學組．中國康復理論與實踐，2013，19（4）：301-317．Biering-sprensenF,BickkenbachJE,ElMasryWS,ect.ISCoS-WHOcollaboration.

InternationalPerspectives

of

SpinalCordInjury

(IPSCI)report.spinalcord，2011Jun,49(6)：679-83.排尿障礙儲尿障礙指南推薦：神經源性膀胱患者應盡早開展膀胱管理女性男性膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會，國際脊髓學會中國脊髓損傷學會，中華醫學會泌尿外科學分會尿控學組．中國康復理論與實踐，2013，19（4）：301-317．間歇導尿是協助神經源性膀胱排空的“金標準”指南推薦規范間歇導尿，降低尿路感染率2008年2014年我科間歇導尿患者尿路感染率（n=96）問

題1溝通不夠2評估不完善3流程繁瑣4知識缺乏5管理欠規范主要內容病例介紹神經源性膀胱的管理與現狀TAPES模式的實施降低尿路感染率的成效TAPES模式團隊合作Teamwork綜合評估

ComprehensiveAssessment簡化流程SimplifiedProcess健康宣教

HealthEducation目標監測

ObjectiveSupervisionT：團隊合作間歇導尿醫生患者家屬護士指導參與管理

協助個體化多方位無縫隙A：綜合評估病史、癥狀、?？萍皩嶒炇覚z查坐位平衡能力、手功能活動能力殘余尿量>300ml6次/天殘余尿量>200ml4次/天殘余尿量<200ml2~3次/天殘余尿量=100ml1次/天殘余尿量<100ml0次/天一般資料自理能力殘余尿量膀胱測壓排尿日記0102030405P：簡化流程洗1備2潤3潔4插5拔6記7七字口訣操作流程E：健康宣教分階段定對策改措施查質量找問題教育培訓流程01間歇導尿相關知識03膀胱自我管理技術05心理康復指導02膀胱訓練方法04并發癥觀察和預防宣教內容宣教手冊專題培訓宣教形式專人指導同伴交流S：目標監測根因分析法失效模式與效果分析0102根因分析法知識更新慢宣教不到位

意識不強內容不統一醫護溝通不夠工具不統一照顧者更換頻繁患者文化程度差異照顧者文化程度差異患者掌握不到位溝通障礙

患者治療時間限制

交班疏漏

交班模式不統一醫護溝通不到位內容不全缺乏相關知識步驟繁瑣間歇導尿患者尿路感染率高

清潔方法不正確內容不全面缺乏總結

不徹底操作不規范不重視患者接受能力差

形式單一未重視護士知識掌握不全流程評估宣教管理監管力不夠形式化方法不正確

交班不及時失效模式與效果分析失效模式失效原因RPN采取對策1.病原菌滋生與傳播手衛生不到位210提高手衛生意識和依從性，加強監督監測

會陰清潔不合格315大便后清洗肛門及會陰區，監督監測

病房環境不清潔90保潔員管理，保潔用具消毒，加強督導2.尿道創傷導尿管潤滑不夠150采用親水型導尿管

間導操作不規范350加強培訓和督導力度，嚴格按規范操作3.產生耐藥菌抗菌藥使用不合理256耐藥菌監測，合理選用藥物，藥師指導4.膀胱功能再訓練介入時機不及時責護宣教不到位70加強培訓和督導力度5.未能及時調整間歇導尿次數飲水計劃未執行144統一量杯，宣教的重要性

排尿日記未規范記錄56發放記錄本，每班查看和督查

殘余尿量未監測144規范測定頻率，加強監督監測6.患者及家屬對疾病不重視膀胱管理不重視144加強培訓和宣教力度主要內容病例介紹神經源性膀胱的管理與現狀TAPES模式的實施降低尿路感染率的成效

患者自我管理能力顯著提高干預前后失效模式的RPN值降低61.53%間歇導尿患者尿路感染率降低35.12%（P<0.05）安全膀胱管理A規范間歇導尿B實現無尿管病房C降低尿路感染率團隊介紹中南大學湘雅二醫院康復醫學科成立于1958年，學科現由本部與長株潭分院兩部分組成，共有床位124張。學科現有工作人員98人，其中教授5人、副教授5人、副主任技師2名；博士12人，碩士17人。學科目前已發展成集臨床、教學、科研于一體的一級臨床診療科室