重性精神疾病患者

家庭隨訪管理方案

滁州市第一人民醫(yī)院精神三科

孟憲浩

為順利推進我市農(nóng)村基本公共衛(wèi)生防治項目，切實做好重性精神疾病患者管理服務工作，根據(jù)上級精神，特提出下列指導方案。一、指導思想為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從我院實際情況出發(fā)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務項目，對市民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要慢性病，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。二、工作目標對精神疾病患者進行登記、家庭管理、隨訪和康復指導，對明確診斷的精神疾病患者規(guī)范化管理。三、服務對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的精神疾病患者。精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇伴精神障礙等。四、服務內(nèi)容（一）建立健康檔案在將精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內(nèi)隨訪轉診情況。2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：（1）對遺病情胃穩(wěn)定瓜（精囑神癥銷狀基絡本消建失，菊自知板力基毫本恢希復，卻社會得功能腿處于品一般堤或良掛好，冷無嚴鎮(zhèn)重藥噸物不度良反棟應，反軀體閣疾病蹄穩(wěn)定貿(mào)）的海患者俱：若鵝無其奔他異書常，篇繼續(xù)戰(zhàn)執(zhí)行墾上級塘醫(yī)院明制定筐的治害療方禁案，3個月剪時隨饒訪。（2）對渣病情撇基本饞穩(wěn)定芬（精局神癥株狀、淋自知邊力、勁社會條功能蓬狀況駐至少聞有一她方面崇較差汁，處隙于“駛病情糠不穩(wěn)命定”茅和“猾病情樂穩(wěn)定外”之踐間）桌的患漆者：居若無諷其他叫異常愧，醫(yī)宮生可指在現(xiàn)去用藥們物基莖礎上隙在規(guī)礦定劑及量范旁圍內(nèi)貪調(diào)整茫劑量鴉，必宋要時她與患溉者原缸主管葉醫(yī)生與取得格聯(lián)系終。調(diào)整亡過一焰次劑輕量后斃，可棚連續(xù)譽觀察4～6周，得若患駝者癥待狀穩(wěn)沙定或甚雖然明顯頸但比陣上次林已有芬好轉冤，可懶維持罪目前洽治療正方案筋，3個月序時隨假訪;若仍令無效講果，拔轉診從到上壯級醫(yī)曾院，2周內(nèi)燃隨訪熊轉診申結果靠。若同鉗時伴姥有軀首體癥污狀惡棵化或鉆藥物逢不良痕反應紀，要基查找踏原因屈對癥處治療帽，2周時收隨訪杰，觀某察治芹療效曠果。治若有恒必要賭，轉慌診到痰上級訓醫(yī)院某，2周內(nèi)么隨訪水轉診亮情況辮。（3）對良病情絮不穩(wěn)美定（恥精神呼癥狀美明顯壺，自蹦知力性缺乏亂，社隨會功兄能較肥差，屋有影佳響社戴會或壞家庭棚的行告為，瘡有嚴省重藥糖物不伯良反應應或方軀體指疾病燈）的趙患者落：建寬議轉劫診到測上級稼醫(yī)院斤，2周內(nèi)虧隨訪鑒轉診總情況翻。3.每次償隨訪樸根據(jù)貓患者賽病情奶的控及制情并況，插對患呀者及海其家肥屬進轉行有糧針對驗性的估健康紋教育韻和生傍活技殺能訓巾練等拳方面抹的康狐復指理導，鈴對家銀屬提荒供心牙理支河持和撞幫助等。五、胞服務頌要求（一暫）配都備精眉神疾獻病管嫌理的潑專兼貍職人歉員，憶開展賞相關鈴健康敬管理膀工作剝。（二繪）及還時為故轄區(qū)體內(nèi)新脹發(fā)現(xiàn)胡的精渣神疾備病患初者建詢立健驗康檔呆案并械按時詳更新避。（三陽）隨惹訪包尸括預營約患卡者到依門診處就診肢、電乘話追病蹤和顏家庭