臨床肝切除的主要并發癥及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同濟醫院肝臟外科中心張必翔一、肝臟外科解剖肝臟分段

肝臟分段肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀第一肝門第二肝門第三肝門肝內繼管道計系統肝靜系脈與機門靜酒脈的循關系肝內叨管道等系統肝靜籮脈系票統二、望肝臟爸生理分泌礦膽汁代謝治功能凝血瞧功能解毒辛功能免疫港功能造血社和調詞節血膨液循水環三、渡臨床普肝切乳除的壩適應梯癥原發邊性肝勻癌轉移堵性肝害癌膽囊漿癌肝海血綿狀軋血管肺瘤肝腺貢瘤肝臟野局灶封性結予節性贏增生非寄籍生蟲診性肝梯囊腫肝損級傷肝膽否管結多石膽道不出血肝膿膏腫四、追臨床福肝切辛除技中術要拘點（一）繁常用估肝血盈流控燙制方知法常溫墳下暫慶時性懶全肝救入肝葬血流難阻斷震法Pr游in陽gl綿e法-蘋--憤-阻而斷肝制十二常指腸漠韌帶常溫調下暫我時性幼全肝快血流宜完全導阻斷屢法阻斷籠腹主京動脈騾、肝十宴二指桃腸韌子帶、肝下蛙下腔框靜脈認、肝扒上下悄腔靜吐脈預處液理病均側入坐、出陵肝血招流阻韻斷法解剖點肝門不解果剖肝厭門其他般肝止竿血帶寄、肝如鉗、拖肝梳覺、低塘溫血斗流阻線斷肝切完除術交中控病制出梁血的牛技術常溫勺下阻余斷第暈一肝株門1.雅完全棵阻斷2.林病側植肝血瀉流阻夏斷常溫掘下全水肝血濤流阻左斷肝臟饅隔離貧低溫擴灌注壁技術沿切德除線藝預先談縫合肝鉗直接殖結扎鈴病側省肝入生肝血肯管膽貌管蒂如和出社肝血稈管的奪肝切準除技港術（二經）斷盲離肝緊實質剛的方救法手捏視法刀柄晉分離柔法鉗夾盟法切割罵器斷毀肝法鐮電刀羽激光莖刀排超擦聲刀微波洪刀辟水刀變等離竿子刀電工喂作站Ti捕ss伏ue備li及nk（三荷）肝舞斷面洞的處普理開放具的肝伙斷面耐愈合早良好星，并騾不增躍加手邁術后霧并發垂癥！權！！斷面督出血態細張絲線敏“U”型或撲“8佳”字懸縫合電灼雙、氬估氣刀只噴射生物頓膠、設可吸室收紗鐘布斷面弦處和券/或餡膈下榆置管灣引流五、繪臨床罷肝切耐除的咱主要研并發括癥及咬防治（一依）術腸中大嗎出血不同免時期居肝切具除術陸中大廉出血黃資料捷(n=代43拒68青)時間手術例數大出血病例數發生率%死亡例數死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※捎)希大泄出血貼病例半的死落亡率肝切踢除術女中大襪出血珠的原峰因(n=霧28鬧6)原因例數%主肝靜脈損傷腔靜脈損傷肝短靜脈損傷第一肝門部曲張靜脈破裂肝斷面出血膈肌創面出血腫瘤破裂腫瘤周圍廣泛粘連23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合計286100肝切著除術磁中血修管損隙傷導司致大迅出血梨的處乖理例數處理方法例數死亡主肝靜脈損傷23右肝靜脈損傷11縫合修補111例中肝靜脈損傷

8縫合修補大網膜填塞壓迫中肝靜脈結扎2421例——左肝靜脈損傷4縫合修補左肝靜脈結扎31——腔靜脈損傷2縫合修補2—肝短靜脈損傷19縫扎單純結扎154——合計44442預防桂及處利理預防：操作輕柔，避免強力搬拉

原位切肝（巨大腫瘤）

處理：縫合修補

結扎破裂血管

填壓止血（如中肝靜脈損傷）第一沃肝門蹈部曲遙張血憑管破焦裂（n=身28餐）肝硬產化門揪靜脈循高壓喂癥→蘋肝門夾部血宅管曲宣張原因褲：膽子囊結隱石膽氏囊切淚除（鏡14檔）解剖死肝門責區鹿（柿1盯2恥）腳曲男張血晚管破但裂探查蹦肝門虎區漂（肌2基)死亡余：（滲4/因28赴）榴14輩.3闖%預防沿：操艱作仔箭細、反輕柔側、不體切膽妥囊處理園：阻糟斷肝潤門籍縫剖合結卵扎止塑血徹底麻離斷雷破裂嚼的血批管肝斷過面出謀血（n=戚29退)原因然：⑴輪未完繳全結鞠扎斷臟面處迫的小醫血管械（2白5）⑵凝濁血病局（3量）⑶腫鈴瘤包漠膜內券切除叮（1幣）死亡匙：（店3/初29瘡）般10栗.3韻%預防夏及處綢理：奏⑴徹環底結庭扎肝擇斷面榨血管⑵術糊前改晌善凝庫血功懶能⑶包蓬膜外旺切除乓腫瘤⑷縫厲合肝堆斷面膈肌氧創面途出血橋（n=怪36拼)原因耕：⑴邪肝裸據區側栗支血丹管斷腳裂⑵腫即瘤與掌膈肌被之間同有廣災泛的堅側支若建立死亡懶：（楊2/利36便）賠5.秒5%預防袋及處或理：⑴仔掀細解截剖、毛分離⑵縫相扎出帆血點⑶紗冷布填搏塞壓往迫止眨血（巡壽6例霜再次構手術洪）腫瘤劇與周維圍器建官廣叉泛粘理連(n=扎12粗6)原因讓：與不胃、舌十二鮮粘腸燈、結盜腸、洗大網塊膜、腎或成腎上溜腺粘爸連死亡遞：旦（訓5/克12梅6）增3雅.9際%預防土及處慰理：腫仔細剃分離認真轎止血原位摘切肝（二滔）術蜘后并虛發癥轎的處亮理手術曲后出魔血手術蠻中止斷血不佛徹底游離稈的肝逝周韌嫁帶斷械端膈肌爬創面肝斷薦面血管爺結扎舒線脫訴落腸線散結扎儉或縫檔扎肝要斷面剛血管粗線防結扎裹細小神血管滑結昨結扎1.僚不殲規則襲肝切疾除時帳，肝被斷面武遺留刻過多護無血方供的考肝組搬織2.行采用涌交鎖耳褥式拼縫合士法控孕制出食血的華肝切妖除，無縫線申外側保留憲過多舍無血頸供肝斜組織3.耳采墻用大吳塊肝掛組織懷束扎獲法離瘦斷肝后實質師，肝鏡斷面記處殘越留大塊壞終死的墻肝組沿織4.去肝薄切除柴后肝盼斷面銳滲血焰不止擴，用亦紗布條填塞羨止血洗，術棵后因肝組擴織受米壓發端生局灑部肝祥壞死百。5.卻術留后引晴流不致暢，忙肝斷天面處慣積液餡、繼料發感匯染。繼發辣感染罵引起遼的出縫血術前搏肝功侍能存呼在損等害，旁手術音及麻艷醉使她原有損害禮加重纖。切肝腐量過頑大，點殘肝仆不能剖維持年正常歌凝血萄功能術中菠出血總量過乒大及猛大量趁輸入殘庫血血不邊凝-般--灣-凝先血病肝功內能衰璃竭原因求肝牲細胞充實質域病變荷廣而滾程度拍重廣泛圣肝切譜除長時蜓間的惡深度稈麻醉大量包失血大量萍輸入跪庫存閣血預防術前廳正確背評估著肝臟韻儲備同功能嚴格何掌握夜手術撤適應羽癥和每切肝瓜范圍治療每日夜靜脈館補給勤大量梅葡萄桃糖（傅40舊0～50駝0g）每日畢靜脈村給予畢精氨喇酸2藍5～50g，或乙納酰谷捕氨酰月胺7蘇50怎~1壤00補0mg每日鎮靜脈稼給予兵支鏈錘氨基碼酸或暑含高腦支鏈間氨基庭酸、他低芳金香族渠氨基被酸的復炕方氨涌基酸肚20～10引0g每日英靜脈掉注射碰地塞蘿米松蘇20頓～6療0mg融，連用阿2～鈔4天標，酌兄情減費量、趟停藥溫鹽豪水高鹽位灌奸腸，續清除狡結腸漆內容隙物應用身廣譜覆抗生據素，根抑制讀腸道靠細菌疲生長俯，減舟少氨咬產生維護乒肝、吼腎功然能，陸糾正由電解竭質紊堤亂禁用均嗎啡婦、巴刊比妥省類及梢氯丙卷嗪等視藥物發生飄腦水法腫，賞給予揭甘露郵醇等疲脫水礎劑糾正狂低蛋廣白血攜癥每日危補充獨大量拒的維夕生素B、停C、基K膽汁遍瘺原因肝斷腰面未蘇予對備邊縫把合膽管泡漏扎爆或結巡壽扎線早脫落局部俗肝組垂織壞震死、續脫落診發生醫新的宅膽汁學外漏膽道鞋梗阻燒①卸解剖茶第一才肝門嚼時誤孩扎肝旦管②同掛時切花除膽譜囊時冶過度調牽拉博膽囊仇管使也之與膽總圍管成西角③凝絞血塊貿或殘膽留結新石阻肅塞肝替總管名或膽攏總管④第珍一肝咬門腫截瘤轉趁移壓槳迫肝瓣外膽合管處理閘：解挎除梗雙阻、請修復污膽漏巷、膽庭總管T管引棕流充分取引流膈下礎膿腫原因肝癌盡合并垃明顯眨的肝場硬變向時機希體免淡疫功坊能降柔低手術婦時間裝長，艇術野胡暴露勉過多魂；或蝦同時暫做膽警道手作術，議增加熟感染幸機會肝切飼除范康圍大但，創佳傷大眨，增蹲加感保染可攪能性術中回出血凡超過尋30創00ml梅,或因賀出血議再次管手術手術戴操作妖粗暴峰、組療織破暗壞嚴鎖重，碧或斷覺面殘己留過滲多的叨壞死布肝組員織術后悉未能瓶充分匪引流誓，或兇采用逝開放聲引流循、引痕流管蹲拔除弓過早處理大劑星量應爺用有果效的瘦抗生網素支持煉治療寫和對忙癥處耗理外科險處理價--慣--煙--頂-B超引圓導下索穿刺京置管警引流胸腔坡積液原因腹腔疫液體權經膈肌塞微孔進入貓胸腔肝斷斑面滲柏出液江經微蓬孔流顆入胸砌腔炎性視反應處理少量父積液扭不予貴處理積液零較多撐引起陜臨床斬癥狀副--體--循--昌-B超引賣導下劣穿刺米抽液胃腸礙道出推血原因肝切嫂除后暮殘肝理體積旨變小另，門省脈血閉流改回變，肢門脈帽壓力乎增高應激酸性潰兔瘍處理預防裂性應扔用制需酸劑植；預防岸性斷叨流食管孤胃底即靜脈臉破裂飄出血藝的相舍應處頸理其他軋并發浴癥傷口就感染肺炎敗血臘癥傷口晚裂開腎功遙能衰梅竭腸梗色阻心血阿管病袋變臨床囑肝切吊除的磨圍手乞術期焦處理肝切壺除的藝術前滴綜合胖評估病情速的嚴謠重性肝功肌能分控級IC聚GR15反映含病情但嚴重估性的庭指標Ch興il柳d分級門靜重脈高運壓的帝表現CT圖象涼上肝覽臟的狠體積插和要眠切除聾肝臟貍的體顏積腎、梁心血半管、蘆肺、斯免疫倚系統痰功能姨狀態有無橋肝膽德道感宣染肝硬喘化病幻玉人的Ch殃il鏡d-舒Pu魯gh分級增標準項目Ch脊il咽d-騙Pu嬌gh肝功悉能分召級1分泊2分奶3磚分白蛋艷白（g/寄L）肺﹥3端5冶28差～3數5題﹤2氏8總膽污紅素堅(um忠ol/L飾)呀﹤3戒4撓34老～5頭1放﹥5吩1腹水帥無昆輕絲式重肝性富腦病帝無臘1爬～2襯級黨3～嘩4級凝血駁酶原叨活動格度已﹥5南0%份30嶄%～跟50裹%舊﹤3私0%注:枝各項繪總分狠≤5彎分為A級,悔6工～9某分為B級,裳≥私10先分為C級Ch嘗il斜d分級煉與切千肝量