27例心臟黏液瘤診治分析

【摘要】目的：探討心臟黏液瘤的診斷及治療效果。方法：回顧總結(jié)27例心臟黏液瘤的臨床資料，其中左房黏液瘤25例，右房黏液瘤1例，右室黏液瘤1例，25例單發(fā)，2例多發(fā)，術(shù)中見瘤蒂位于卵圓窩處22例、房間隔左房前下方2例、位于房間隔近左房頂處1例。27例均經(jīng)過B超確診，在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后復(fù)發(fā)1例，殘留左下肢輕偏癱1例，其余恢復(fù)良好。結(jié)論：早期癥狀不典型，易誤診漏診，要重視心臟B超的檢查。心臟黏液瘤并發(fā)癥較多，有發(fā)生猝死的危險，一旦確診，應(yīng)盡早盡快手術(shù)。心臟黏液瘤手術(shù)的預(yù)后極佳，但仍存在復(fù)發(fā)的可能，多發(fā)瘤、家族性黏液瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需注意定期隨訪，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】心臟黏液瘤診斷治療

心臟黏液瘤是心臟的良性腫瘤，約占心臟原發(fā)腫瘤的50%，外科手術(shù)治療預(yù)后良好。自1992年9月至2006年12月共診治心臟黏液瘤27例，均行外科手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，殘留左下肢輕偏癱1例，其余恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

一般資料

本組患者中，男性12例，女性15例，年齡18～62歲,平均年齡39歲，病史5個月～2a。術(shù)前有心慌、胸悶、氣短者22例，有端坐呼吸、咯血者3例，有體位性暈厥者6例，有輕度腦梗塞者4例，腹主動脈栓塞者1例，誤診為風(fēng)心病二尖瓣狹窄者6例，有發(fā)熱貧血者6例，術(shù)前血沉＞30mm/h者18例，心功能Ⅱ級者22例，Ⅲ級者3例，右心衰竭者2例。其中25例為左房黏液瘤，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音，伴震顫者5例；右房黏液瘤1例，在胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音；右室黏液瘤1例，在胸骨左緣可聞及Ⅲ級～Ⅳ/6級收縮期雜音并伴震顫。患者中有15例心臟雜音隨體位的變化而變化，12例可聞及腫瘤撲落音。胸片心電圖檢查結(jié)果無特異性，所有患者均由超聲心動圖確診。

方法

均在全麻體外循環(huán)低溫下行心內(nèi)直視手術(shù)。胸骨正中切口入胸，常規(guī)建立體外循環(huán)。右房/+房間隔切口，術(shù)中見腫瘤呈膠凍狀，分葉或葡萄串珠樣，組織松脆，25例單發(fā)，2例多發(fā)，術(shù)中見瘤蒂位于卵圓窩處22例、房間隔左房前下方2例、位于房間隔近左房頂處1例，右房黏液瘤1例；右室黏液瘤1例，術(shù)中完整全層切除瘤體及瘤蒂附著處的房間隔，生理鹽水沖洗心腔，所致的房間隔缺損，直接縫合或用絳綸補(bǔ)片修補(bǔ)。其余步驟同體外循環(huán)常規(guī)心臟手術(shù)。術(shù)后注意控制液體輸入，常規(guī)強(qiáng)心利尿等治療。

結(jié)果

切除瘤體標(biāo)本大小為5cm×4cm×3cm～6cm×5cm×4cm，瘤重為53g～110g。病理學(xué)檢查均證實(shí)為黏液瘤。術(shù)后2次止血1例，出現(xiàn)左下肢偏癱1例，27例患者無死亡。1例手術(shù)后3a出現(xiàn)左房黏液瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后恢復(fù)順利,其余隨診3個月～68個月，復(fù)查心臟超聲未見異常,隨診患者生存良好，心功能Ⅰ級～Ⅱ級，其中殘留輕偏癱1例。

2討論

術(shù)前診斷

心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)包括血流動力學(xué)障礙、動脈栓塞、全身性毒性反應(yīng)、心臟異常四大類。與腫瘤大小、部位及體位有關(guān)，其病史、癥狀、體征及胸片、心電圖檢查無明顯特異性，早期常引起誤診，本組有6例術(shù)前誤診為二尖瓣狹窄，1例以腹主動脈栓塞入院，誤診率%(7/27)，由于術(shù)前有誤診漏診的可能性［1］，故對病程短、癥狀進(jìn)行性加重較快者；體位變化可誘發(fā)癥狀或使之緩解者；發(fā)熱、貧血、血沉快而無風(fēng)濕活動者；心血管內(nèi)科治療效果欠佳者；X線檢查肺部及心臟變化輕而癥狀體征重者及高齡而病程短懷疑是風(fēng)心病者；無明顯誘因而突然發(fā)生或反復(fù)發(fā)生動脈栓塞者；均要提高對本病的警惕性。超聲心動圖對于黏液瘤的診斷是無創(chuàng)、簡便、安全、可靠的有效方法，可以觀察到心腔內(nèi)黏液瘤的附著情況、大小、活動度及對血流的影響，確定瘤蒂位置，為手術(shù)提供參考。本組患者均為超聲心動圖確診。

手術(shù)方法

心臟黏液瘤是一種由間葉組織發(fā)生的低度惡性原發(fā)腫瘤，可迅速增大惡化，其病理過程是堵塞房室口，使血流受阻，形成急性或慢性循環(huán)障礙，導(dǎo)致心力衰竭或因腫瘤脫落到周圍動脈形成栓塞、偏癱，甚至猝死。本組患者中術(shù)前出現(xiàn)腦梗死者4例，腹主動脈栓塞者1例，國內(nèi)也有多次心臟黏液瘤引起腦梗死、動脈栓塞、肺栓塞的報道，所以一旦確診，應(yīng)盡早盡快手術(shù)［2］，外科切除是治療本病的唯一有效方法［3］。心臟黏液瘤大多數(shù)有蒂，較易切除，但其質(zhì)地脆弱、易碎而脫落，因此在手術(shù)中操作要輕柔，嚴(yán)禁心外探查和擠壓，避免引起瘤體破裂。術(shù)中應(yīng)根據(jù)瘤體的大小、部位而采用不同的心臟切口。一般采用右房/+房間隔切口，如瘤體較大，可采用雙心房切口，在直視下完整切除瘤體及其蒂部，并且有利于對左、右心腔各部位的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)多發(fā)性黏液瘤，可一并切除，避免遺漏，累及房室瓣者可同時行瓣膜成形或置換術(shù)。全層切除瘤蒂附著處房間隔，范圍至瘤蒂周圍cm～cm，切除后產(chǎn)生的房間隔缺損根據(jù)大小可直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，注意檢查房室壁有無破口并一并縫合，我們曾有1例因腫瘤切除后左房頂破口而導(dǎo)致二次開胸止血，應(yīng)引以為戒，切除的瘤體要檢查其完整性，反復(fù)沖洗心臟，以減少術(shù)后栓塞及腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)左下肢偏癱，可能與術(shù)中切除不徹底及瘤體碎片脫落有關(guān)。

術(shù)后隨診

隨訪23例，隨訪率85%(23/27)；隨訪時間3個月～5a，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率%。雖然心臟黏液瘤手術(shù)的預(yù)后極佳，但仍存在復(fù)發(fā)的可能。據(jù)報道復(fù)發(fā)率為5%～14%，平均復(fù)發(fā)時間為2a左右［4］，多發(fā)瘤、家族性黏液瘤術(shù)后更易復(fù)發(fā)，需注意定期隨訪，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)，預(yù)后良好。本組1例術(shù)后3a出現(xiàn)左房黏液瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治愈。

【參考文獻(xiàn)】

［1］任小麗，許玉韻，紀(jì)義國．心臟腫瘤27例中誤診漏診的病例分析［J］.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1990，22：147．

［2］于建華，李宋先，