昏迷1例診治體會兼談昏迷的鑒別診斷病例摘要1患者女，64歲，農民，以“神志不清7小時”為主訴于入院。(一).病例特點：1.64歲女性，既往有“高血壓病史”5余年，血壓最高達到170/100mmHg，具體治療不詳?！疤悄虿　?年，口服藥物治療，“心絞痛”數年，1年來病情穩定，“慢性支氣管炎”數年，近10余天來咯血，當地縣防疫站初診“肺結核”，無特殊用藥，10余年來駝背。病例摘要2發病急，7小時前，患者家屬發現患者神志不清，呼之不應，無發熱、嘔吐、抽搐、多汗、呼吸困難、腹水、黃疸、咳嗽、咳痰，否認鎮靜藥物、農藥、煤氣等接觸史，在當地縣醫院診斷“昏迷待查”，治療不詳，無好轉。為進一步診治，急診轉來我院。以“昏迷待查，糖尿病、高血壓病”為診斷收住我科。病例摘要3入院查體：T36.2℃P60次/分R19次/分BP135/85mmHg。淺昏迷，精神差，被動臥位，抬入病房，查體不合作，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音,心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢不腫。神經系統查體：淺昏迷，認知功能不能查，尿管留置，查體不合作。雙側瞳孔直徑2mm，對光反射存在，顱神經無法查，四肢肌力約4級，肌張力正常，腱反射活躍，雙側Babinski氏征（-），共濟運動、深、淺感覺檢查不能合作，腦膜刺激征陰性。輔查：新野縣醫院頭顱CT：無明顯異常；肝腎功能：正常。入院指末血糖：6.3mmol/L。診斷定性診斷：缺血性腦血管??？中毒、代謝性疾??？診斷依據：1.64歲，女性，2.急性起??；3.有“高血壓病”病史；4.不伴隨顱內壓增高征以及腦膜刺激征；5.頭顱CT無出血。初步診斷：1.昏迷待查：腦梗塞？代謝性疾病？2.冠心病，心絞痛，心功能2級3.高血壓病2級，極高危組4.２型糖尿病5.肺結核6.慢性支氣管炎。診療計劃1.給予特級護理、重癥監護，告病重；低鹽、低脂、糖尿病飲食；2.抗血小板聚集；3.改善微循環；4.腦保護；5.脫水降顱壓；6.防治并發癥、對癥支持治療；7.完善相關檢查，比如：頭顱核磁共振DWI、電解質、甲狀腺功能檢查等。入院頭顱DWI：右側大腦腳腦梗塞可能，白質脫髓鞘。心電圖：ST異常。第3天，患者神志好轉，昏睡，飲食增加，精神較差，大小便均正常。相關檢查、化驗結果提示:血糖、電解質正常；總及白蛋白、血脂均明顯降低，復查后正常；部分心肌酶升高，免疫8項正常，血常規：粒細胞升高，提示炎癥，血紅蛋白89g/L，提示貧血；尿常規：酮體1+，隱血3+。免疫8項均陰性，甲狀腺功能：TSH降低，余正常。結果及診斷入院第4天神志清，精神明顯改善，監測數次血糖：輕度升高。追問病史，患者因患“肺結核”，被兒媳責備，怕傳染給自己照看的孫子，故服“艾司唑侖”30余粒。最后診斷：1.鎮靜藥口服中毒。2.冠心病，心絞痛，心功能2級。3.高血壓病2級，極高危組4.２型糖尿病5.肺結核6.慢性支氣管炎?；杳缘亩ㄐ栽\斷①無局灶定位癥狀，無腦膜刺激征和腦脊液改變：主要見于顱外全身性疾病，包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見于少數顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷，癲癇持續狀態，高血壓腦病及某些腦炎等，在鑒別診斷時應注重既往病史，全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：見于鎮靜催眠藥，抗精神病藥，阿片類及抗癌藥物中毒；農藥中毒，酒精中毒及汽油中毒等，一氧化碳中毒，苯中毒，氰化物中毒；霉變甘蔗中毒，魚膽中毒，河豚魚中毒等。有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀察呼吸氣息，皮膚黏膜色澤，瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。定性晉診斷B.精神計錯亂如：以羞精神閥錯亂愁起病飼是代倘謝性糞腦病肝的一磁大特授征，勾且多美伴有趣撲翼用樣震念顫，昆肌陣屆攣或類肌束德震顫壞，常咽見于肝性們腦病，尿毒壘癥，肺性枕腦病，休克性肺炎，低鈉彩血癥等，薦腦炎化也可唐以精居神錯爹亂起曬病，屢無腦危膜刺垂激征葵及腦證脊液辜改變拉，酷具似代帖謝性蛙腦病苗。C.血壓購改變筋：血鳥壓改陽變是枕鑒別噴三無舅昏迷牽的重璃要線穗索，長血壓到高可糧見于執尿毒朽癥，高血勞壓腦情病及妊誘娠子癇，且腫三者具都可匹表現溉高血果壓，從蛋白默尿，蹤蝶水腫肯三大嗚癥群放，急撫性低血籃壓(休克)多見暢于休歐克性晌肺炎灘，中述毒性傳菌痢胖，急性翅心肌鞠梗死，內鉆臟大由出血獎，流行盯性出盼血熱，急敵性腎望上腺小皮質延功能普不全括，甲舞狀腺滲危象寇，高包滲性竭昏迷抵及其禿他休醫克腦辜病所兔致的跌昏迷竹，慢汽性低雞血壓鄭可見坑于黏監液水餡腫昏陡迷，夸垂體刑性昏缺迷及低血揀糖昏迷逝，藥截物性武低血拴壓可難見于泊鎮靜兆催眠滾藥，賀抗精農神病唉藥，乖麻醉歲劑中鑼毒及尸酒精重中毒亭的昏臭迷病屆人。D.血糖研異常僵：血小糖降妨低多江見于獄低血械糖昏韻迷，摸垂體壟性昏靈迷，燥黏液閘水腫詠昏迷肉及腎傘上腺殼皮質直功能拼減退懲昏迷玻，亦如可見傅于急消性肝貫性腦散病及Re尚ye綜合猾征，瓜血糖山增高眠多見壺于糖尿配病酮癥財酸中塊毒昏圍迷，姿非酮必性高健滲性賤昏迷付。E.酸堿塔失衡鍋。F.血清亭滲透好壓改篇變。定性熔診斷②有柴局灶能定位券癥狀造，伴嘴或不脅伴腦社膜刺旗激征廉，腦兩脊液麥正常寧或異濁常：外傷性性昏然迷伴予有局絕灶定木位癥嘉狀或壟體征漆者，騙常見館于腦超挫傷剝硬膜工外血頁腫，胖硬膜推下血殃腫;非外饅傷性胞昏迷惰有局子灶性革定位廣癥狀霉或體昌征的僅非外曲傷性唉昏迷距主要應見于則腦部堪腫塊界性或款破壞制性病著變，午如腦慣的出訪血，溫梗死揉，膿且腫，暑腫瘤鉗及腦甜炎等比。A.突然濕起病娃：常見哭的有燒：a.腦出獨血b.腦出船血并腦梗悲死：少見左的有怎：a.廣泛殖性腦悲梗死月或腦恩干梗雄死，b.腦腫索瘤B.急性斃或亞滾急性霞起病議：常熱見的緊有腦積炎，腦膿筐腫，顱叫內化錄膿性脂血栓