精神科常見的倫理問題密云縣精神衛生保健院魏保華隨著醫學模式的轉變，患者維權意識的增強和臨床安全性問題日益突出，醫學倫理問題越來越受到關注與重視。精神科臨床服務面臨比其他臨床科室更多倫理問題,雖然國際國內在精神衛生相關的法律與倫理規范方面形成了一些共識。但只是零星涉及,在臨床實踐中遠遠不夠。與精神科有關的倫理學規范1977年，第六屆世界精神病學大會——《夏威夷宣言》1983年，聯合國人權委員會，關于精神障礙患者知情同意問題1989，《盧克爾索宣言》1991，聯合國75次全體會議，《保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》--盡一切努力避免非自愿入院，除非達到非自愿入院的標準1996年，世界精神病協會WPA《馬德里宣言》及其補充精神疾病的特殊性，決定了精神科倫理問題的特殊性。如:非自愿住院、治療，強制隔離約束，在特定環境下不經商量和允許翻看其信件檢查其物品等，曾被醫患乃至公眾視為“常態”但隨著醫患關系模式的轉變，精神衛生服務的革命性進步，精神衛生立法的推進，這些“習以為常”開始受到質疑和挑戰，甚至是“顛覆”，社會、公眾、患方對精神衛生工作者也提出了更高的倫理要求。

醫學倫理需遵循的基本原則——從研究到實踐領域不傷害/有利原則——首先考慮——以病人為本尊重原則：尊重病人的生命、人格、自主、平等醫療權、生命價值等公正原則——人際交往和衛生資源分配自主原則——有知情同意能力的病人，自主、理性的選擇診療決策。精神科倫理問題的特點一、錯綜復雜的關系二、法律和倫理問題在精神科交叉、混合法律和倫理都是行為“應該如何”的規范法律是權力性規范，而倫理是非權力性規范倫理的概念更模糊，層次更多，操作更難，如：知情同意的問題，醫學實踐中的倫理難題等。三、患者權利的絕對性和能力的相對性的矛盾精神病人的權利的實現受其能力的限制有很多障礙患者的監護和代理決定是否真正能代表患者意愿從倫理學角度講，代理人做出的代理決定應當是“缺乏行為能力的患者在有行為能力的情況下可能做出的決定”，不排除有違背當事人利益的情況。非自黑愿入村院與栗患者稠的自期主權怠的倫扎理沖摸突知情顆同意繭的難膚度治療硬途徑番的特燦殊和恥對患京者的蘭可能盾的傷室害隱私存保密府的重茂要心理建咨詢靜中的嬌倫理狗問題精神氧藥物抬臨床你試驗野中的各倫理矩問題對病鉤人尊離重的掘絕對右必要慎獨吵的真肅正體匪現四、撲融于幸臨床執、教探學、捆科研漿的各屆個過押程中精神鎖科常姐涉及袍的倫膚理問震題精神區科病蕩人入筍院方既式涉裕及的籍倫理沈問題近來陪接連鎮見諸架于報釀端的項關于誓“被姥精神樓病”四的報陣道，捉使精秤神病露人非撈自愿補入院介問題賤再度恩引發晌社會債的廣可泛關兆注和皇爭議腳，其域中不頁乏疑仙惑、縮慧不解淚和質證疑聲貧，更稠有17位包箱括律衣師、拍大學效教授主、社插會工努作者攝等在紡內的計業外煮人士積，于20魄10年9月聯黃名向枯在北議京召論開的逝“世君界精頑神病撫學協偷會國蔑際大淘會暨返中華夏醫學傷會精值神病脹學分里會學受術年樹會悟”提較出了蒜“精距神病基人非聽自愿紙住院豬及治侄療，襖醫院丑應對情精神牙病患中者負緞責，嗚還是爽對付程款人詳或送味治人即負責誦？”銹的質該疑，預并發釣出呼弊吁要克求“振填補緩中國秩精神脫科醫摔師職翠業倫嶺理空唉白，曾消除淡精神誕病學蜜被濫徹用現撈象”迅。我國娛的精準神衛烈生立侵法在唇歷經騰了長承達26年16次易建稿后磨，終辱于有謹了突號破，割國務碧院法念制辦20浪11年6月公哨布了《精神曠衛生承法(草案)》，在梁全國孩范圍躺內公度開征屑集意座見。貧從反丑響看殖，非央自愿距入院侮問題綱仍是禁公眾盡關注臺的焦泳點之擇一，粥參與嚇精神綿衛生輕立法沸工作揀的專提家也邊表示竊，立娃法工醒作之眨所以馳漫長姻艱難飄，精間神病雀人的譯非自跑愿住暴院治押療問膏題是軋遇到惜的重私大難局點之祥一。精神餃病人莊非自思愿入存院涉轎及的埋倫理著紛爭質由來膜已久估，涉鋸及的厲倫理互問題躁頗為盛復雜鞋，這裙主要超是由籍于精什神病以人大括多缺酷乏自站知力率的特粒殊性自所決郵定的嗚。聯合奔國19皇91年75次會評議通斜過的<保護肝精神名病患關者和盲改善混精神泥保健晚的原檢則>規定章了精乘神疾壯病患愧者的渴自愿嶄入院書原則,要求樸盡量綠避免信非自面愿入耐院。坐絕大鈔多數幅國家察包括指我國陵也是冊在遵音循這向一原單則，黃但不菠同國勵情、潛不同濾文化暢背景按、不掛同硬此件條勁件下.自愿擦入院慶率有朽較大欺差別喜。比央如美歐國對柱非自蕩愿入蘋院一螞般都匆需法吧庭聽降證程運序[1獎],其自它愿入拳院比活例達泉到住尖院人寇數的73拜%;日本浮則實遺施較碑為完萍善的用保護竹人制瘦度,其自屑愿入寫院率鳳達到76賣.7籌%.而我離國潘傳忠德直等[2照]對17家精扯神衛料生機爹構的瞇調查曲顯示,我國手的自亡愿入亡院比少例不聚到10廣%.目前鏟我國桿的現撇狀是毒：精訴神病針人非香自愿棟入院撒率與她其他槳國家顧比明殖顯偏航高,行業稍內外請對精隊神疾植病的框認知姜存在往著明兼顯不咳對等討現象記，我暴國的餅精神誦衛生陣法尚娃未正灣式出慨臺，居非自煌愿入骨院還離缺乏尸權威嘉性的欠統一怕標準單。鑒于掌上述汽原因震，精敞神病債人的菊非自榆愿入漿院問站題容屋易引邪發倫近理、羊法律戰糾紛.所以徒，對房誠精神粱病人胸的非承自愿匙入院堤問題啦必須夾引起揉我們薄的高爬度重學視。精神封障礙技患者疲治療碌實行辨自愿摧原則平衡贏以下舞三方幫面利繁益:患者車的基龜本人喊權公共的安全患者銳的治望療需漁要歷史拒發展壩形成神了兩斬種非掩自愿撿入院案模式甩:美國模式英國模式強調危險性標準強調治療需要標準強調正當性程序強調恰當的醫療護理強調警察權利強調監護人/醫生權利中國角的非攀自愿濕住院戶形式大多列數精隙神疾狗病患任者具企有對剃影響錦其生鍛活的或重要尊事件檔做出筐正確栽選擇缸和決挎定的口能力買，只沸有少惡數病童情嚴仁重的揉患者虧這種然能力食可能厭受損艇。各姓國法押律對鬼此都蹲有相呈應的袍規定勢，目索的是穩平衡歲或保霜護患漢者的耍基本橫權益再，即爐“用溪最有訊利于害患者巧的方兇式來辜處理霧其個貸人的偉事務皆”。歷這類冰制度岸在非隔自愿艷入院海等與手醫療啄機構棟有關鉆的實溉踐中滋運用礦得最因為普噸遍。二、茂精神著科診送斷中匆的倫然理問掏題精神移疾病騰診斷映的法斜律規即定按照支國家右或國糊際現謊行診其斷標送準由具疲備資航質的隊專科憶醫師霞（有很資格互的機餡構）違作出應當肺進行看復核掏，有驅異議煮時進上行醫墊學鑒腫定或拼會診精神岸科診乘斷中粥的倫紹理問態題醫生亦的診才斷應田獨立憲，公鐘正，略免受湊干擾……對僅五由家捷屬來飯院描車述癥島狀的匯案例——其中菊如果世有惡幟意的叮或家剛屬強擠烈要哀求入饒院——診斷膽與接燦收入撞院可視能存束在倫厭理問授題醫生犬個人裙對某牙種診選斷的倦傾向旋性不同鍛文化獅在診轟斷上文的傾奇向性氣（黎程未正家添等，土中國的和英尺國精搖神科憐醫生積對兒畜童多觀動行莖為癥淘狀的簽評估鋸比較序，中革國心甘理衛閃生，20挎02，16（12）：82掩8-惕83虧0）三、撇精神掌科知碎情同主意涉水及的床倫理夸問題精神頌科知閑情同零意涉鹿及的放倫理初問題知情泥同意塑原則們是倫求理學雄的最收基本責的原殘則需要談告知愁的內尿容與諸其他夏臨床捉科無導本質牽的區蛛別精神繼科患芽者的否知情摧同意胳能力射？—僻—醫老生在紡履行已告知蛛義務校時，傭患者陵的理稿解能繼力，天能理經解到脹什么仁程度過？決炒定如繭何告燥知。精神男病人趨的知隸情同送意是栗否有勤效？知情須同意的在精泳神科鬧的特指殊性知情籠同意爛本意融是針脖對完生全行舉為能壞力的秩患者辟。既額是法騎律概逃念，利更是宴倫理酒概念斷。倫理磁層面嶄的知慮情同洽意層止次性劑更多挨，操等作更換難精神騎科患以者的技代理添知情職同意返問題璃——沫是否粗真正漿代表捷病人嘗意愿知情傳同意筒判斷密標準釣需要炊在醫皺學、吳法律痰和倫滿理等差領域宰溝通軋；但窯也受咐文化這和行急為取顧向影梳響；疾病輔的輕誼重不演同；靠不同搭的疾狡病、泛疾病例的不評同階雷段，徐知情職同意燥能力膊都不兄同——完全-部分-沒有擱。知坊情同仿意的扔中間貿狀態灘，如陶何實勤現對階部分春能力敞的決肉定權盲利？知情帳同意過在精橡神科么的特激殊性需要稅告知篇的內盛容與饑其他顯臨床清科室店雖然上沒有典本質炕區別樂，但“同意”方面咱則有披很大女區別榜。家講屬代籠理“知情鋤同意”——只能禁在病胖人無啊判斷園和決忙定能塊力，旦其行區為能速力受朵損時何，才癥由監寺護人穴代理附行使“知情西同意”權。隨著拆患者叮的恢鄙復，父或加暢重，手知情描同意喂權的炸限度澡將可旨能發煤生變棕化。核心倚與宗溪旨不剃變——保護暑精神破病患交者的侮權益患者博和/嶼或監通護人密應被潑告知贏:病情伍、措家施和疾風險風險估告知敵是做膚的最哭不到葛位的知情秧同意鉤的形毛式和爬實質知情養同意蛾，是恐一個塘過程稱。知情抗同意楊書表最明醫蹄生和湯患者肌（家夏屬）鎮之間望進行馬過知磨情同均意的屑程序誘。知情譽同意忽書可探以很云完美藝，不現漏掉敢治療言的可資能危您險或熊藥物王不良斬反應蟻。但總知情諸同意扣的實險質是醫：客膠觀告歪知患馳者(監護妥人)診治擋的內蘇容（閱沒有賤或盡朗量避吐免自右己個盞人的棉傾向單性）;患者(監護幻玉人)有能蓮力理罪解所替告知嶼內容;表示革患者(監護撈人)理解槐該內矮容（可能丸達到蛛的效齒果、主選擇盼的治仙療方蘋法、果治療飽可能士引起主的危敗險和扔副作特用）烈，并勇對采怖取某失措施打表示矩自愿攪的同瓦意或昨反對莊（沒有崇威脅蘆及不闖當的使引誘）。四、按精神皺病人側約束崗與隔笨離的纏倫理腫問題精神訓病人盞約束皺與隔艱離的寧倫理雹問題由具宗備資饑質的補專科艇醫師活醫囑嚴決定知情朵同意惱，風度險告罵知目的鹽是避部免可財能對粱自身搏或他氣人的冊傷害按照恢操作菠規范宋執行禁止拔利用鬼約束隸或隔循離懲殿罰患疑者五、艷精神習科醫昌療過澆程中汗的隱乓私與氧保密精神帝科的綱隱私流與保權密任何越患者競都有男隱私傳權。傷精神宣科患饞者隱瘋私權隙的行形使有渠時需保要代掙理人姥、監已護人濕的幫傭助。除外蹄下面樓四種存情況陽：患者挪有可竄能實奔施危條害他蔑人或彎者危準害社根會的價行為砌時患者穩有可格能實慢施危嗽害自倡身的擁行為霞時。擔任輛高度板責任疫性工藏作的拌患者叨（如遭公交攤車駕賢駛員顏、民畏航領更航員路等）波，因康精神攝癥狀百的影移響而先表現涉出明部顯的怎對事隔物的積判斷燥和控獄制能菌力受確損時遲。司法繞部門雜取證吸時。精神墨科的享隱私扔與保爐密不得拾對精妙神障捕礙者擦進行捷錄音舌、錄培象、停攝影纖或者夏播放問視聽悠資料爺,艱除非里取得織本人蒜或醫朵療看向護人章書面膚同意因學遵術交思流等柳需要明公開岸患者梯病情堂資料窩時，衰應顧當隱材去能彎識別叉該患轟者身爸份的肅資料教學略實習剖中，料應教豈育學兆生關朋愛和魚不歧在視六、船精神維疾病可治療允的倫荷理問佳題考慮覆到精槳神科羽治療搭有諸望多不盞確定燥性，穩法律緒、倫襲理上擴一般疏要求言“積挑極、徒適當拐的”厲治療綱，這懂在有燒些國你家又啟被稱專作“禽合理療的治新療。吉“合飼理”礦或者過“適打當”清的標佩準需循要有餡關學過術團雷體制證定。權威艱學術端著作黨、刊牙物——循證指南藥品暖說明承書等精神腿科藥鐘物治燭療的娃倫理耍問題在開心始用妖藥前史應作憶詳盡聾的臨迅床資謊料收盲集（檢包括善精神石檢查岡、各鏟種相拿應的痕實驗液室檢京查、博既往拐及目賽前的勿用藥凳紀錄嶼、其頁他疾仆病病噴史及增治療嶼經過鋒等）味。診斷斥問題足夠爹的知誤情同石意所兔需的膠信息略。所有型治療惡方案戴均需咬仔細繩記錄頃備案澡，特蔬別是捕在藥減物更映換、賤調整拘或重凍新應副用時濟更需好要在嶄記錄男中說僵明理縣由。精神飲科藥故物治爬療的泡倫理坑問題藥物羅治療傻過程任中應企當隨殊訪觀副察病按情變土化、參監測艷病人喝的用剖藥反嫌應。關若用其抗精慕神病急藥，累則最俗需注烘意監硬測藥牽物的洗不良浮反應受，因患為病求人可容能出掏現遲推發性吉運動樸障礙諒等不所可逆晶的嚴展重不臺良反汪應。EC爸T治療俘的倫溜理問足題許多丈國家者對臨遣床使師用電旦抽搐底治療畫（EC脫T）都還有大咳量的荒非強聾制性議標準同，包嘗括適栽應證苗與禁喬忌證泄，且隱通常還會對赤有關EC秤T的會鵝診、段病史勺回顧奇、療愧前和腳療中頭必需嘴的醫撈療程控序、缸治療擴頻段盆的調出整以悠及特懸殊的刃紀錄普保存租要求蠢等方艘面作麥規定惹。一雹般來償說，EC罷T被視榴作是近一種輕特殊蜘的精咽神科晚治療步手段鴉，醫米院通糧常應勻當提帳供書翻面知蛋情同狹意。EC賽T治療時的倫孝理問迎題有關EC午T知情養同意虛內容巴的要店求在齊世界危各地適差異光很大這，一乓般情溪況下棍不許鏡通過漿暗示議來獲鍋得知盟情同讓意，不但在竿發生豎真正穿緊急稱的情詳況（案如患砌者有鄉豐嚴重乞的消狐極行部為）滿時允顏許暗型示來雕獲取飲知情蠻同意問。EC輪T治療著的倫客理問道題我國脅目前桂雖然蠅還沒隨有統憶一的綁強制漆性要美求，深但為混了減哲少不沫必要沫的醫菠患糾途紛，母臨床斜工作辭中還扔是要宣取得央患者品或者澡代理挽人的冬書面謹知情漫同意察。而淋且從消實踐畏上講順，告駛知時疑還需怒要讓氏患方醬明確感，同辦意EC矩T就意挪味著神同意麥醫方碧采取糾的一黑系列步其他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