無鈦夾二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用【摘要】目的：探討腔外單滑結(jié)技術(shù)在無鈦夾二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果。方法：應(yīng)用腔外單滑結(jié)技術(shù)行二孔法LC62例。結(jié)果：患者均行LC，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)平均時間55min，平均住院４d。結(jié)論：無鈦夾腔外單滑結(jié)法LC具有結(jié)扎可靠，手術(shù)費用低，并可消除因鈦夾留置體內(nèi)或夾閉不全造成脫落、膽漏等其他并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；滑結(jié)；二孔法

Theclinicalapplicationofnontitaniumcliptwoholelaparoscopiccholecystectomy

【Abstract】Ｏbjective:Toexploretheeffectsofoutcavitysingleslipknottechniqueinnontitaniumcliptwoholemethodlaparoscopiccholecystectomy(LC).Methods:Toanalyzedtheclinicaldataof62patientsunderwenttwoholemethodLCwithoutcavitysingleslipknot:Alltheoperationswerefinishedsuccessfullywithoutmeanoperationtimeandhospitalizationwere55minand4d:ThetwoholeLCwithoutcavitysingleslipknottechniquehastheadvantageoffirmandreliableligation,lowoperationexpense,nontitaniumclipstayinthebody,andavoidingofbileleakageduetotitaniumclipfallingoff.

【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopic;Slipknot;Twoholemethod

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的特點已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［１］，目前ＬＣ多用鈦夾和可吸收夾處理膽囊動脈和膽囊管，由此帶來鈦夾夾閉不全造成脫落、膽漏等其他并發(fā)癥［2］，并可使住院費用較高。2004年4月到2005年2月本院利用腔外單滑結(jié)法為62例患者行無鈦夾ＬＣ術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11臨床資料本組62例中男34例，女28例，22~76歲，平均42歲。膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉樣病變41例。

1２手術(shù)方法臍下作１０mm切口，造氣腹后置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下，于劍突下4cm作5mm穿刺孔，為操作孔。患者取頭高腳低左傾位，將大號圓針變直縫合膽囊底部后于右腋前線肋緣下1～２cm處穿出以牽引。再于右鎖骨中線肋緣下2cm處垂直刺入腹腔，在膽囊壺腹部漿膜下縫合二針，再自腹腔內(nèi)從右側(cè)臍旁5～8cm處穿出，這樣通過牽拉三根線可以將膽囊三角充分暴露，分離膽囊三角，先顯露膽囊動脈，充分游離后，在主操作孔內(nèi)，用分離鉗于膽囊動脈近端內(nèi)側(cè)穿入可吸收線的一端，繞膽囊動脈后在外側(cè)穿出，在主操作孔拉出，腔外打外科單滑結(jié)，用打結(jié)推竿推入，左手提線的兩端，一端拉緊，一端略放松，右手用打結(jié)推竿在腔內(nèi)放松端加力結(jié)扎，同上方法打6~７個結(jié)后，遠(yuǎn)端以電凝鉤燒灼后切斷膽囊動脈。充分游離膽囊管，證實與膽總管的關(guān)系后，近端距膽總管約05～１０cm處用可吸收線以腔外單滑結(jié)法雙重結(jié)扎膽囊管，遠(yuǎn)端緊貼壺腹部結(jié)扎一道，在雙線之間切斷膽囊管。分離膽囊床。全過程不用鈦夾或可吸收夾。生理鹽水沖洗膽囊床。患者的病例標(biāo)本均從臍下切口取出。

2結(jié)果

本組患者無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間55min。術(shù)后第1天下床活動、進食。無術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、膽管殘余結(jié)石、穿刺孔感染等并發(fā)癥。切口愈合良好，住院3～7d，平均4d。術(shù)后隨訪３～１２月，未發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)積液、膽總管擴張，生活質(zhì)量良好。

３討論

３1腔外單滑結(jié)技術(shù)的優(yōu)點目前國內(nèi)許多單位已嘗試二孔法ＬＣ，多數(shù)報道主張用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管。鈦夾是金屬材料，存留體內(nèi)不能吸收，且可吸收夾價格昂貴，又需要在劍突下作１０mm穿刺孔。如膽囊腫脹明顯、膽囊管較粗，用鈦夾夾閉膽囊管，易出現(xiàn)鈦夾松動、脫落，甚至發(fā)生膽漏等現(xiàn)象。我們采用腔外單滑結(jié)法處理膽囊動脈及膽囊管，只需要在劍突下作5mm穿刺孔，可以根據(jù)炎癥水腫的程度，控制用力的大小，逐漸用力，結(jié)扎可靠，又可以將劍突下切口縮小為5mm，使患者的痛苦進一步減輕。

３２腹腔鏡手術(shù)的打結(jié)、縫合技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中切開、止血因用電凝鉤等帶電外科技術(shù)使操作較簡便，而縫合打結(jié)則因套管、二維視覺、器械較細(xì)長等諸多因素大大限制了它的應(yīng)用。目前結(jié)扎、縫合多被腹腔鏡手術(shù)專用的施夾器、釘合器等替代，但價格昂貴。也有許多報道應(yīng)用腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)結(jié)扎、縫合，但是在腹腔內(nèi)打結(jié)需要行三孔或四孔法，二、三把操作鉗在腔內(nèi)同時使用，術(shù)者必須具有熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時又需要助手掌握一定的手術(shù)操作技能。所以對手術(shù)者要求較高，又使腹腔內(nèi)的手術(shù)器械過多，增加了對腹腔內(nèi)其他臟器損傷的可能性。我們應(yīng)用腔外單滑結(jié)技術(shù)，只需要作二孔就能處理膽囊動脈及膽囊管，對患者腹壁的創(chuàng)傷進一步縮小，并且減少了對腹腔內(nèi)其他臟器損傷的可能性。我們認(rèn)為只要進行正規(guī)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，腹腔鏡腔外打結(jié)技術(shù)是可以掌握的。熟練掌握腔外單滑結(jié)技術(shù)，不會發(fā)生膽漏、出血等并發(fā)癥，亦不會延長手術(shù)時間。通過LC等簡單的手術(shù)可以鍛煉腔外打結(jié)技術(shù)，為以后開展較復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)，這也是基層醫(yī)院腹腔鏡外科醫(yī)師提高自身手術(shù)技能積極主動地開展腹腔鏡手術(shù)的途徑。

盡管腔外打結(jié)法無鈦夾LC有諸多優(yōu)點，但要求術(shù)者具有嫻熟的LC經(jīng)驗，能夠熟練掌握腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。如術(shù)中見膽囊粘連嚴(yán)重、術(shù)中出血較多、解剖結(jié)構(gòu)不清等應(yīng)采用三孔或經(jīng)典四孔法，使用鈦夾、可吸收夾或立即中轉(zhuǎn)開腹。

參考文獻：

［１］FrwzeeRC,RodersJ,SymmondsR,etlaparoscopicandendosco