高血壓腦出血的外科療效及其適應癥高血壓腦出血發生的瞬間已基本上決定了病人的預后醫生的努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環，把血腫壓迫引起的繼發性缺血損害降到最低限度。外科治療目的是清除腦內血腫以解除腦組織受壓引起的腦水腫；降低顱內壓，提高腦灌注壓，減少周圍腦組織缺血梗死和病殘率；中斷和預防出血后和腦疝的惡性循環降低死亡－病殘率。改善功能預后是更為重要的手術目的。腦出血的部位不同治療方針也不同對于基底節出血的手術治療歷來充滿著爭論直到后期以CT為手段觀察血腫量作為手術適應癥的依據同時注意T判，擴。高血壓腦出血的外科療效大腦半球出血的手術適應癥因各學者的觀點和選擇標準不同而差異較大，手術死亡率和生存病人的生活質量也優劣不一，因而爭論很多。一般認為：無明顯意識障礙的患者，無論采用哪種治療效果都好；已有明顯意識障礙但尚未出現腦疝者外科治療優于內科治療；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內、外科療法均不理想。現代對腦出血外科治療臨床研究表明影響治療效果和預后的因素很多，其中主要因素有：1、手術前神經病學分級：高血壓腦出血的病情分級主要根據術前意識狀態而定，手術效果與其精神病學分級有密切關系。病情分級在3、4a級手術明顯優于保守治療而4b和5級病例即使能保住生命也不能獲得良好的功為12級者保治療于手345級者手稍勝保守療，差別顯著。2T按T為1保2和34和5，。3在0l以保但如血腫體積大于30ml時手術組死亡率低于保守治療組，且兩者有顯著性差異。在功能預后方面，血腫量在30ml以下者保守治療顯著優于手術治療。4、手術方式：可分為開顱清除和CT或超聲引導下吸除。有人比較兩種方法的死亡率如按神經病學方法統計1級及42和3。5但，。即還出在3較。，壓但淺部出血利用CT定位即可深部出血尤其出血量相對較小時需借助立體定向技術。還由于本法不能一次抽凈出血，所以不適合有腦疝傾向者，對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采取相應措施。此外，對小腦應當慎用，特別是出血量較多時。殼核血腫量大于30ml的病人手術方式選擇神經功能狀態CT分類 手術方式2，3 血腫抽吸（環池受壓除外）4aⅡ,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳa,Ⅳb,Ⅴ開顱清除血腫4bⅣ,Ⅴ多數病人需開顱清除血腫5 期待治療5、手術時機70-80年代主張早期或超早期手術的呼聲很高，其原因有三：一是出血6小時后，血腫周圍腦組織開始壞死，隨時間的延長血腫周圍的腦組織損害越嚴重且范圍越廣范，即使保存了生命但腦功能預后不良；二是出血6-7小時后出現明顯腦水腫，病情也隨之惡化，不僅手術更困難，也直接影響了治療效果；三是延遲手術時間將使部分危重病人失去治療機會，死亡率病殘率增高合并癥發生率也逐日增加所以病后6-12小時內手術有很多優點。但是也有人主張出血后1-2周手術，認為此時腦水腫已經消退且病情日趨穩定，手術死亡率降低。但臨床發現在出血后一周內死亡率高達60-70%在死亡的病人中死于發病后3天內5天內的比例分別是65%94%，所以延期手術雖使手術的死亡率下降，但腦出血的死亡率實際上并未下降，尤其是危重癥病人多在發病后一周內死亡。因此，手術時間宜早不宜晚是許多學者的共識，然而對腦出血的回顧性研究表明并非是手術時間越早治療效果就越好，手術時機問題仍存在爭論。但一般說來，為了兼顧生命預后和功能預后，手術時機不宜過遲，應在發病后24小時內，不應超過48小時施行開顱或穿刺清除血腫。至于發展緩慢的血腫，病情穩定的患者，自然可擇期手術。6、其它因素：超過60歲者死亡率高，年齡越高療效越差；有嚴重的心血管疾病、嚴重的代謝疾病；合并有嚴重的并發癥。均對手術療效有一定的影響。手術適應證的選擇開顱手術對于有不可逆性神經功能障礙的患者不適用，如意識障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或大量出血者。清醒患者，血腫直徑小于2cm的一般不需手術國外學者提出手術指征可根據血腫占顱內體積的比例而定，血腫小于顱內體積的4，一般不需手術；血腫占顱內體積的4-8，結合臨床決定手術與否；血腫占顱內體積的8-12，建議手術清除血腫；血腫占顱內體積大于12時，手術對預后無幫助。但也有例外，如顳葉小血腫，可能較其它部位的血腫更危險；腦萎縮能增加患者對顱內血腫的耐受性神經功能進行性惡化時有不能控制的顱內高壓時應行手術；神經功能相對穩定的患者，可暫時觀察，不急于手術⑶。手術清除血腫對患者預后的改善尚不肯定一些隨機的對照性研究未發現手術比保守治療效果好。有些研究顯示出血6-7小時內，手術清除血腫可改本9，0或激療。：半于l于l出血后病情進展迅猛，短時即陷入深昏迷，多不考慮手術。④意識障礙：神志清醒多不需手術，發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。⑤年齡不應作為考慮手術的因素；⑥發病后血化效。意相合CT分級，參考病情演變、血壓高低、重要器官的功能狀態及病人及其家屬的愿望與要求綜合考慮。目前已被多數人接受的手術適應癥大致如下出血后保留一定的意識及神經功能，其后逐漸惡化但腦疝表現尚不明顯，說明原發性損害還有逆轉的可能，病情的惡化常與顱內壓增高密切相關。因此，手術很可能挽救生命，應積極考慮。小腦出血由于靠近腦干，而且在出現不可逆惡化之前多無明顯的先兆，為了防止此種情況的產生，手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥者(＜l)動理想可。各部位高血壓腦出血的手術適應癥：核1需按，5。3。2、4但2量。4進術展，適簡而言之1級者不需手術5級者手術基本無效24級者以血腫量為準，達到或超過30-40ml者手術，否則保守治療。神經功態T型 量 干圍受壓 式1 療2 Ⅰ-Ⅳa ≤3ml 無 療Ⅳb,Ⅴ 3ml 有 手術3 Ⅰ-Ⅲb 3ml 無 療Ⅳ,l ＞3m 有 術4a Ⅰ-Ⅱa 3l 無 療Ⅱb-Ⅴ 3ml 有 術4b Ⅰ-Ⅲb ≤3l 無 守療Ⅳ,Ⅴ 0l 有 術5 守療2丘出血般不慮手在現意障礙原因中80-9%是由于血破腦室不是干受和破，所腦室外流有于意障礙的恢。當腫向腦下或中延伸展時手術吸血腫合全室外引流最佳療方。丘出血其部深，腫位于囊的側，顱清除血時內纖維受到壞，術適癥和術方式考殼出血但應較殼出血為慎。資證明丘腦量出經手術療的存率然高于非術治組，是手治療神經能恢情況不非手治療，這一方反映手術能挽一部病人的生命但是術治也給人的神經功恢復來不影響。3、皮層：原上此部位血腫應考慮術。特別是出原因一定都是動脈化高壓少情是由動靜脈形或瘤引以血腫量為主，在20ml以下，神經病學分級在1-2級且CT中線結構移位小于3mm者多不需手術但應注意在CT動態觀察下保守治療一旦有擴大趨勢則應開顱或穿刺清除血腫。差異，但小腦出血的手術治療必須積極而及時，因為小腦的體積只有大腦半球的10%，出血后空間代償能力差，且小腦出血的預后遠勝于基底節出血，切勿因等待觀察貽誤手術時機。小腦出血在未出現昏迷或腦干受壓體征前，手術治療能起到立竿見影的效果，隨訪表明功能預后良好。所以小腦出血的手術指征有三條：一是不論神經病學分級如何，血腫直徑達到或超過3cm；二是血腫體積達到10cm以上；三是血腫直徑雖小于3cm但臨床分級逐漸惡化，出現意識惡化或腦干受壓體征；只要具備其中的一條，即應立即手術清除血腫并行腦室外引流以控制腦積水。如果繼續觀察，病人隨時處于危險境地，即使術前病情已達4-5有%。，腦于l于m小，于m穩。5。還。：：術；⑵；⑶丘腦出血，多不手術；⑷橋腦出血，不宜手術；⑸殼核出血，根據神經病學分級、CT分類、腦干周圍池受壓情況、病情發展的速度綜合考慮，選擇是否手術、手術時機和手術方式。最近國內有人在上述基礎上提出了更為簡化的手術標準⑷：手：者于腦于l于m等。：1；2球l腫l為l；3、中線結構移位0.5-1cm。三、必須急診手術（