醫療活動指及人的健康及生命安全有關的活動。醫療活動對象46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。醫療活動指及人的健康及生命安全有關的活動。醫療活動對象醫療活動指及人的健康及生命安全有關的活動。醫療活動對象46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。醫療核心制度的內涵與執行李世忠醫療活動指與人的健康和生命安全有關的活動。醫療活動對象是具有生命、具有情感、具有思維的患者。醫療活動是建立在醫學的高技術性、疾病的復雜性、人體的個體差異性基礎上，多環節、個性化程度高的高風險行為。醫療活動的特點首診負責制分級護理制度值班和交接班制度查對制度手術安全核查制度醫療流程環節管理核心制度三級查房制度會診制度疑難病例討論制度術前討論制度急危重患者搶救制度危急值報告制度死亡病例討論制度醫療質量內涵管理核心制度抗菌藥物分級管理制度手術分級制度新技術新項目準入制度臨床用血審核制度醫療行為授權管理核心制度病歷管理制度醫療文書規范管理核心制度首診負責制制度內涵：第一次接診患者的醫師與科室對涉及患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科等醫療環節負首責。制度執行：一、急、危、重癥是否及時實施搶救。二、是否實施門急診多學科診療。三、患者住院收治過程陪同及轉院聯系。分級護理制度制度內涵：醫師通過對住院患者病情與生活自理能力的評估，確定對患者實施護理的等級（特級、一、二、三級護理）制度執行：一、醫師評估護理等級的準確性。二、基礎護理服務與專業技術服務、健康指導的實施效果。三、護理制度、規范、工作標準的執行落實情況。值班和交接班制度制度內涵：涉及臨床醫師、護理、醫技、后勤及醫院總值班等實行24小時值班的部門、崗位職責與工作要求。制度執行：一、臨床醫師、護理、醫技、后勤值班應分一、二、三線人員排班，各線值班人員有技術職稱或資質要求，進修、實習醫師不得單獨值班。二、一線班有交接班規范（如新入院病人、危重病人、特殊病人、病情有變化病人要求床旁交接）。三、有明確的各線值班人員職責，不能有“一崗雙責”。四、有一線班交接班與病歷記錄規范。查對制度制度內涵：醫務人員在開具醫囑、處方、檢查單與實施手術、診療操作、臨床治療、輸血、檢查檢驗等醫療活動時，要核對并確保患者身份、藥物、血液、標本、器材及部位的準確。制度執行：一、醫師開具醫囑、處方、檢查單與實施手術、診療操作要查對患者身份、手術部位，并按規定簽名。二、患者手術、轉科、交接時與手術前核對患者信息，手術開始與結束前核對器械與敷料數、切下組織標本信息。三、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科、理療針灸科、功能檢查科、等科室都須執行核查規范。四、護理人員操作前、中、后“三查七對”，輸血時“三查八對”。手術安全核查制度制度內涵：為杜絕手術對象、部位的錯誤，以及麻醉中、術中發生意外情況時各種預備措施的有效性，在麻醉前、手術開始前及手術后再次集中麻醉師、手術者與巡回護士的注意力，再次確認患者身份、手術部位與各種措施的到位情況。制度執行：“手術安全三步核查法”：第一步：麻醉實施前：由麻醉師主持，三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、麻醉手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完好、術野皮膚準備、靜脈通道、患者過敏史、藥物皮試結果。第二步：手術切皮前：由主刀醫師主持，三方共同核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警及相關應對措施（如備血、藥物使用、假體與體內植入物、影像學資料）等內容（手術者簽字可在術畢后立即補簽）。第三步：患者離開手術間前：由巡回護士主持，共同核對患者身份與生命體征、術中用藥與輸血情況、手術用物清點結果、手術標本確認，檢查皮膚是否完好、動靜脈通路、置放引流管及是否通暢等內容，并確認患者去向。三級查房制度制度內涵：充分利用不同級別醫師的臨床經驗與分析問題的思維方式不同，對患者的診療有多層次多角度的診察。制度執行：一、不同層級醫師有查房頻次規定（副高及以上每周一次，主治每天一次，住院至少每天二次）。二、根據病情輕重有不同的查房頻次與質量要求（主治醫師在患者入院后48小時內、危重癥病例上級醫師查房在患者入院后12小時內。突發病情變化的，應隨時有）。三、有不同層級醫師查房的規范。會診制度制度內涵：為體現專科診治能力和對疑難危重病例的診治水平，明確急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等相關會診的人員資質、時限、診療指導價值等方面的要求。制度執行：一、通知方式：急會診可采取電話或書面，其他會診應采取書面的，并有明確會診目的。二、時限要求：急會診（10分鐘到達）、科間會診（48小時內）、院外會診（原衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》）三、醫師資質：急會診（總住院醫師或主治以上職稱）、科間會診（主治醫師以上職稱）四、會診對象：急會診（危重或手術中出現嚴重并發癥）、科間會診（超出本科室專業范圍或有專科并發癥需協助處理）、全院會診（需多學科參與、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或特殊患者）疑難病例討論制度制度內涵：對疑難病例（入院三天未明確診斷或治療效果末達到預期效果住院時間超過30天、病情發生非預期的變化）采取科內討論或邀請相關專科共同參與病例討論，調整診療思路或采取新的診療方法。制度執行：一、討論形式：由科主任或職能部門（業務院長）主持，主管醫師報告病例摘要與個人分析意見，科主任提出討論意見，參加討論醫師發言，主持人總結。二、記錄內容：應在病歷中另頁記錄討論日期、主持人與參加人員及專業技術職稱、病情報告及討論目的、參加人發言、討論意見。確定性或結論性意見在病程記錄中再記錄。三、結果應用：應根據討論確定的診療方案，在規定的時間落實，并有評估，在限定的時間內向主持人反饋。術前討論制度制度內涵：根據手術類別（重大、疑難、致殘、重要臟器摘除、新開展手術），科室全體醫師、本科室護理人員（護士長，責任護士）及相關臨床科室、醫技科室、輔助部門（如手術室）的人員討論，確定診斷、手術術式、術中可能發生的問題及應對措施、科室間配合、術中術后注意事項，術前準備尚需完善的內容。制度執行：一、討論內容：由主刀醫師可職能部門負責人主持，討論診斷及依據、手術適應證、手術方式要點及注意事項、手術可能發生風險意外及并發癥與預防措施、麻醉方式選擇及配合要求、手術室配合要求、術后護理要求及注意事項、術前各項準備情況、相關科室術前會診意見、手術與麻醉知情告知要點。二、記錄內容：應在病歷中另頁記錄討論日期、主持人與參加人員及專業技術職稱、病情簡要及討論目的、參加人發言、討論意見。三、結果應用：應根據討論意見，明確責任人及落實的時限要求，并規定有有負責檢查落實情況，落實情況應報告主持人。急危重患者搶救制度制度內涵：對急危重癥病例（急診入院、下達病危醫囑、患者生命體征不穩定三天以上治療效果末達到預期效果或出現多種并發癥、診斷為某種緊急或瀕危的病癥）采取緊急處理的方式（如轉至重癥觀察治療室、配備專用的醫療設備和醫護人員、病例討論等），采取及時診療，救治患者生命。制度執行：一、救治職責：正常上班時間，由主管患者的三級醫師組（醫療小組）負責，非正常上班或特殊情況，由值班醫師負責，重大搶救事件，由科主任、醫務科或院領導主持。二、救治規范：所有的措施要及時、快速、準確、無誤，搶救記錄準確、及時、規范（未及時記錄的在結束后6小時據實補錄，并加以說明）三、預案要求：有突發事件應急預案、各專業常見危重患者搶救技術規范，搶救室有規范與完善制度，搶救設備處于完好待用狀態，急救用品“五定”（數量、地點、管理人、消毒、維護）。危急值報告制度制度內涵：某項或某類檢查、檢驗出現異常結果，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢查檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。制度執行：一、醫技科室含臨床實驗室、病理、心電圖室、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等合理確定臨床“危急值”項目與報告范圍。二、每年對臨床“危急值”報告流程及項目、報告范圍進行評估、更新和完善三、醫務人員知曉本科室臨床“危急值”項目及報告范圍，能夠有效識別和確認臨床“危急值”

四、護理人員對電活接獲的臨床“危急值”報告信息能完整、準確記錄患者識別信息、臨床“危急值”內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向主管或值班醫師報告，并做好記錄。五、醫技科室能夠通過醫院信息系統向病區醫生工作站發出經過復核的臨床“危急值”報告，并有語音或醒目的文字提示。六、醫師接獲臨床“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。七、一些重要的危急值及時復查。死亡病例討論制度制度內涵：為總結與汲取死亡患者的診療經驗，指導今后類似患者病情的分析與處理，科內或全院組織對死亡病例的診治經過進行客觀分析，找出存在的不足與值得汲取的經驗教訓。制度執行：一、討論時間：一般患者死亡后一周內，涉及刑事、糾紛的在死亡后6小時內，特殊情形體（如尸解的，在尸解報告后二周內）根據有關規定。二、參加人員：由科主任決定，原則上本科室的人員（含護理人員）全部參加。三、討論程序：先由主管醫師匯報病情摘要、治療經過、臨床死亡原因，參加人員發言（主要討論診斷、治療、死亡原因、應汲取的經驗教訓），由主持人總結。四、記錄管理：原始記錄應記錄于醫院統一的死亡病例討論記錄本，由專人保管，未經科主任、醫務科和主管院長同意，任何人不得借閱、查詢、摘錄、復印。五、死亡病例討論記錄：主管醫師對發言人員的意見進行整理，經科主任（或主持人）審閱簽字，另頁保存于病歷中。抗菌藥物分級管理制度制度內涵：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（部門規章）明確。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，分為非限制級、限制級與特殊級，二級以上醫醫師經培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權（高級職稱授予特殊級處方權、中級職稱授予可授予限制級處方權；初級醫師可授予非限制級處方權。制度執行：一、特殊級抗菌藥物的特點：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；為避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物，需要嚴格控制使用；療效、安全性方面的臨床資料較少；價格昂貴。

二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用（24小時內補辦越級使用的必要手續），平時情況使用特殊級的須由指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方，并不得在門診使用。

三、特殊級抗菌藥物會診人員資質要求：感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師。

手術分級制度制度內涵：提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，對使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施進行分級管理。制度執行：一、依據手術風險性、過程的復雜性、技術要求分級。二、不同等級醫院開展不同級別的手術（三級醫院重點開展三、四級手術。二級醫院重點開展二、三級手術。擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級）。三、實施手術醫師授權。（除急危重癥患者需急診手術搶救外，外聘醫師、會診醫師不得開展超出實施手術醫療機構所能開展最高級別的手術）。臨床用血審核制度制度內涵：《醫療機構臨床用血管理辦法》（部門規章）規定嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術與血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血，建立臨床用血審核制度。制度執行：一、患者知情同意二、輸血前四項檢測三、輸血指征明確四、規范配血五、輸血反應的處置六、輸血后的評估新技術新項目準入制度制度內涵：《醫療技術臨床應用管理辦法》規定醫療技術實行分類、分級管理。醫療技術分為三類，手術按風險性和難易程度不同分為四級。制度執行：一、新技術新項目審核制度二、新技術新項目專家審核、倫理審查三、患者知情告知四、階段性監控與日常管理五、科主任第一責任人。直接參與，組織實施，意外處置，規范記錄，及時總結評估。病歷管理制度制度內涵：《病歷書寫規范》規定病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。《醫療機構病歷管理規定》醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿