內(nèi)分泌科甲亢合并肝損的診療常規(guī)定義:包括甲亢本身引起的肝損及抗甲狀腺藥物導(dǎo)致的肝損。病因:甲亢本身引起的肝損的病因主要包括甲狀腺激素的直接作用，長期過多的甲狀腺素的轉(zhuǎn)化代謝增加肝臟負擔，同時可能會直接對肝臟產(chǎn)生毒性反應(yīng);甲亢高代謝狀態(tài)下，肝細胞耗氧量增加而肝血流卻未增加，從而導(dǎo)致肝細胞缺氧缺血。同時還有肝臟能量代謝的障礙及甲亢同時有心臟病及并發(fā)感染時可因靜脈淤血及自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝損傷。藥物性肝損目前機制不清，其中PTU所致的肝損害以不同程度的肝細胞壞死為主，而MMI肝損害以肝內(nèi)淤膽為主，前者主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高，后者主要表現(xiàn)為膽紅素升高。診斷思路:甲亢本身引起的肝損多為輕度，包括黃疸，肝酶升高，食欲不振，厭油等消化系統(tǒng)癥狀。由于無特異性表現(xiàn)，故應(yīng)與病毒性肝炎，ATD導(dǎo)致的肝損鑒別。因這三種肝損的治療方法不同，故早期診斷很必要。甲亢伴肝炎通常與甲亢嚴重程度無關(guān)，消化系統(tǒng)癥狀較明顯，同時ATD治療無效，肝炎標志物陽性。甲亢伴自身免疫性肝病會有相關(guān)免疫指標陽性。而ATD導(dǎo)致的肝損通常為排除法，肝損在用藥后發(fā)生，無慢性肝病及肝炎病毒血清學(xué)依據(jù)或自身免疫性肝炎，停藥后肝功好轉(zhuǎn)。用ATD之前的肝功檢查時必要的，特別是對先前有肝炎病史的甲亢患者。由于藥物性肝損害大多發(fā)生于治療的6個月，所以在開始治療的6個月內(nèi)定期隨訪患者，監(jiān)測肝功能。實驗室檢查:指標注釋和說明常規(guī)生化檢查血常規(guī)多數(shù)正常，可有甲亢導(dǎo)致白細胞減少肝功能甲亢時可有肝功能受損情況如為藥物性肝損，PTU所致的肝損害主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高，MMI肝損害主要表現(xiàn)為膽紅素升高.FBG+2hBG可因為甲狀腺功能亢進引起糖耐量受損ANA，AMA，ASMA，ENA，Ig全套明確是否有自身免疫性肝病存在激素測定T3、T4、FT3、FT4、TSH甲狀腺功能亢進TRAb、TGAb、TPOAbTRAb、TPOAb和TgAb常高滴度影像學(xué)檢查腹部B超檢查肝臟質(zhì)地，是否有脂肪肝和肝硬化等其他肝疾的存在甲狀腺B超甲狀腺可增大，血流豐富其他心電圖多表現(xiàn)為心率增快，竇速肝穿刺肝損嚴重但不明原因時使用治療:甲亢本身導(dǎo)致肝損的治療:治療原則是控制甲亢為主，因PTU與肝損發(fā)生無劑量依賴關(guān)系，而MMI導(dǎo)致的肝損發(fā)生和劑量的大小有關(guān)。故用PTU時無需調(diào)整劑量，而用MMI時的每日使用劑量應(yīng)酌情減少，因較大劑量的藥物易發(fā)生肝損害，同時嚴密監(jiān)測肝功，如肝損持續(xù)進展，須停藥。保肝，降黃，避免對肝臟有損害的藥物。如肝損以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，可用甘利欣+阿拓莫蘭聯(lián)用；如以膽汁淤積為主，可以思美泰+優(yōu)思弗聯(lián)用治療。如甲亢合并慢性肝病的患者宜首選放射性碘或手術(shù)治療。ATD致肝損的治療:如肝酶到達正常的三倍而且一周后重復(fù)檢查無下降時需停藥。停藥后需每周監(jiān)測肝功能直至正常。如肝功緩解不明顯，需立即至肝病專科醫(yī)生處就診。因ATD藥物有交叉反應(yīng)，故不建議換用另一類藥物。β受體阻滯劑改善甲亢癥狀。病情穩(wěn)定后可改用手術(shù)或放射性碘，以放射性碘治療為首選。多數(shù)患者肝功能有望恢復(fù)，少數(shù)患者由于停藥太晚或肝損害過重，病情仍持續(xù)進展，最終死于肝衰