醫療糾紛醫療糾紛主要滿足

①特定在醫療服務領域；②當事人都是合法民事主體；③爭議事實是過失行為；④過錯責任處于待定狀態。此概念涵蓋了有過失和無過失的所有情形，體現了醫療糾紛概念的外延和內涵，排除了發生在醫療行業的其他糾紛，如工程建設合同糾紛、醫療設備和藥品買賣合同糾紛、人事仲裁、勞動糾紛等。醫療糾紛的原因醫療糾紛通常是由醫療過錯和過失引起的。醫療過失是醫務人員在診斷護理過程中所存在的失誤。醫療過錯是指醫務人員在診療護理等醫療活動中的過錯。這些過錯往往導致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫療糾紛。除了由于醫療過錯和過失引起的醫療糾紛外，有時，醫方在醫療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫學知識，對正確的醫療處理、疾病的自然轉歸和難以避免的并發癥以及醫療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無道理的責難而引起的。亦有人稱之為醫療侵權糾紛，即醫療服務的提供者與接受者之間對醫療行為及其后果是否侵權及侵權責任的爭議。概括為6大類1、診療行為存在過失并造成損害結果，如4級12等醫療事故和非醫療事故的醫療過失行為；2、雖有診療過失但未造成損害結果，如手術中誤傷相鄰組織但及時處理愈合；3、不存在診療過失但確有損害結果，如麻醉意外，手術并發癥，藥品不良反應等；4、生物藥品、器械設備、耗材敷料等醫療供應品發生意外，包括涉嫌產品質量責任的；5、患方對醫療風險認識不足，單方面誤解，如早產兒本身就是新生兒腦癱的致病因素；6、與診療行為本身無關的其他糾紛，如患者自殘自殺或非醫療行為導致的人身財產損失等。醫療糾紛處理

與防范技巧與案例分析一、中國醫患關系現狀1、醫患關系日趨緊張，暴力事件不斷發生；2、醫生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；3、醫患之間互不信任，相互防備。我們如何面對患者呢？——理解患者體現人性關懷二、醫患關系和諧關鍵1、理解患者！2、因為某一天，我們自己也可能成為患者。3、調查表明：大部分投訴與醫療技術無關。三、醫患溝通的藝術1、患者就醫時的心理狀態①否認（諱疾忌醫）：患病后原有角色、權利喪失，出現惆悵感，不愿意承認已發生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。醫師要理解患者，不要指責和批評，甚至說出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預期等，使他們對待疾病有“既來之，則安之”的態度，積極配合醫師治療。②恐懼、焦慮：這種心理的產生，除了與疾病帶來的生理上的不適和痛苦有關外，還可能源于常被醫師忽視的、而被患者認為很重的社會壓力——不能上班、不能履行社會及家庭義務所產生的負疚感。對此醫者應表示同情、關懷與安慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會對醫療結果抱有不現實的期望。當醫療結果未達到其期望值時，不滿與投訴隨之產生。③易產生憤怒情緒：其原因可能是多方面的，如排長隊掛號、長時間候診、交通不便、氣候影響、經濟壓力、無助、社會歧視等。而難于確診、治療的疾病，或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產生無望的情緒而生怒。如果醫師對上述諸因素沒有足夠的重視，沒有在接診過程中有針對性地解釋、說明或鼓勵，以化解病人暫時的憤怒，可能形成醫患矛盾。2、醫患溝通存在的問題①據北京大學醫學部研究生對三家綜合醫院醫療投訴分析表明：80％醫療糾紛與醫患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫療技術有關。②打斷患者說話：72%的醫生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；③忽視患者心理：醫生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫生更容易成被告。3、醫患溝通的技巧---傾聽傾聽，最重要也最基本的技巧。醫生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多話，傾向于重復的病人，尤其需要醫生有耐心。醫生不要干擾病人對身體癥狀和內心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話?？梢哉f，傾聽是發展醫患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫囑的不依從等，常常是醫生傾聽不夠所致。四、知情同意及其糾紛防范1、知情同意①開始于患者就醫，貫穿整個醫療過程②患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是其知情的最終目的；③是醫患雙方共同決策的過程；④是主動交流的過程；⑤是建立相互信任和尊重的過程。2、特別注意：簽字問題3、知情同意書的簽署①一般情況下，應當由患者本人簽署；②患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；③患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；④為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。例：丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論：基本經過--16：00：孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。醫院當即上報其上級朝陽醫院、區衛生局、市衛生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現呼吸困難，心率145次，血壓下降，意識模糊。17：00：血壓繼續下降，胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫生立即聯系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。牽扯到的相關法條①《醫療機構管理條例》33條：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人的同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。②《病歷書寫基本規范》第10條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。③《執業醫師法》第24條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。此案例引發的的思考①病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；②家屬簽字的合理性：中國傳統觀念的影響；③醫生是否有核實家屬身份的義務和能力？④醫生的特別干預權：需要和諧的醫患關系。4、變更醫療行為時知情同意書的簽署.在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或手術方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內容和方式。在這種情況下，醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意，可采用預先授權方式，應特別注意醫療風險的告知。5、手術同意書相關問題①關于“霸王條款”的爭論：手術同意書是協議書、合同嗎？②手術同意書的法律性質：患者授權行為的體現；書面證據：醫生履行告知義務；不具有免除醫生過失責任的法律效力。③關于手術同意書的公證問題。④關于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現的情況。參考格式：“其他可能出現的意外情況”。6、臨床并發癥的免責條件①風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現的并發癥。②風險告知義務：是否已將可能發生并發癥的情形告之患者。③風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生。④醫療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。所以醫生應捫心自問的幾個問題①臨床中是否盡到風險預見義務，是否已經預見到患者可能出現的并發癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發癥是可以預見的。缺乏預見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預見和認識”。②是否盡到風險告知義務：是否已將可能發生并發癥的情形告之患者。侵害患者知情權的行為，實質上是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權。如果醫生告知了患者有關信息，則患者可能會拒絕接受醫生建議的醫療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。③是否盡到風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生。并發癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發癥在一定程度上是可以避免的。④是否盡到醫療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。三查：（1）擺藥后查；（2）服藥、放置、處置前查；（3）服藥、注射、處置后查。七對：（1）床號（2）姓名（3）藥名（4）劑量（5）濃度（6）時間（7）用法。違反查對制度的常見形式（1）查對醫囑失誤，如醫囑是用慶大霉素而誤用為青霉素；（2）查對用藥病人失誤，錯將給甲床病人的藥物使用乙床病人身上；（3）錯用給藥劑量，將大劑型藥物錯看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計算錯誤，導致超量用藥（4）沒有認真查對有效期，誤將過期變質藥物錯用，造成危害；（5）清點藥品未查對標簽，造成標簽模糊不精、標簽與內容不符而盲目用藥；等等。五、如何面對患方非理性維權1、真正令醫院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫院管理者的解脫！2、醫療糾紛案件的特點：a)高度專業性，患方往往處于專業劣勢；b)持續時間長，審理周期多以“年”計；c)審理難度大，法官無法獨立作出判斷；d)結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；e)經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；f)社會影響大，處理不好影響社會穩定。3、非理性維權行為產生的原因其一：對正常解決方式缺乏信心：①醫療訴訟專業性強，很難勝訴；②時間、精力和財力難以承受；③認為醫學會鑒定袒護醫療機構；④認為醫院勢力強大，法院不公。其二：司法機關執法不力，政府要求“穩定”①大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；②使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；③各級政府要求“穩定”，被非理智者不當利用。最重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制。4、制定醫療糾紛處理預案。要有一般預案、特別預案；預案應當注重實用性、可操作性；加強與警務部門的溝通與合作。5、注意語言，防止矛盾激化：注意糾紛處理人員的態度；滿足患方提出的合理要求。6、切忌糾紛發生后對病歷進行改動7、及時提出尸體解剖的建議8、內部評估與外部評估9、領導重視態度明確10、慎用私力救濟，醫院防爆隊的使用，務必與“黑道”保持距離。11、“私了”談判的技巧：先進行內部與外部評估；再充分了解對方訴求；制訂談判基本原則并講究報價的技巧；逐步與患方縮小差距；談判后制作私了協議。12、協商解決：法律術語叫“和解”即通常所說的“私了”，是指醫患雙方通過談判與妥協就有關爭議的解決達成一致意見，其最終表現方式是“協議書”或“和解協議書”?，F實生活中，大部分的醫療糾紛是通過這種方式得到解決的。例：和解協議和解協議書甲方：北京市某醫院乙方：李××鑒于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。第一條賠償項目及計算方法（略）第二條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。第三條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：北京××醫院代表：日期：乙方：日期：和解協議書選擇性條款1、保密條款：自本協議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協議內容，否則乙方應向甲方返還甲方已支付的全部款項作為違約金。2、自愿條款：甲、乙雙方確認，本協議系雙方在其代理律師參與下充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。3、全部協議條款：本協議構成甲、乙雙方就本案醫療爭議達成的全部協議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會談、電話交談、備忘錄等。自省1、醫務人員個人素質、技術水平、醫德醫風、服務態度、責任心（規范100條）、溝通能力（不是任務、程序，到位、效果、親自、多次、時間點）2、操作規范、核心制度，執行情況，規定的動作做到位？3、醫療文書、病歷質量，假如第一時間調取、封存，自己心里坦蕩（對病人、對病歷）、心里有底嗎？4、優質服務，病人進入醫院到離開醫院的各個環節

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質謝謝！常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發性肌炎英：polymyositispM

日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節??？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發繼發良性（動態未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞：感染6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發癥的分類，從時間上分為三個階段。產褥期腦出血產褥期-