臨床營養治療的概念及護理溫州醫科大學附屬第二醫院急救中心龔裕強2023/7/11內容提要1.臨床營養的概念；2.營養治療的臨床意義；3.營養的風險篩查；4.營養治療的臨床實施；5.臨床營養的護理要點。2023/7/12臨床營養的概念2023/7/13腸外與腸內營養支持是現代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫生實施，也有人稱它們為外科營養。包括腸內營養（enteralnutrition，EN）和腸外營養（parenteralnutrition，PN）

“外科營養”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發明。”

----------Dr.JamesStevens2023/7/14腸外與腸內營養支持現已從外科治療領域擴展到內科、神經科、婦產科、小兒科、重癥監護病房等多個領域。2023/7/15

PN與EN的營養液均由中小分子的營養素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養成分，與普通的食物營養成分有根本的區別。它們的應用在阻止病人營養狀況的進一步惡化、加速創傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質紊亂、增強機體的免疫力、提高手術的治愈率等方面發揮了重要的作用。2023/7/16

腸外營養（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內營養（intravenousnutrition），指經過靜脈系統補充營養和體液的營養支持方式。根據病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）。

2023/7/17

腸內營養（enteralnutrition，EN）：是指經胃腸道用經口喂養（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來提供代謝需要的營養基質（substance）及其他各種營養素的營養支持方式。廣義的EN還包括住院病人經口攝入的普通飯、軟飯、半流質、流質等醫院常規膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。2023/7/181、營養不良與患者的并發癥和死亡率有關。2、預防和糾正營養不良可降低或消除患者營養不良相關的并發癥和死亡率。營養治療基于二個基本概念2023/7/19重癥病人的“代謝支持”的概念所謂“代謝支持”是指對于重癥病人營養治療的目的不是增加病人的營養，而是維護器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負擔，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下：

1、氮量為0.35g/kg/day（氮的需求量相對大）2、熱氮比值為：1：100（熱氮比低）3、熱卡小于35kcal/kg/day（熱卡供應量小）2023/7/110營養是人權？

營養治療同”溫飽”問題一樣是人權政府和衛生職能部門建立營養風險評估和監測的標準程序營養不良應當成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養治療開始、監測和終止的標準程序營養篩查、評估和監測應當作為評估醫療質量的標準ClinicalNutrition2004,23:135-1372023/7/111貧困所導致的營養不良是人權問題2023/7/112疾病所導致的營養不良同樣是人權問題2023/7/113營養治療的臨床意義2023/7/114二十世紀醫學的重要成就營養治療抗生素輸血技術重癥醫學麻醉醫學免疫調控體外循環

fromSabistonTextbookofSurgery2023/7/115國外營養不良發生率---入院時作者年代患者數量科室營養不良的比例Willard1980200大內科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大內科20%McWhirter1994500內外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大內科和外科13%Edington2000850大內科和外科20%2023/7/116臨床專科NRS2002適用率（%）營養不良（%）營養風險（%）營養治療大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內95.130.043.05.8神經86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內營養不良發生率

營養風險的發生比例遠遠高出營養不良的比例中國臨床營養雜志2006,14:263

，蔣朱明2023/7/117營養治療干預能縮短住院時間？疾病/診斷縮短的住院天數天數降低比率節約醫療費/人/年腹部創傷311%3356美圓膀胱切除729%__老年骨折730%__結直腸手術829%__腸瘺747%__燒傷724%6400美圓難治腹瀉2637%__ICU新生兒7.514%__普通兒科213%__骨髓移植38%1436美圓NutritionReview1996,54:111-1212023/7/118營養治療現狀：目標與措施差距很大病人的實際需求臨床提供的營養支持量這個巨大營養供給的差距，只能靠機體的儲備來提供營養供給的不足，導致了惡性的結果正常人的生理需求量營養需求量天數腫瘤和危重病人2023/7/119營養不良定義營養不良是一種或幾種必需營養素相對或絕對缺乏或過剩所導致的病理狀態。2023/7/120營養不良的后果生長和發育緩慢臟器功能下降腸道結構和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發癥發生率增加延長住院時間疾病康復時間延長增加醫療費用嚴重！2023/7/121營養治療的新理念營養治療，不要等到病人出現營養不良后才實施治療,“亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養不良2023/7/122臨床營養治療有益于改善預后并發癥的發生率1831例外科患者中，827例存在營養風險（NRS2002≥3分）的患者得到營養治療其并發癥，尤其是感染性并發癥的發生率顯著低于無營養治療者蔣朱明.中華臨床營養雜志，2009;17(2):1272023/7/123臨床營養治療的意義營養治療是維護細胞、組織、器官的功能，

促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段

滿足機體營養需求；改善營養狀態，提高對治療的耐受性；促進傷口愈合；增強免疫力，減少并發癥；降低死亡率，縮短病程。2023/7/124營養治療的目標

改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復正常機體組分加速重建縮短住院天數改善生活質量2023/7/125臨床營養治療指征存在營養風險存在營養不良2023/7/1262023/7/1272023/7/1282023/7/1292023/7/1302023/7/1312023/7/132營養的風險篩查2023/7/133

如何開始營養治療：

營養風險與篩查營養風險:由于營養問題導致并發癥的風險營養篩查的目的是：發現有營養風險（不是營養不良）的患者,當給予這些患者營養支持時,臨床結局將明顯得到改善美國ASPEN指南推薦主觀全面評定-SGA歐洲ESPEN指南推薦營養風險評分NRS2002CouncilofEuropeCommitteeofMinisters20032023/7/134營養治療的新的理念只要有“營養風險”,即有因營養問題導致并發癥的風險,即開始營養治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2002評估風險實施營養治療評估結果2023/7/135營養風險篩查表NRS2002

評分方法評分≥3分，被認為有營養風險存在2023/7/136營養治療的臨床實施2023/7/137腸外營養的適應證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經口服或管飼無法達到目標量的60%2023/7/138腸外營養的禁忌證絕對禁忌證

休克生命體征不平穩內環境紊亂嚴重出凝血障礙嚴重水電解質失衡相對禁忌證胃腸道功能存在，在5-7天內可經口服或管飼喂養達到目標量，或在EN開始后2-3天攝入量達到目標量的60%2023/7/139PN并發癥

機械性代謝性感染性2023/7/140PN機械性并發癥

液、氣胸血管損傷、胸導管損傷空氣栓塞導管錯位或移位血栓性靜脈炎…... 2023/7/141

糖代謝異常電解質失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過度喂養再喂養綜合征…...PN代謝性并發癥2023/7/142過度喂養

脂肪：高甘油三酯血癥葡萄糖：高血糖、尿糖轉化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損容量超負荷：充血性心衰

CO2產生↑

O2

消耗↑并發癥發生率和死亡率↑2023/7/143

在長期饑餓后提供再喂養，所引起的與代謝異常相關的嚴重水、電解質失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現。再喂養（飼）綜合征首次報道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二戰后遠東地區囚犯，較長期饑餓后恢復進食主要表現：水腫、心衰、神經系統癥狀及代謝紊亂等再喂養綜合征多發生于再喂養開始后4-7d內2023/7/144PN感染性并發癥

穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染2023/7/145腸內營養的適應證當病人不能或不愿經口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時，如胃腸道功能允許而又可耐受時，首先應考慮采用腸內營養2023/7/146腸內營養的禁忌證

完全性腸梗阻血流動力學不穩定

消化道活動性出血嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良2023/7/147腸內營養的并發癥腹瀉腹脹嘔吐喂養管堵塞吸入性肺炎2023/7/148

臨床營養治療與代謝研究在近30年來有很大的發展，被譽為20世紀醫學上的一大進展2023/7/149ESPEN(歐洲腸內與腸外營養學會)2008最新的理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

2023/7/1501980s首次發現燒傷病人出現腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細菌易位BacterialTranslocation損害2023/7/151腸道功能的重新認識1980s以前 －機體應激時，腸道處于“休眠狀態”1980s以后 －機體應激時，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴細胞2023/7/152臨床營養的現狀

腸內營養腸外營養歐洲8：1美國10：1中國1：122023/7/153腸內營養還是腸外營養？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時腸外營養僅用于：2023/7/154營養治療在治療措施中的地位在需要營養治療的病人（危重、創傷、營養不良……），營養治療理應與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前給予及時補充優于事后糾正

------------黎介壽2023/7/155為什么要盡可能用腸內營養？

只有腸內營養，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）,防止細菌移位、應激性胃腸道損傷。2023/7/156啟動胃腸的意義大于營養！！！1、恢復正常功能；2、防止胃腸道應急性損傷；3、防止病源微生物及毒素移位---→MODS營養是治療的重要部分2023/7/1571.全面、均衡，更符合生理；2.維護胃腸道功能；3.沒有PN長期應用導致的肝臟功能障礙；4.減少因細菌、內毒素移位引起的炎癥反應；5.緩解高分解代謝；6.經濟又安全；7.較PN更易控制血糖臨床治療，從腸內營養治療開始2023/7/158臨床營養的護理要點2023/7/159腸內營養的護理

心理護理心理護理一直貫穿整個營養治療的始終。腸內營養病人由于腸內營養方式和途徑的改變，容易從心理上產生悲觀、焦慮和失落感。2023/7/160心理護理對清醒的病人應耐心與之交流，告知行腸內營養的重要性及方法，使其有一定的心理準備和適應時間，產生信任感和安全感，從而積極主動的配合治療及護理。向病人講明采用的置管途徑、應用的營養膳食種類、灌注方法及可能出現的相關問題或并發癥，回答和詳細解釋病人提出的有關問題。2023/7/161心理護理注意：向病人講解時應講究“度”，過多的講解副作用，會對病人產生一定的心理暗示，反而會增加病人的心理負擔，產生不耐受。向病人介紹腸內營養的優點及對治療原發病的益處，必要時介紹治療成功的典型病例，以增強病人的信心。2023/7/162心理護理在應用過程中要經常與患者交談，了解其感受和心態，及時處理出現的問題，增加病人的安全感。對長期應用者，可向其介紹具體應用方法，使病人能掌握一定的應用技術，以便參與到實施過程中。2023/7/163造瘺管的護理患者術后返病室，以腹帶包扎傷口，將造瘺管包扎于腹帶內或用膠布固定于腹帶上，從而防止造瘺管的脫落。營養管的護理對于安全有效地完成腸內營養的治療甚為重要。主要目的在于預防和及時發現導管性并發癥，預防營養管的移位、脫出和保持導管通暢。2023/7/164具體護理要點妥善固定導管，注意觀察導管穿出皮膚處的標記變化。換藥時注意縫線有無松動，皮膚有無感染滲液等情況。應定時沖洗管道，以預防管道堵塞，并可額外補充液體，每次通常用至少25-50毫升生理鹽水或無菌水沖洗。沖洗時間為輸注前、換瓶時、給藥時、輸注結束，如連續輸注可6-8小時沖洗一次。2023/7/165具體護理要點喂養管堵塞時，應先查明原因，排除導管本身的因素后，用注射器實行向外（而不是向內）負壓抽取內容物。不要用導絲插入導管內疏通官腔，以免引起喂養管破裂。小竅門：喂養管堵塞時可用碳酸型飲料沖洗管道2023/7/166輸注的護理輸注導管和營養液容器應每日更換一次。速率可采用重力滴注（間歇或連續）或用胃腸泵連續滴注，持續16--24小時。開始是滴注速度應較慢，為20-50毫升/小時，6小時后，檢查病人耐受性（胃潴留量等），若患者無不適，每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125毫升/小時。輸注時應觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，如病人不能耐受，應及時減慢輸注速度或暫停輸注。2023/7/167輸注的護理

輸入體內的營養液溫度應保持在37度左右，過涼易引起胃腸道并發癥。對此可采用兩種方法保持營養液的溫度，一種是采用電熱加溫器，另一種簡易的方法是將輸注管以保溫水瓶中加溫。胃內輸注時，病人應取頭高30-45度或半坐臥位，以減少誤吸發生率。2023/7/168口腔護理管飼時由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以可以讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口。對昏迷病人，應用生理鹽水擦拭口腔，并檢查口腔粘膜是否有破損，防止發生口腔粘膜炎、口炎性腹瀉或感染。2023/7/169常見并發癥及處理原則

胃腸道并發癥：腹瀉和腹脹、便秘、胃滁留/惡心嘔吐機械性并發癥：導管堵塞或位置改變代械性并發癥：水電酸堿失衡、血糖紊亂、維生素與微量元素缺乏2023/7/1701.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發癥-腹瀉與管飼喂養有關原因2023/7/171應用含纖維配方灌注速度由低到高衛生規范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方將配方稍加溫胃腸道并發癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方2023/7/172腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發癥-腹瀉與管飼喂養無關原因1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等2023/7/173停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高。必要時可輸注人白蛋白。3.必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養直至充分耐受腸內營養1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發癥-腹瀉的處理2023/7/174惡心嘔吐胃腸道并發癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖2023/7/1751.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥惡心嘔吐的處理2023/7/176原因1.沖洗不夠2.腸內營養液比較粘稠3.經常給予不適當的藥物如：藥品未研碎喂養管堵塞機械并發癥-喂養管堵塞2023/7/177喂養管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.腸內營養液粘稠3.經常給予不適當的藥物每次輸注后或每輸注6-8h

用20-50ml生理鹽水沖洗使用胃腸營養泵持續

勻速輸注盡可能應用液體藥物，經管給藥時藥物要研碎，且前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養。2023/7/178配方溶液及輸液器械污染感染性并發癥-污染營養液溫度過高營養液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔原因2023/7/179定時更換容器和管道每次喂養后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋常規檢查冰箱內溫度，打開的配方在冰箱內儲存不能超過24小時配方液懸掛時間<8小時營養液溫度過高營養液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔器械污染的處理原則2023/7/180代謝性并發癥糖代謝異常糖尿病病人，應激狀態下糖耐量下降等。降低腸內營養的滴注速度或適當加用胰島素加以控制停用腸內營養，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩定后再行腸內營養2023/7/181

腸外營養的護理

心理護理

中心靜脈穿刺前患者往往處于非常強烈注意狀態下,易發生呼吸暫時停止的情況,即所謂“屏息”現象,同時心臟跳動加速,牙關緊閉,緊握拳頭，皮膚、肌肉收縮變硬,進針滯澀,在這種情下作靜脈穿刺往往容易失敗，所以穿刺前應給病人作好解釋工作。2023/7/182心理護理由于TPN連續輸注時間長,病人思想顧慮多,情緒不穩定,因此要向病人解釋營養支持治療的重要性,妥善解答病人提出的問題,消除病人的顧慮和恐懼,以取得良好的配合。在輸注期間，定時巡視病人，將患者必需的物品放在手可觸及的地方，并了解患者的需求，及時予以滿足。2023/7/183感染的預防（1）穿刺前認真消毒,嚴格無菌操作,穿刺處以無菌敷料覆蓋,目前我院已用透明敷料貼取代無菌紗布,其優點在于便于觀察,及時發現穿刺處有無紅腫、出血及導管破損、斷裂,同時減少了因膠布過敏而致皮損。（2）每周更換兩次穿刺處的敷料,并嚴格無菌操作。（3）經常觀察、巡視,嚴防接頭脫落、空氣輸入,妥善固定輸液管道。2023/7/184感染的預防（4）操作中做到“五禁”:禁止從導管抽血,禁止從導管輸全血及血漿,禁止從導管測CVP,禁止從導管給藥,禁止使用三通接頭。（5）嚴格遵守配伍禁忌及操作規程。（6）撥管時應剪下