腎綜合征出血熱

hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome

HFRS中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科概述又稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever）自然疫源性疾病，病原-漢坦病毒，傳染源-鼠病理變化全身小血管廣泛性損害臨床特征典型病例呈五期經(jīng)過發(fā)熱、休克、充血出血、腎臟損害。

病原學(xué)病原體漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒形態(tài)圓形或卵圓形包括外膜和核心病原學(xué)HV基因組S基因→核衣殼蛋白M基因→G1、G2膜蛋白L基因→聚合酶病原學(xué)免疫原性核蛋白免疫原性強(qiáng)，抗原決定簇穩(wěn)定核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白含中和抗原和血凝抗原中和抗原→誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體血凝抗原→有利于病毒感染靶細(xì)胞病原學(xué)血清學(xué)分型至少可分20個(gè)以上型Ⅰ型漢灘病毒Ⅱ型漢城病毒Ⅲ型普馬拉病毒Ⅳ型希望山病毒其他多布拉伐-貝爾格萊德病毒等病原學(xué)Ⅰ型漢灘病毒分離自韓國(guó)黑線姬鼠，又稱野鼠型病情屬重型Ⅱ型漢城病毒分離自韓國(guó)漢城褐家鼠和日本實(shí)驗(yàn)室大鼠，又稱家鼠型病情屬中型我國(guó)以Ⅰ型、Ⅱ型病毒流行為主病原學(xué)Ⅲ型普馬拉病毒分離自芬蘭棕背鼠，病情屬輕型，流行于北歐地區(qū)Ⅳ型希望山病毒分離自美國(guó)草原田鼠，又稱田鼠型，迄今未見致病其他多布拉伐-貝爾格萊德病毒等病情類似Ⅰ型病原學(xué)漢坦病毒對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感對(duì)紫外線、乙醇、碘酒敏感不耐熱、不耐酸流行病學(xué)傳染源—鼠類國(guó)際亞洲—黑線姬鼠歐洲—?dú)W洲棕背國(guó)內(nèi)農(nóng)村—黑線姬鼠、褐家鼠城市—褐家鼠林區(qū)—大林姬鼠實(shí)驗(yàn)室大白鼠人不是主要傳染源褐家鼠黑線姬鼠流行病學(xué)傳播途徑動(dòng)物傳播呼吸道傳播鼠類排泄物中病毒形成氣溶膠所致消化道傳播鼠類排泄物污染食物所致接觸傳播鼠咬傷，破損傷口接觸鼠排泄物所致垂直傳播孕婦感染后病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒蟲媒傳播（螨媒傳播）傳播作用尚待證實(shí)流行病學(xué)易感性人群普遍易感隱性感染率低野鼠型為1%-4%，家鼠型為5%-16%發(fā)病以青壯年為主，男性多于女性成人多于兒童農(nóng)村多于城市流行病學(xué)流行特征地區(qū)性亞洲>歐洲、非洲>美洲我國(guó)除青海、新疆外均有病例報(bào)道季節(jié)性四季發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)姬鼠11-1月高峰，5-7月小高峰家鼠3-5月高峰林區(qū)姬鼠夏季高峰流行病學(xué)周期性有一定周期波動(dòng)姬鼠相隔數(shù)年有一次較大流行家鼠周期性不明確人群分布與接觸傳染源機(jī)會(huì)多少有關(guān)男性青壯年和工人發(fā)病率高16-60歲年齡段人群占發(fā)病90%，農(nóng)民

占發(fā)病的80%

男性:女性=2:1

發(fā)病機(jī)制漢坦病毒侵入人體

β3整合素介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等

病毒直接作用+病毒誘導(dǎo)免疫損傷致病發(fā)病機(jī)制病毒直接作用患者均有病毒血癥期，有中毒癥狀癥狀的輕重與病毒抗原的血清型差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變EHFV可引起體外培養(yǎng)細(xì)胞病變免疫損傷作用免疫復(fù)合物引起的損傷其他免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物引起的損傷本病血管和腎臟損害

的主要原因其他免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)

Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)CD8+細(xì)胞、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞等增高細(xì)胞因子和介質(zhì)IL-1、TNF→發(fā)熱TNF、

γ-INF→休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-

Ⅱ→腎衰HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性病理生理原發(fā)性休克病程3-7天出現(xiàn)的低血壓休克原因：血管通透性增加→血漿外滲→血容量下降

血液濃縮、黏稠度增高→DIC→血液循環(huán)瘀滯

→血容量進(jìn)一步下降繼發(fā)性休克少尿期后出現(xiàn)的休克

原因：大出血，繼發(fā)感染，多尿期水及電解質(zhì)補(bǔ)充不

足

病理生理出血的發(fā)生機(jī)制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機(jī)制異常病理生理急性腎衰竭的發(fā)生機(jī)制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素Ⅱ的激活腎小管管腔阻塞病理解剖基本病理變化全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器

病變小血管變化小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成病理解剖腎臟變化肉眼：腫大，水腫，包膜緊張破裂腎皮質(zhì)蒼白，腎髓質(zhì)充血、出血腎小球充血，基底膜增厚腎小管病變嚴(yán)重，上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型病理解剖心臟心內(nèi)膜下出血，心肌纖維變性，炎癥細(xì)胞

浸潤(rùn)腦垂體前葉充血、出血、壞死,后葉無變化

海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺、肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死EHF患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張、充血臨床表現(xiàn)潛伏期4-46天，2周多見典型病例病程分5期發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，輕癥、不典型病例可越期而不具備五期經(jīng)過發(fā)熱期主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害

腎損害發(fā)熱急性起病，體溫39-40℃，稽留熱和弛張

熱多見

熱程3-7天，少數(shù)10天以上體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重

輕型熱退癥狀緩解，重癥熱退癥狀加重全身中毒癥狀

三痛頭痛、腰痛、眼眶痛

胃腸道癥狀

中毒性神經(jīng)精神癥狀多發(fā)展為重型發(fā)熱期毛細(xì)血管損害

充血皮膚充血-顏面部、頸、胸部，呈醉酒貌

粘膜充血—眼結(jié)膜、軟腭、咽部

出血皮膚出血—腋下、胸背部見搔抓樣瘀點(diǎn)

粘膜出血—軟腭針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜

片狀出血DIC—腰臀部、注射部位出現(xiàn)大片瘀斑，

腔道大出血

滲出水腫眼結(jié)膜水腫為主，少數(shù)見腹水滲出水腫越重，病情越重腎損害蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無

尿發(fā)熱期

男，34歲，病程第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血發(fā)熱期

女，31歲，病程第4天，胸壁皮膚搔抓出血發(fā)熱期圖片所示為尿膜狀物，提示腎損害程度嚴(yán)重低血壓休克期病程第4-6天，持續(xù)1-3天發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)熱退后出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。臨床表現(xiàn)血壓下降、四肢尚溫暖

↓

面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少

↓

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

↓

促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎衰的發(fā)生少尿期病程第5-8天，持續(xù)2-5天繼低血壓休克期出現(xiàn)少尿<500ml/24h，無尿<50ml/24h主要表現(xiàn)無少尿型腎功能不全

急性腎功能衰竭

高血容量綜合征

肺水腫

出血現(xiàn)象加重多尿期病程第9-14天，持續(xù)時(shí)間不等原因腎小管重吸收功能未完善，尿素氮等潴留物質(zhì)引

起高滲性利尿分期根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分期移行期尿量500-2000ml/24h，腎功能損害繼

續(xù)加重多尿早期尿量>2000ml/24h，腎功能未見改

善多尿后期尿量>3000ml/24h，腎功能改善恢復(fù)期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀臨床分型輕型中型重型體溫<39℃39-40℃>40℃毒血癥輕較重嚴(yán)重，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血壓正常低血壓SBP<90mmHg休克出血皮膚黏膜出血出血現(xiàn)象嚴(yán)重有腔道出血尿蛋白+/++++/++++++，膜狀物臨床分型危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一難治性休克重要臟器出血少尿超過5天或無尿2天以上，BUN超出42.84mmol/l心衰、肺水腫腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重繼發(fā)感染非典型癥狀不典型，血或尿特異性抗原或抗體

陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)3天后WBC逐漸增高，早期以NE為主，4-5天后以LY為主，可見異型淋巴細(xì)胞，重型見幼稚細(xì)胞紅細(xì)胞、血紅蛋白增高PLT減少，可見異型血小板血常規(guī)變化與病情輕重有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿蛋白病程第2天出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物尿蛋白與紅細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞相混合

的凝聚物巨大融合細(xì)胞病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下

致泌尿系脫落細(xì)胞融合形成，其

中可檢出病毒抗原管型和紅細(xì)胞、白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化檢查腎功發(fā)熱期后逐漸增高，移行期末達(dá)高峰，多

尿后期開始下降血?dú)夥治霭l(fā)熱期—呼吸性堿中毒

休克期、少尿期—代謝性酸中毒離子血鈉、氯、鈣下降

血磷、鎂增高

血鉀少尿期多增高，部分下降實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能檢查血小板減少，其粘附、聚集、釋放功能降低DIC高凝期凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期纖維蛋白原降低，PT延長(zhǎng)纖溶亢進(jìn)期纖維蛋白原降解物升高實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查特異性抗體檢測(cè)IgM抗體病程第2天可檢出，1:20為陽(yáng)性IgG抗體1:40為陽(yáng)性，1周后滴度增高4倍或以

上有診斷價(jià)值特異性抗原檢查血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光法ELISA法膠體金法敏感實(shí)驗(yàn)室檢查分子生物學(xué)方法檢測(cè)漢坦病毒RNA，敏感性高病毒分離血清、尿液等中分離漢坦病毒其他檢查肝功能ALT、TBIL升高心電圖竇緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害眼壓增高，視乳頭水腫X線肺淤血、肺水腫，胸腔積液、胸膜反應(yīng)并發(fā)癥腔道出血嘔血、便血最常見

咯血、腹腔出血、鼻出血、陰道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦炎、腦膜炎

腦水腫、高血壓腦病、顱

內(nèi)出血肺水腫ARDS心源性肺水腫其他繼發(fā)性感染，自發(fā)性腎破裂，心肌及肝臟

損害診斷流行病學(xué)資料臨床特征早期3種主要表現(xiàn)發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)PLT減少，WBC增高、血液濃縮尿常規(guī)大量尿蛋白免疫學(xué)檢查RT-PCR檢測(cè)病毒RNA鑒別診斷發(fā)熱期上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢休克期

其他感染性休克少尿期急性腎炎、其他原因致急性腎衰出血消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜、其他原因所致DICARDS其他原因引起的ARDS腹痛急腹癥預(yù)后與病情輕重、治療遲早及措施得當(dāng)與否相關(guān)早期診斷和治療措施改進(jìn)，使預(yù)后改善治療治療原則“三早一就”早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對(duì)癥治療注意防治休克、腎功能衰竭和出血治療發(fā)熱期治療原則抗病毒4天內(nèi)予利巴韋林靜點(diǎn)，持續(xù)3-5天減輕外滲臥床休息，靜點(diǎn)GNS或平衡鹽溶液

1000ml左右，可應(yīng)用蘆丁、維生素C改善中毒癥狀物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退

熱藥；可用氟美松；止吐等對(duì)癥預(yù)防DIC監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間

適當(dāng)應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹參

高凝狀態(tài)時(shí)用小劑量肝素治療低血壓休克期治療原則補(bǔ)充血容量

早期、快速、適量，4h內(nèi)穩(wěn)定血壓

補(bǔ)液應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主，忌單純輸GS

監(jiān)測(cè)血壓，血壓正常后輸液繼續(xù)維持24h以上糾正酸中毒

分次補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液血管活性藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

補(bǔ)液、糾酸后血壓仍低—多巴胺

地塞米松治療少尿期治療原則—“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境鑒別少尿原因

尿比重>1.20、尿鈉<40mmo/l，尿BUN/血BUN>10:1→腎前性少尿

輸液500-1000ml或靜點(diǎn)20%甘露醇100-125ml，3小時(shí)尿量<100ml→腎實(shí)質(zhì)致少尿補(bǔ)液量=前一日尿量及嘔吐量+500~700ml糾正酸中毒飲食—高碳水化合物、高維生素、低蛋白飲食少尿期治療原則—“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”促進(jìn)利尿利尿藥物早期應(yīng)用甘露醇以減輕腎間質(zhì)水腫呋塞米血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、654-2導(dǎo)瀉與放血療法

導(dǎo)瀉甘露醇口服，硫酸鎂，大黃

放血少用，可放血300-400ml治療治療少尿期治療原則—“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”透析療法

血液透析或撫摸透析均可

適應(yīng)癥：少尿4d或無尿24h以上，或出現(xiàn)以下情況明顯氮質(zhì)血癥，血BUN>28.56mmol/l，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)高分解狀態(tài)，每日BUN升高>7.14mmol/l血鉀>6mmoll，ECG有高聳T波的高鉀表現(xiàn)高血容量綜合征治療多尿期治療原則移行期、多尿早期同少尿期多尿后期維持水和電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物飲食口服補(bǔ)液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時(shí)診斷治療禁用腎毒性藥物治療恢復(fù)期治療原則補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查治療并發(fā)癥治療消化道出血病因DIC低凝期補(bǔ)充凝血因子、血小板DIC纖溶亢進(jìn)期氨基乙酸、對(duì)羧基芐胺靜點(diǎn)肝素類所致魚精蛋白、甲苯胺藍(lán)靜點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐鎮(zhèn)靜-安定、戊巴比妥鈉腦水腫或顱內(nèi)出血脫水-甘露醇治療并發(fā)癥治療心衰、肺水腫控制輸液西地蘭強(qiáng)心安定鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管和利尿藥物導(dǎo)瀉和透析治療ARDS大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機(jī)治療自發(fā)性腎破裂手術(shù)縫合預(yù)