常見各系急癥的急救

第一節呼吸系統急癥

一、呼吸困難二、窒息呼吸困難-概念

呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀上感覺“空氣不足”或“呼吸費力”，客觀上表現為呼吸頻率、深度、節律的異常，嚴重時可出現端坐呼吸、發紺、輔助呼吸機參與呼吸運動呼吸困難-病因與發病機制慢性阻塞性肺疾病急性肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征自發性氣胸支氣管哮喘二、病因與發病機制

不同原因引起呼吸困難的發病機制各異，但均可導致肺的通氣和（或）換氣功能障礙，引起呼吸困難二、病因與發病機制

1．急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是各種栓子進入并阻塞肺動脈系統引起的以肺循環和呼吸功能障礙為主要表現的一組疾病或臨床綜合征的總稱二、病因與發病機制

急性肺栓塞發病機制為肺血管栓塞后，由于血栓機械性堵塞肺動脈而引發的神經、體液因素參與的肺血管痙攣和氣道阻力增加，從而引起通氣/血流比例失調、肺不張和肺梗死，導致呼吸功能改變二、病因與發病機制

2．支氣管哮喘（bronchialasthma）

簡稱哮喘，變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高和神經等因素及其相互作用被認為與哮喘的發病密切相關。其中，氣道炎癥是哮喘發病的本質，而氣道高反應是哮喘的重要特征二、病因與發病機制

3．急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由心源性以外的各種肺內、肺外因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭二、病因與發病機制

急性呼吸窘迫綜合征發病機制：肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，造成肺毛細血管通透性增高、肺水腫及透明膜形成，引起肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調，導致呼吸功能障礙二、病因與發病機制

4.慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限有不可逆的趨勢，呈進行性發展二、病因與發病機制

5．自發性氣胸（spontaneouspneumothorax）胸膜腔是不含有空氣的密閉潛在腔隙，一旦胸膜腔內有氣體聚集，即稱為氣胸

呼吸困難-分類疾病分類癥狀描述常見疾病肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣費力，出現三凹征，伴有高調吸氣性哮鳴音喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞呼氣性呼吸困難呼氣延長，伴有哮鳴音慢性支氣管炎（喘息性）、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性細支氣管炎混合性呼吸困難吸氣與呼氣均費力，呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異常重癥肺炎、肺水腫、氣胸、肺間質纖維化、胸腔積液、ARDS心源性呼吸困難勞動、平臥時加重，休息、坐位時減輕急性左心衰、急性冠脈綜合征、嚴重心律失常中毒性呼吸困難表現為深而大或淺而慢的呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液及內分泌性呼吸困難心率快，相關疾病史重度貧血、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥神經精神性與肌病性呼吸困難呼吸節律改變，有時有手足抽搐嚴重顱腦病變、重癥肌無力危象、癔癥DBCA病史臨床表現輔助檢查病情嚴重程度評估與判斷

呼吸困難呼吸困難-病情評估與判斷病情評估與判斷-病史1詢問病史2起病緩急和時間3誘發因素病情評估與判斷-臨床表現呼吸頻率呼吸深度呼吸節律1.呼吸形態的改變①呼吸頻率加快：＞24次/分。②呼吸頻率減慢：＜10次。①呼吸加深：糖尿病尿毒癥酸中毒②呼吸變淺：肺氣腫

呼吸肌麻痹鎮靜劑過量等③呼吸淺快：癔病發作

①

Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）②

Biots呼吸（間停呼吸）病情評估與判斷-臨床表現2．主要癥狀與伴隨癥狀◆引起呼吸困難的原發病不同，其主要癥狀與伴隨癥狀也各異◆不能解釋的呼吸困難、胸痛、咳嗽，存在深靜脈血栓的高危因素，應高度懷疑急性肺栓塞的可能◆既往曾診斷哮喘，突然出現喘息、胸悶、伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難可能為支氣管哮喘急性發作

病情評估與判斷-臨床表現2．主要癥狀與伴隨癥狀急性起病，呼吸窘迫，頑固性低氧血癥，常規給氧方法不能緩解，出現非心源性肺水腫可判斷為ARDS呼吸困難伴有突發一側胸痛（每次呼吸時都會伴隨疼痛），呈針刺樣或刀割樣疼痛，有時向患側肩部放射常提示氣胸病情評估與判斷-臨床表現

呼吸困難伴有其他癥狀的判斷伴隨癥狀常見疾病胸痛哮鳴音發熱休克咯血神志障礙大葉性肺炎、胸膜炎、氣胸、肺梗死、急性心肌梗死支氣管哮喘、急性左心衰肺炎、胸膜炎、肺膿腫、肺結核急性心肌梗死、肺梗死、大葉性肺炎、羊水栓塞肺梗死、大葉性肺炎、二尖瓣狹窄、空洞性肺結核急性中毒、腦血管意外、中樞神經系統病變、代謝性酸中毒、肺性腦病病情評估與判斷-臨床表現3．體征胸廓外形及呼吸肌活動情況、有無“三凹征”和頸靜脈充盈，觸摸脈率，叩診胸廓和聽診呼吸音病情評估與判斷-臨床表現3．體征◆肺栓塞患者：頸靜脈充盈，肺部可聞及局部濕性羅音及哮鳴音，肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂，嚴重時血壓下降甚至休克◆支氣管哮喘急性發作：胸部呈過度充氣狀態，吸氣性三凹征，雙肺可聞及廣泛的呼氣相哮鳴音病情評估與判斷-臨床表現3．體征◆

COPD：呼吸淺快、桶狀胸、叩診呈過清音，輔助呼吸肌參與呼吸運動甚至出現胸腹矛盾運動◆氣胸：患側胸廓飽滿、叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失病情評估與判斷-輔助檢查心電圖、超聲心動圖檢查

X線胸片、胸CT

動脈血氣、血氧飽和度

血常規、生化檢查

特殊檢查：肺功能檢查等

輔助檢查心電圖、超聲心動圖檢查

病情嚴重程度評估與判斷1.講話方式輕度或無呼吸困難——能說完整的語句中度呼吸困難——說短語重度呼吸困難——僅能說單一詞匯2.體位輕度或無呼吸困難——可以平臥中度呼吸困難——可平臥但愿取端坐位重度呼吸困難——無法平臥疾病嚴重程度評估與判斷3.氣胸威脅生命的征象張力性氣胸、急劇的呼吸困難、低血壓、心動過速、氣管移位疾病嚴重程度評估與判斷4.急性肺血栓栓塞癥(PTE)病情危險程度

(1)低危險：BP正常，無右心室功能不全

(2)次大塊PTE：BP正常，右心室功能不全

(3)大塊PTE：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克呼吸困難-病情評估與判斷臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句常有中斷單字不能講話精神狀態可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分脈率小于100次/分100到120次/分大于120次/分脈率變慢或不規則哮喘急性發作時病情嚴重程度分級呼吸困難-病情評估與判斷

ARDS診斷標準：

1急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫2頑固性低氧血癥：ALI時氧合指數≤300mmHg；

ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg

3肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫5具有發病的高危因素，如嚴重感染、創傷、休克等心源性肺水腫與ARDS的鑒別

急性心源性肺水腫ARDS基礎疾病心血管疾病，糖尿病感染，創傷等病程突發多見進行性進展呼吸困難相對較輕，不能平臥較重，多有呼吸窘迫，能平臥體征雙下肺濕啰音多，實變體征不明顯濕啰音，不固定，后期實變體征較明顯X線胸片呈彌漫性改變，病變相對均勻，雙肺門蝶形影為典型改變早期無改變或肺紋理增多，中晚期可有滲出影，“白肺”和支氣管充氣相等實變征象，病變均較重。低氧血癥較輕，吸氧后改善明顯常規吸氧反應不佳治療反應對強心、利尿和擴血管等治療反應明顯對強心、利尿和擴血管等治療反應差PCWP升高正常救治與護理

（一）救治原則保持呼吸道通暢糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留糾正酸堿平衡失調為基礎疾病及誘發因素的治療爭取時間最終改善呼吸困難取決于病因治療（二）護理措施1.呼吸困難的護理措施（1）即刻護理措施（2）用藥護理（3）病情觀察（4）心理護理（5）轉運2.肺栓塞的護理3.支氣管哮喘急性發作的護理4.ARDS的護理5.COPD的護理6.自發性氣胸的護理（二）護理措施

1．即刻護理措施保持呼吸道通暢氧療：給予鼻導管、面罩或鼻罩吸氧COPD伴有CO2潴留和肺栓塞合并通氣功能障礙時應先給予低流量吸氧哮喘急性發作時，可先經鼻導管吸氧，如果缺氧嚴重，應經面罩或鼻罩給氧，只有CO2潴留時才需限制吸氧濃度ARDS患者給予高濃度（＞50%）吸氧（二）護理措施

1．即刻護理措施建立靜脈通路，保證及時給藥心電監護：監測心率（律）、血壓、呼吸、血氧飽和度采取血標本：采血查動脈血氣分析、D二聚體、血常規、離子等取舒適體位備好急救物品做好隔離措施用藥護理按醫囑及時給予各種治療用藥（1）控制感染：遵醫囑給予廣譜抗生素靜脈滴注用藥護理（2）解痙、平喘：β2受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林）β2受體激動劑可舒張支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發作的首選藥物哮喘急性發作時因氣道阻塞影響口服吸入法治療的效果，可經皮下或靜脈途徑緊急給藥應用時注意觀察患者有無頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用用藥護理（2）解痙、平喘：茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用靜滴時濃度不宜過高，速度不宜過快，以免引起心動過速、心律失常、血壓下降，甚至突然死亡等中毒反應發熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者應慎用用藥護理（2）解痙、平喘：糖皮質激素：控制哮喘發作最有效的藥物可分為吸入、口服和靜脈用藥使用過程中應注意感染的擴散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重、消化道出血、結核復發、高血壓及血糖升高等并發癥激素類藥物起效慢，通常用藥后4～6小時才起效，故應及早按醫囑用藥并結合其他支氣管舒張劑同時應用用藥護理（2）解痙、平喘：腎上腺素：支氣管哮喘患者緊急狀態下時使用可按醫囑給予0.1%腎上腺素0.3～0.5ml皮下注射，以迅速解除支氣管痙攣高血壓、心臟病患者慎用用藥護理（3）維持呼吸：應用呼吸興奮劑時，應保持呼吸道通暢，適當提高吸氧濃度，靜脈滴注時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節律、神志變化以及動脈血氣的變化用藥護理（4）維持血壓：遵醫囑及時給予多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性藥物治療心力衰竭、休克，維持體循環和肺循環穩定用藥護理（5）止痛（6）糾正酸中毒：嚴重缺氧可引起代謝性酸中毒，遵醫囑靜脈滴注或緩慢靜脈注射5%碳酸氫鈉病情觀察（1）監測生命體征和呼吸功能注意監測心率、心律、血壓的變化，有無血流動力學障礙觀察呼吸頻率、深度和節律改變，注意監測血氧飽和度和動脈血氣分析情況病情觀察（2）觀察氧療效果：吸氧后呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢:氧療有效意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢:CO2潴留加重定期及時按醫囑復查動脈血氣分析，根據動脈血氣分析結果和患者的臨床表現，及時按醫囑調整吸氧流量或呼吸機參數設置，保證氧療效果肺栓塞的護理鎮靜：絕對臥床休息，靜脈血栓脫落胸痛護理：疼痛部位誘發因素疼痛程度必要時止痛藥物

肺栓塞的護理（3）溶栓治療的護理：保證靜脈通路暢通用藥護理：密切觀察患者有無出血傾向溶栓后護理：查凝血時間、動脈血氣分析、描記心電圖，以判斷溶栓效果及病情變化（4）其他處理：做好外科手術和介入治療的準備支氣管哮喘急性發作的護理

緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防哮喘進一步惡化或再次發作，防治并發癥支氣管哮喘急性發作的護理

解除支氣管痙攣維持水、電解質與酸堿平衡并發呼吸衰竭者：鼻（面）罩等無創傷性通氣方式/有創通氣/支氣管肺泡灌洗術ARDS的護理（1）氧療護理：輕者--面罩（濃度＞50%）給氧保護性機械通氣是治療ARDS的主要方法，其中最重要的是應用呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量治療ARDS的護理應用PEEP時應注意：對血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足，但又不能過量，以免加重肺水腫PEEP一般從低水平開始應用，PaO2維持在高于60mmHg而FiO2小于0.6使用PEEP時，應注意觀察避免氣壓傷的發生有條件者采用密閉式吸痰方法，盡量避免中斷PEEPARDS的護理（2）控制液體量：出入量宜維持負平衡（-500ml左右）（3）積極配合治療原發病（4）營養支持（5）防治并發癥：注意觀察感染等并發癥，如發熱、咳嗽、咯黃綠色痰液等，應根據醫囑留取各種痰液標本COPD急性發作的護理（1）控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等治療措施（2）協助患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢自發性氣胸的護理

積極配合給予排除胸腔氣體，閉合漏口，促進患肺復張，減輕呼吸困難，改善缺氧癥狀等急救措施自發性氣胸的護理（1）迅速排氣減壓：適用于肺容積壓縮＞20%，伴有呼吸困難者在患側鎖骨中線第2或第3肋間用16～18號粗針頭刺入排氣，每次抽氣不宜超過1000ml張力性氣胸患者如病情危重，可選用粗輸液針緊急置入排氣自發性氣胸的護理（2）胸腔閉式引流：目的是排出氣體，促使肺膨脹連接好胸腔閉式引流裝置搬動患者時，應夾閉引流管，并妥善固定更換引流裝置時需夾閉引流管，注意無菌操作引流過程中注意觀察引流是否通暢，穿刺口有無滲血鼓勵患者咳嗽，深呼吸自發性氣胸的護理（3）手術準備：若胸腔引流管內持續不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的嚴重損傷，應做好手術探查修補裂口的準備自發性氣胸的護理（4）并發癥的護理：復張后肺水腫：多發生于抽氣過多或過快時，表現為胸悶、咳嗽、呼吸困難無緩解，嚴重者可有大量白色泡沫痰或泡沫血痰。處理包括停止抽氣，患者取半臥位、吸氧、應用利尿劑等自發性氣胸的護理（4）并發癥的護理：皮下氣腫和縱隔氣腫：皮下氣腫一般不需要特殊處理往往能自行吸收，但需注意預防感染吸入髙濃度氧可促進皮下氣腫的吸收消散縱隔氣腫張力過高必要時需做鎖骨上窩切開或穿刺排氣處理窒息-定義窒息（asphyxia）是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導致的呼吸停止或衰竭狀態窒息-病因1氣道阻塞呼吸道分泌物阻塞、氣道異物、淹溺、喉阻塞2低氧呼吸CO中毒3其他因素接觸氰化物、閉氣過久、被沙、山泥或雪埋等窒息-發病機制機體的通氣受限或吸入氣體缺氧導致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧進而導致體內酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡窒息-病情評估與判斷氣道阻塞的原因判斷了解病史、血氣分析、胸部平片、纖維支氣管鏡檢查臨床表現吸氣性呼吸困難、四凹征窒息的程度分級分為Ⅰ-Ⅳ度窒息-病情評估與判斷窒息程度分級安靜時有輕度呼吸困難，活動或哭鬧時加重呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著、缺氧癥狀。呼吸極度困難、坐立不安、手足亂動、出冷汗、面色蒼白或發紺、心律不齊、昏迷、大小便失禁安靜時無法呼吸困難，輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷窒息-救治與護理氣道不完全阻塞病因治療和對癥治療解除氣道阻塞氣道完全阻塞解除窒息氣管插管、氣管切開、環甲膜穿刺保持呼吸道通暢是關鍵治療原則即刻護理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢②給予高流量吸氧，必要時機械通氣③保證靜脈通路暢通，遵醫囑給予藥物治療④監測生命體征：必要時遵醫囑采血氣分析⑤備好急救物品：如吸引器、呼吸機、氣管插管、喉鏡等開放氣道用物根據窒息嚴重程度的護理（1）Ⅰ度：查明病因并進行針對性治療（2）Ⅱ度：針對病因治療，多可解除喉阻塞（3）Ⅲ度：嚴密觀察呼吸變化，按醫囑同時進行對癥治療及病因治療（4）Ⅳ度：需立即行氣管插管、氣管切開或環甲膜穿刺術，應及時做好吸痰、吸氧及其相關準備與配合工作氣道異物的護理（1）Heimlich手法排除異物，或經內窺鏡（直接喉鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡）取出異物（2）應做好開胸手術、氣管切開的準備（3）緊急情況下可用粗針或剪刀行環甲膜穿刺或切開術，以開放氣道大咯血的護理①立即將患者取頭低足高45o的俯臥位，輕拍背部以利引流②保證呼吸道通暢，及時吸出口腔內的血塊③在解除呼吸道阻塞后按醫囑給予吸氧、呼吸興奮劑，以改善缺氧其他護理嚴密觀察病情變化需要時，做好纖維支氣管鏡和喉鏡的術前準備工作心理護理第二節 循環系統急癥

一、急性胸痛

（一）概念胸痛（chestpain）是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或壓迫感，常伴有精神緊張、焦慮、恐懼感（一）概念急性胸痛（acutechestpain）是一些致命性疾病的主要臨床表現，如急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndromes，ACS）、主動脈夾層（aorticdissection，AD）、急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）等（二）病因與發病機制

急性冠狀動脈綜合征是由于心肌缺血損傷程度不同而表現為不同嚴重程度的胸痛主動脈夾層由于機械壓迫、刺激和損傷導致突發撕裂樣的胸部疼痛急性肺栓塞引起的胸痛與低氧血癥、冠狀動脈灌注減少、肺動脈高壓時的機械擴張和波及壁層胸膜有關（二）病因與發病機制

（三）病情評估與判斷

1.疼痛嚴重程度評估凡表現面色蒼白、出汗、發紺、呼吸困難及生命體征異常，無論病因如何一般均屬危急狀態（三）病情評估與判斷

2.臨床表現（1）起病（2）疼痛部位及放射（3）性質（4）影響因素（5）伴發癥狀（三）病情評估與判斷

3．體格檢查兩側上肢血壓及脈搏明顯不對稱提示主動脈夾層脈壓減小或奇脈提示心包壓塞單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛同時伴有呼吸困難等癥狀提示肺栓塞（三）病情評估與判斷

4．輔助檢查（1）實驗室檢查：肌鈣蛋白T（cTnT）

和I（cTnI）、D-二聚體

（2）心電圖（3）超聲心動圖（4）CT動脈造影

（三）病情評估與判斷

5．ACS的危險程度分級

不穩定型心絞痛可分為低危組、中危組和高危組非ST段抬高性心肌梗死在臨床上可分為低危組、中危組和高危組（四）救治與護理

1．救治原則

（1）ACS的救治原則（2）急性主動脈夾層的救治原則（3）急性肺栓塞的救治原則（四）救治與護理

2．護理措施（1）即刻護理措施（2）胸痛護理（3）ACS的護理（4）主動脈夾層的護理

（5）急性肺栓塞的護理

即刻護理措施休息吸氧心電監護描記12或18導聯心電圖即刻護理措施建立靜脈通路抽血化驗應對ACS的急性致命的并發癥協助輔助檢查胸痛護理

觀察胸痛的部位、性質、嚴重程度、有無放射、持續時間和緩解因素根據醫囑使用止痛劑，及時評估止痛的效果

ACS的護理

按醫囑應用藥物：硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝（抗栓）治療、止痛藥再灌注心肌的治療與護理PCI介入治療的術前準備溶栓治療的護理

ACS的護理

并發癥的監測與處理：心律失常、心源性休克、急性左心衰竭心理護理健康指導改變生活方式避免誘發因素病情自我監測強化預防意識

主動脈夾層的護理

藥物治療：降壓、降低心肌收縮力密切觀察病情變化術前準備二、急性心力衰竭

（一）概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指由于短時間內心肌收縮功能障礙和/或舒張功能障礙，使心臟泵血功能降低而導致心輸出量減少，不能滿足機體組織代謝需要的一種病理過程或臨床綜合征（一）概念急性左心衰竭是以急性肺水腫和心源性休克為主要表現的急危重癥（二）病因和發病機制心臟解剖或功能的突發異常，使心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇降低，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓突然升高，導致急性左心衰竭的發生（二）病因和發病機制急性心肌梗死感染性心內膜炎心律失常高血壓心臟病血壓急劇升高輸液過多過快室間隔破裂穿孔等（三）病情評估與判斷

1.臨床表現-肺水腫突然發生極度的呼吸困難，強迫坐位，呼吸頻率可達30～40次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，煩躁、發紺、大汗聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率增快，聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進（三）病情評估與判斷

1.臨床表現-心源性休克發病開始可有一過性血壓升高，以后可持續下降直至休克（三）病情評估與判斷

2.輔助檢查（1）腦鈉肽（BNP）（2）心電圖（3）X線檢查（4）超聲心動圖（5）動脈血氣分析（6）血流動力學監測（四）救治與護理

1.救治原則迅速改善組織供氧，減輕心臟負荷，增加心排血量，糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀和穩定血流動力學狀態，同時避免或減少心肌損害（四）救治與護理

2．護理措施

（1）即刻護理措施（2）給藥護理（3）機械通氣輔助治療（4）病因治療（5）病情觀察（6）心理護理即刻護理措施坐位或半臥位，雙腿下垂

吸氧心電監護描記12或18導聯心電圖建立靜脈通路抽血化驗協助輔助檢查給藥護理

嗎啡利尿劑：呋噻米血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉氨茶堿正性肌力藥：毛花苷C、小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、米力農機械通氣輔助治療

面罩呼吸機持續加壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧主動脈內球囊反搏（IABP）病因治療

急性心肌梗死高血壓引起嚴重心律失常病情觀察

保持呼吸道通暢監測生命體征觀察神志變化

心理護理急性心力衰竭發作時的窒息感、瀕死感使患者感到恐懼、焦慮。在搶救過程中注意適時安慰患者，取得患者與家屬的配合，增強患者戰勝疾病的信心三、危險性心律失常（一）概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常可以迅速導致暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克甚至心搏驟停的心律失常稱為危險性心律失常（二）病因與發病機制

器質性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態竇房結綜合征等藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等電解質紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等長QT綜合征等（二）病因與發病機制

心律失常的發生機制包括沖動形成的異常和（或）沖動傳導的異常（三）病情評估與判斷

1.初步評估關鍵是確定是否存在脈搏如果沒有脈搏，立即心肺復蘇如果存在脈搏，判斷患者血流動力學狀態是穩定還是不穩定（三）病情評估與判斷

2.進一步評估

快速性心律失常QRS波是寬還是窄，是規則還是不規則（三）病情評估與判斷

3．臨床表現主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶等，一般患者不會立即有生命危險。如果患者出現昏厥、持續胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動力學不穩定狀態，這種狀態是指重要器官受損或有發生心搏驟停的危險（三）病情評估與判斷

3．臨床表現心律失常癥狀的輕重取決于心律失常類型、心率快慢、持續時間、有無血流動力學變化及潛在的心臟疾病的嚴重程度（三）病情評估與判斷

陣發性室上性心動過速心電圖表現（三）病情評估與判斷

心房顫動心電圖表現（三）病情評估與判斷

室性心動過速心電圖表現（三）病情評估與判斷

尖端扭轉型室性心動過速心電圖表現（三）病情評估與判斷

心室顫動心電圖表現（三）病情評估與判斷

第二度Ⅱ型房室傳導阻滯心電圖表現（三）病情評估與判斷

第三度房室傳導阻滯心電圖表現（四）救治與護理

1.救治原則盡快終止心律失常，改善血流動力學狀態，積極治療原發病心搏驟停救治流程圖快速性心律失常救治流程圖緩慢性心律失常救治流程圖（四）救治與護理

2．護理措施

（1）即刻護理措施（2）快速性心律失常的處理（3）緩慢性心律失常的處理（4）病情觀察（四）救治與護理

2．護理措施

（5）用藥護理（6）持續心電、血壓監護（7）電復律治療護理（8）介入治療準備

（9）健康宣教

快速性心律失常的處理

1.血流動力學不穩定的快速性心律失常同步電復律，對清醒的患者，按醫囑給予鎮靜劑快速性心律失常的處理

2.血流動力學穩定的快速性心律失常建立靜脈通路，描記與評估12導聯心電圖，判斷QRS波是窄還是寬快速性心律失常的處理

3.規則的窄QRS波心動過速刺激患者迷走神經的方法。如按摩頸動脈竇、采取Valsalva動作、誘導惡心等方法腺苷、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑等快速性心律失常的處理

4.不規則的窄QRS波心動過速很可能為心房顫動靜脈注射β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑藥物復律無效時，如有適應證，可準備給予電復律快速性心律失常的處理

5.規則的寬QRS心動過速常被推測為室性心動過速專科醫生會診,抗心律失常藥物或同步電復律快速性心律失常的處理

6.不規則的寬QRS心動過速專科醫生會診。如出現尖端扭轉型室速應立即遵醫囑給予硫酸鎂，并做好隨時進行心肺復蘇的準備

快速性心律失常的處理

7.心室顫動立即行心肺復蘇，盡早實施非同步直流電除顫，遵醫囑給予腎上腺素和抗心律失常藥

緩慢性心律失常的處理

靜脈注射阿托品0.5mg，做好專科會診和起搏治療的準備，等待起搏治療期間，輸注腎上腺素、多巴胺或異丙腎上腺素等藥物第三節消化系統急癥一、急性腹痛學習目的識記：

相關概念：急性腹痛腹痛的共同特點、病因和救治原則理解：急性腹痛手術與非手術治療的適應證學習目的運用：進行病情評估與判斷實施護理措施

（一）概念與特點急性腹痛（acuteabdominalpain）是指發生在1周內，由各種原因引起的腹腔內外臟器急性病變而表現為腹部疼痛不適的癥狀。是急診科常見的臨床癥狀之一（一）概念與特點共同特點：突然發生、變化快、疼痛往往劇烈和病情重內外等多個學科的疾病均可引起急性腹痛病因復雜、表現多樣，容易延誤診治（二）病因與發病機制1．腹腔臟器病變引起的腹痛腹腔臟器的急性炎癥：如急性胃炎、膽管炎等腹腔臟器阻塞或扭轉：腸梗阻、膽道結石梗阻胃腸道急性穿孔（二）病因與發病機制1．腹腔臟器病變引起的腹痛腹腔臟器破裂出血腹腔臟器血管病變腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹腹腔其他疾病：如急性胃擴張和痛經等（二）病因與發病機制2．腹腔外臟器或全身性疾病引起腹痛胸部疾病：如急性心肌梗死、肋間神經痛代謝及中毒疾病：如鉛中毒、尿毒癥變態反應性疾病：如腹型過敏性紫癜神經源性疾病：如脊柱結核、帶狀皰疹、腹型癲癇、神經功能性腹痛等（三）病情評估與判斷1.一般情況（1）年齡幼年時期以畸形、腸套疊及嵌頓疝為多見青壯年以急性胃穿孔、闌尾炎等多見中老年以膽囊炎、腫瘤、膽石癥等發病率高（三）病情評估與判斷1.一般情況（2）性別胃穿孔、尿路結石男性多見膽囊炎、胰腺炎則女性多見（3）既往史：有無潰瘍病、闌尾炎等病史（三）病情評估與判斷2.詳細重點詢問腹痛病史

（1）詢問腹痛的起因（2）發病情況（3）性質持續性鈍痛、脹痛或隱痛陣發性絞痛持續性腹痛伴陣發性加重（三）病情評估與判斷2.詳細重點詢問腹痛病史

（4）部位（5）程度（6）放射痛（7）伴隨癥狀消化道癥狀其他伴隨癥狀（三）病情評估與判斷3.體格檢查全身情況快速評估評估腹部的情況(重點）視診觸診叩診聽診直腸指檢（三）病情評估與判斷4.輔助檢查

實驗室檢查X線檢查心電圖檢查內鏡檢查（三）病情評估與判斷4.輔助檢查

超聲檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺或灌洗（四）救治與護理

1.救治原則：挽救生命、減輕痛苦、積極對因治療和預防并發癥（四）救治與護理（1）手術治療腹腔內病變嚴重，如腹內臟器破裂出血、穿孔進行性腹腔內出血經積極治療病情無好轉腹腔內炎癥較重有大量積液或胃腸道內容物（四）救治與護理

（1）手術治療腹膜炎病因未明，且無局限趨勢者經積極非手術治療6～12小時后，腹膜炎反而加重（四）救治與護理（2）非手術治療對于病因未明而腹膜炎癥狀不嚴重，體征局限、臨床癥狀有好轉者年老體弱、合并其他嚴重疾病不能耐受手術病情較輕而無手術指征者（四）救治與護理2.護理措施(1)即刻護理措施腹痛伴有休克應及時配合搶救迅速建立靜脈通路，及時補液糾正休克對于病因明確者，遵醫囑積極做好術前準備對于病因未明者，遵醫囑暫時實施非手術治療措施（四）救治與護理2.護理措施(2)控制飲食及胃腸減壓(3)補液護理(4)遵醫囑給予抗生素控制感染(5)嚴密觀察病情變化(6)遵醫囑積極治療原發病（四）救治與護理2.護理措施(7)對癥處理(8)臥床休息(9)穩定患者情緒，做好心理護理(10)術前準備二、急性消化道出血學習目的識記：

概念：急性（大）消化道出血、上/下消化道出血上/下消化道出血的病因消化道出血嚴重程度的評估和救治原則

學習目的理解：

上、下消化道出血的鑒別消化道出血病因與部位的確定學習目的運用：進行病情評估與判斷實施護理措施

（一）概念與分類急性消化道出血(acutegastrointestinaltractbleeding)指從食管到肛管的消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現為嘔血和/或血（黑）便（一）概念與分類急性消化道大出血：成人短時間內一次失血量達800ml或約占總循環血量的20%以上，出現低血壓等周圍循環衰竭表現者。大出血可危及生命，死亡率6%～12%（一）概念與分類根據出血部位分為上消化道出血與下消化道出血上消化道出血：Treitz韌帶以上包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血，表現為嘔血，血色鮮紅或呈棕褐色，黑糞癥（melena）并有惡臭（一）概念與分類下消化道出血：Treitz韌帶以下的消化道出血，表現為便血，即鮮血自直腸排出，95%來自結腸。棕色血便多來自肛管至乙狀結腸；大出血多見于老年患者（二）病因與發病機制1.上消化道出血（1）上消化道疾病食管疾病：如食管賁門黏膜撕裂，食管炎癥、損傷、潰瘍和腫瘤胃十二指腸疾病消：化性潰瘍、急性出血性胃炎、胃癌等胃術后吻合口潰瘍等肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂（二）病因與發病機制1.上消化道出血（2）鄰近臟器疾病：如膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動脈瘤破入消化道等（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒癥、急性感染等（二）病因與發病機制2.下消化道出血（1）腸道新生物：腸管息肉、良惡性腫瘤等，常為隱匿性失血或間歇性便血（2）血管疾病：腸系膜動脈栓塞、靜脈血栓形成等（3）憩室病：Meckel憩室（二）病因與發病機制2．下消化道出血（4）炎性腸疾病：慢性潰瘍性結腸炎，克羅恩病等（5）醫源性出血：內鏡手術或開腹腸道術后等（6）其他：結腸炎、痔瘡、直腸膿腫、腸套迭等（三）病情評估與判斷1.病史

（1）前驅癥狀：出血前多有腹痛（2）既往史（3）現病史：嘔血、便血情況；有無血容量不足表現；貧血；發熱（三）病情評估與判斷2．判斷（1）判斷是否為消化道出血（2）判斷上消化道還是下消化道出血（三）病情評估與判斷1）上消化道出血：嘔血和黑糞癥是其特征性表現出血很急、量很多—嘔血+便血嘔血顏色取決于出血量、出血時胃內容物的量以及血液在胃內與胃酸接觸的時間（三）病情評估與判斷1）上消化道出血：急性大出血時，嘔鮮紅色血，且便血也鮮紅如出血量少，嘔出物為咖啡樣或棕褐色，而便血多呈柏油樣或黑色便（三）病情評估與判斷2）下消化道出血：棕色糞便混有或粘有血跡—乙狀結腸、直腸或肛門大量鮮紅色血便—左半結腸栗色糞便—右側結腸或小腸血性腹瀉伴腹痛、里急后重—炎性腸疾病、缺血性結腸炎（三）病情評估與判斷（3）出血嚴重程度的評估

1）休克指數：即為脈率/收縮壓休克指數=1，失血量約為800～1000ml指數＞1，失血1200～2000ml（三）病情評估與判斷（3）出血嚴重程度的評估

2）臨床表現出血量與癥狀：出血50～100ml：黑糞癥胃內積血達250～300ml：嘔血一次＞超過400ml：頭昏、心慌等全身癥狀短時間＞1000ml：低血壓等周圍循環衰竭（三）病情評估與判斷2）臨床表現急性大出血嚴重程度的關鍵指標：血壓和脈搏，其次是尿量和血常規血壓改變超過10mmHg伴心率增快20次/分，表明出血量＞1000ml典型失血性休克—估計出血量＞1500ml，需緊急搶救（三）病情評估與判斷（3）出血嚴重程度的評估

3）輔助檢查血常規腎功能（三）病情評估與判斷3．出血病因與部位的確定

（1）根據臨床表現和有關檢查初步估計（2）輔助檢查內鏡檢查超聲、CT等影像學檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影核素檢查X線鋇餐或鋇灌腸造影（四）救治與護理1.救治原則

正確評估失血程度，充分補液輸血，防止休克及臟器功能衰竭，控制活動性出血明確出血原因與部位，防治并發癥（四）救治與護理1.救治原則

病因和部位不明的消化道大出血經積極非手術療法后仍有出血，要盡早采用手術或介入止血治療（四）救治與護理2.護理措施（1）即刻護理措施臥床休息，頭偏向一側；保持呼吸道通暢；吸氧（四）救治與護理（2）補充血容量，糾正休克

緊急輸血指征：改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克Hb低于70g/L或細胞比容低于25%（四）救治與護理（3）非手術止血措施與護理

藥物止血胃內局部止血：僅適用于胃出血三腔二囊管壓迫止血其他：如血管活性藥物、預防性抗生素等（四）救治與護理（4）嚴密觀察病情密切觀察生命體征、神志變化出血嚴重程度的監測觀察止血效果（四）救治與護理臨床上出現下列情況應考慮出血或再出血：反復嘔血，或黑糞癥、便血次數增多伴腸鳴音亢進。經充分補液輸血后周圍循環衰竭表現未見改善（四）救治與護理臨床上出現下列情況應考慮出血或再出血：HB、RBC和血細胞比容繼續下降，網紅計數持續升高血尿素氮持續或再次升高胃管內抽出新鮮血（四）救治與護理（5）飲食護理大出血休克、嘔血、便血者禁食僅有少量便血或黑糞癥給予清流飲食消化性潰瘍無嘔血者給予流質飲食嘔血停止12～24小時后即可進流質飲食病情穩定后由半流質飲食改為軟食（四）救治與護理（6）心理護理（7）隨時做好搶救和手術準備

對危重患者應做好搶救的各項準備；止血效果不好考慮手術者做好術前準備第四節代謝系統急癥一、高血糖癥

糖尿病（diabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性狀態等（一）糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）DKA是指在不同誘因作用下，由于體內胰島素絕對或相對缺乏，胰島素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代謝紊亂，表現為血糖濃度明顯升高（超過16.7mmol/L）、酮血癥和酮尿癥、水電解質紊亂和酸中毒病因與發病機制

DKA多發生于胰島素依賴型糖尿病，Ⅰ型糖尿病患者有自發DKA傾向，DKA是Ⅰ型糖尿病患者死亡的主要原因之一常見誘因：①感染；②胰島素治療中斷或不適當減量；③飲食不當、胃腸疾病；④各種應激狀態⑤內分泌疾病病情評估與判斷

臨床表現

多數患者在意識障礙前有多尿、多飲和乏力等，隨后出現食欲減退、惡心、嘔吐。早期感頭暈、頭痛、精神萎靡，逐漸出現嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷。呼吸深而快，呼氣中可有酮味隨著病情發展，出現嚴重失水和循環衰竭征少數患者常被誤診為急腹癥輔助檢查

尿糖、尿酮體強陽性，尿中可出現蛋白及管型血糖明顯升高，多數超過13.9mmol/L，中、重度患者血糖大于16mmol/L血酮體升高，大于5mmol/L血氣分析示代謝性酸中毒血鉀早期可正常或偏低，少尿時可升高，多數為輕中度低鈉血癥病情判斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克患者均應考慮DKA的可能性，尤其對原因不明意識障礙者、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應立即查尿糖和酮體如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH值降低者，無論有無糖尿病史均可確立DKA

救治原則

1．補液----關鍵的首要措施迅速恢復有效血容量2．補充胰島素3．糾正水電解質平衡紊亂和酸中毒

補鉀、補鈉、補堿4．去除誘因、防止并發癥護理措施

1.即刻護理保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道吸氧4～6L/min立即開放2條以上靜脈通道補液行血氣分析，及時送檢血、尿等標本2.補液治療與護理以生理鹽水為主，當血糖降至13.9mmol/L時，應注意將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液防止低血糖反應補液原則:先快后慢，適時補鉀護理措施

3．胰島素治療與護理注意：正確使用胰島素經靜脈滴注胰島素應單獨建立靜脈通道降血糖速度不宜過快,密切監測血糖變化，根據血糖檢測結果調節胰島素用量

護理措施

4．糾正電解質紊亂靜脈輸入胰島素及補液的同時，應注意尿量和血鉀水平，注意控制補鉀速度，監測血鉀濃度

護理措施

5．糾正酸堿平衡失調

DKA患者酸中毒一般可自行糾正，不必補堿護理措施

6.嚴密觀察病情生命體征、心電監護

、尿量、腦水腫7.預防感染，遵醫囑應用抗生素8.其他監測尿糖、尿酮、血酮、電解質及血氣分析等；加強基礎護理護理措施

（二）高滲性高血糖狀態

（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）

以前被稱為糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病的另一種嚴重的急性并發癥發病率低于DKA多見于老年人超過2/3的患者發病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀病因與發病機制

常見誘因：感染、高熱、胃腸疾病各種應激甲亢、腹透、血透、失水過多或尿崩應用噻嗪類利尿劑、糖皮質激素和升血糖藥HHS的發病機制目前還不完全清楚病情評估

起病隱匿、緩慢，多有前驅癥狀，多飲多尿，倦怠無力，反應遲鈍，表情淡漠病程進展出現嚴重脫水和神經系統癥狀、體征尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性，血糖＞33.3mmol/L，多數＞155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高

病情判斷

出現以下表現者提示預后不良：（1）昏迷持續48小時尚未恢復（2）血漿高滲透狀態于48小時內未能糾正（3）昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性（4）血肌酐和尿素氮持續增高不降低（5）合并革蘭陰性菌感染（6）橫紋肌溶解或肌酸激酶升高處理原則

及時補充血容量以糾正休克和高滲狀態小劑量胰島素治療糾正高血糖及代謝紊亂去除誘發因素積極防治并發癥護理措施

1.即刻護理立即吸氧，保持呼吸道通暢建立2～3條靜脈通路予以補液抽血，送檢血、尿標本護理措施

2.補液先快后慢3.胰島素治療與護理

小劑量短效胰島素4.嚴密觀察病情5.做好基礎護理二、低血糖癥

（hypoglycemia）多種病因引起的以血漿葡萄糖濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L低血糖昏迷:持續嚴重的低血糖將導致昏迷,可造成永久性腦損傷，甚至死亡二、低血糖癥

（hypoglycemia）低血糖癥可分為三類:

空腹低血糖餐后低血糖藥物引起的低血糖病情評估

自主神經過度興奮癥狀：出汗、顫抖、心悸、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高等中樞神經系統癥狀：大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細動作障礙、行為異常和嗜睡，嚴重者可出現癲癇發作、意識障礙，甚至昏迷。輔助檢查

常規血糖測定輕度低血糖:血糖＜2.8mmol/L中度低血糖:血糖＜2.2mmol/L重度低血糖:血糖＜1.11mmol/L血胰島素與C肽測定可幫助鑒別低血糖的原因

病情判斷

可依據Whipple三聯征確定低血糖：

1.低血糖癥狀

2.發作時血糖低于2.8mmol/L

3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解低血糖昏迷者應注意與DKA、HHS鑒別救治與護理

救治原則:迅速升高血糖、去除病因和預防再發生低血糖1．緊急復蘇2．升高血糖3．藥物治療4．去除病因護理措施

1.即刻護理測血糖血胰島素給氧保持呼吸道通暢護理措施

2.補充葡萄糖輕度：予含糖飲料、進食高碳水化合物昏迷：靜脈注射50%葡萄糖40～60ml，然后繼續用10%葡萄糖靜滴，直至患者清醒，血糖恢復正常

3.觀察病情4.加強護理5.健康教育指導糖尿病患者合理飲食、進餐和自我檢測血糖方法讓患者了解在皮下注射胰島素和口服降糖藥治療過程中可能會發生低血糖教會患者及親屬識別低血糖早期表現和自救方法第五節 神經系統急癥

一、癲癇（一）概念癲癇（epilepsy）是多種原因導致的大腦神經元高度同步異常放電的臨床綜合征，具有突然發生、反復發作的特點（一）概念癲癇持續狀態（statusepilepticus，SE）又稱癲癇狀態，是指一次癲癇發作持續30分鐘以上，或連續多次發作、發作間期意識或神經功能未能恢復者（二）病因與發病機制

原發性（特發性）和繼發性（癥狀性）兩類原發性癲癇主要是由遺傳因素所致，藥物治療效果較好繼發性癲癇主要是由于各種原因的腦損傷所致，藥物療效較差發作時大腦神經元出現異常的、過度的同步性放電（三）病情評估與判斷

1.癲癇的分類部分性發作、全面性發作、不能分類的癲癇發作三大類部分性發作包括單純部分性、復雜部分性、部分性繼發全面性發作三類全面性發作包括失神發作、強直性發作、陣攣性發作、強直-陣攣性發作、肌陣攣發作和失張力發作（三）病情評估與判斷

2.臨床表現-單純部分性發作部分運動性發作表現為一側眼瞼、口角、手或足趾發生不自主抽動，可波及一側面部或肢體部分感覺性發作常表現為口角、舌、手指或足趾的麻木感和針刺感（三）病情評估與判斷

2.臨床表現-復雜部分性發作發作起始出現精神癥狀或特殊感覺癥狀，隨后出現意識障礙、自動癥和遺忘癥，有時發作開始即出現意識障礙和各種運動癥狀（三）病情評估與判斷

3.嚴重程度評估繼發性高熱、高鉀血癥、繼發性代謝障礙、酸中毒、顱內壓增