前置胎盤PlacentaPrevia

一、胎盤粘附、種植異常教學內容掌握

⒈前置胎盤的診斷要點⒉前置胎盤的處理原則

熟悉

⒈前置胎盤的病因、定義⒉前置胎盤的臨床表現了解

⒈對母兒的危害性

正常位置的胎盤應附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。定義病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁妊娠28周前，胎盤幾乎占據宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴重并發癥之一;分娩時前置胎盤的發生率：國內報道為

0.24%～1.57%，

國外報道為0.5%～0.9%。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經產婦及多產婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養層發育遲緩3

胎盤異常2子宮內膜病變或損傷1病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理多次刮宮多次分娩產褥感染子宮瘢痕等子宮內膜病變或損傷1病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理正常胎盤副胎盤雙胎胎盤胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內口

胎盤異常2病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理受精卵到達宮腔時，滋養層尚未發育到能著床的階段，繼續下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵滋養層發育遲緩3受精卵著床子宮下段病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理據胎盤下緣與宮頸內口的關系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理【臨床表現】1.無痛性陰道流血2.貧血、休克3.胎位異常

陰道流血特點：突發性無誘因無痛性病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理1.無痛性陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應的伸展臨產后病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有關病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少1.無痛性陰道流血★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。★對于不出血者B超能協助診斷。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理部分性邊緣性完全性1.無痛性陰道流血病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理2.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續時間呈正比。3.胎位異常

常見胎頭高浮，約

1/3患者出現胎位異常，其中

以臀先露為多見。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理1.病史2.體征

（1）腹部體征（2）宮頸局部變3.輔助檢查

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理1.

病史

有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產后突發無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理貧血貌，嚴重時出現面色蒼白，四肢發冷，脈搏細弱，血壓下降等休克表現。（1）腹部體征（2）宮頸局部變化2.體征

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理子宮大小與停經月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯合上方聞及胎盤血流雜音。2.體征

(1)腹部體征：

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理一般不作陰道指檢禁止肛查2.體征(2)宮頸局部變化：

需明確診斷者，則在備血、輸液、輸血或可立即手術的條下進行陰道窺診。

陰道檢查時，應注意確定胎盤下緣與宮頸內口的關系。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理

3.輔助檢查

（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產后檢查胎盤和胎膜病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準確率在95%以上；后壁胎盤容易漏診，經陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1)B型超聲檢查：病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理完全性最簡單、最安全、最有價值胎盤宮頸口cx

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理胎盤宮頸口部分性

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理胎盤宮頸口邊緣性

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理（2）磁共振檢查（MRI）（3）產后檢查胎盤和胎膜

注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血

【鑒別診斷】

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理1.期待療法

2.終止妊娠3.緊急轉送【治療】

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

★

根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、胎兒是否存

活、是否臨產及前置胎盤類型等而采取相應的處理。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周＜36周胎兒體重＜2300克指征1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理期待的期限：36周優于主動結束妊娠等待自然臨產1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理左側臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當應用地西泮等鎮靜劑。1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理預防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理少量陰道流血完全性前置胎盤

孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血2.終止妊娠孕37周病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理期待至期待至時間大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應立即剖宮產。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理剖宮產(cesareansection)陰道分娩(vaginaldelivery)方式2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理剖宮產指征完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理首選完全性前置胎盤需剖宮產終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產終止妊娠。剖宮產2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理剖宮產術前，術中注意事項：術前

應積極糾正休克、備血、輸液，做好處理產后出血的準備；做好搶救新生兒的準備。2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理術中術中切口的選擇：

子宮切口視胎盤位置而定,盡量避開胎盤，

不主張撕裂胎盤娩出胎兒；

避免縱切口向下延伸撕裂膀胱；

后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。剖宮產術前，術中注意事項：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術中術中切口的選擇：盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應

先行血管結扎，采用子宮下段偏高縱切口或體

部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。剖宮產術前，術中注意事項：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產術前，術中注意事項：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理術中預防產后出血：宮縮劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶

直接壓迫或宮腔填塞紗條等。術中術中預防產后出血：手術止血：8字縫合血竇；

雙側子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞術；必要時行子宮全切或子宮次全切術。剖宮產術前，術中注意事項：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理陰道分娩臍帶胎頭胎盤宮頸2.終止妊娠適應證

邊緣性前置胎盤

出血不多

頭先露

無頭盆不稱及胎位異常

宮頸口已開大、估計短時間內分娩者。病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理3.緊急轉送輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護送轉院病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理采取有效的避孕措施；避免多次人工流產及刮宮損傷；預防感染；發生妊娠期出血時，應及時就醫，及早作出診斷和處理。

【預防】

病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理1什么是前置胎盤，前置胎盤的分類有哪些？2前置胎盤的典型癥狀是什么？3前置胎盤剖宮產的指征？前置胎盤課后問題病因概述臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷母兒影響處理輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義：概述類型第一節胎盤異常（1）（2）（3）產前出血晚期流產早產產后出血小結二、胎盤形態異常第一節胎盤異常

2.實驗室檢查一般檢查項目凝血全套肝、腎功能電解質血、尿常規等三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷處理并發癥第一節胎盤異常并發癥胎盤早剝DIC出血性休克羊水栓塞胎兒窘迫胎死宮內急性腎衰三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷處理并發癥第一節胎盤異常凝血功能異常的處理及時終止妊娠了解胎兒宮內安危狀態糾正休克4321防止腎功能衰竭5三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現診斷鑒別診斷處理并發癥第二節胎膜早破1．生殖道病原體上行性感染2．羊膜腔壓力增高3．胎膜受力不均4．部分營養素缺乏其他原因5．宮頸內口松弛胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現母兒影響第二節胎膜早破2.羊膜腔感染的診斷（1）經腹羊膜腔穿刺檢查①羊水細菌培養⑤羊水涂片計數白細胞④羊水葡萄糖定量檢測③羊水涂片革蘭染色檢查常用方法②羊水測定IL-6主頁概述病因診斷治療臨床表現母兒影響

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）