關于心源性腦卒中的分第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一心源性腦卒中的現狀第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（一）心源性腦卒中的發生率第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（一）心源性腦卒中的發生率1.臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個卒中病人的20%；

2.目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實際上這一部分卒中病人中的大多數還是心源性卒中。所以，心源性卒中應該占所有卒中的1/3多。第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（二）房顫（AF）的患病率高據估計，罹患AF的患者人數如下:歐洲:600萬2美國:510萬3

40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會發生AF(男性：26%，女性

23%)41.

ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ2010;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation2004;110:1042-6–535第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

中國房顫調查現狀

我國一項涵蓋13省份14個民族的調查（29079例，30--85歲）AF患病率：0.77%患病人數800萬發病率隨年齡增長而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008，52，(10):865-8第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.（三）房顫相關性卒中與高致殘率和高死亡率相關患者百分比

(%)臨床殘疾16040050302010嚴重的四肢無力臥床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中

(%)卒中后30天死亡率230200251510房顫相關性卒中(N=103)非房顫相關性卒中

(N=398)P<0.048非房顫相關性卒中(N=845)房顫相關性卒中(N=216)7第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（四）AF患者卒中復發風險增高8MariniCetal.Stroke2005;36:1115–9AF患者不伴AF的患者卒中復發首次卒中后月數累積復發概率(%)1012864200246810P=0.0398納入3530名缺血性卒中患者的人群研究第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（五）AF可導致高昂的醫療費用在美國，AF每年總醫療費用估計達66.5億美元

(2001)醫療資源的使用包括:350000次住院276000次急診就醫234000次門診就醫醫療費用中的大部分源于住院治療產生的直接和間接支出9CoyneKSetal.ValueHealth2006;9:348–56住院直接支出住院間接支出藥物門診23%44%29%4%第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（六）中國房顫患者抗凝治療率和控制率非常低ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18(5):209-16.薛玉梅等，中國實用內科雜志.2003;23(4):216-8.

1650例房顫住院患者(n=1095華法林治療患者)10第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（七）房顫相關的卒中預防效果較好2/3由房顫引發的卒中可以通過適當的抗凝治療如維生素K拮抗劑（VKA)進行預防(INR2-3)1對于具有一個以上中度危險因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示調整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-90611第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點（一）2010年歐洲超聲心動圖指南提出了7條提示心源性卒中的臨床和影像發現：

1、突然發作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首次卒中的房顫患者；

2、年長嚴重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲）；

3、既往不同動脈分布區栓塞：空間多發（前后循環同時梗死，雙側梗死）；時間多發（不同年齡的梗死灶）；

第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點4、其他系統性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；

5、梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動脈區梗死；

6、MCA高密度影（無同側頸內動脈嚴重狹窄）；

7、閉塞大血管快速再通（反復神經超聲評價）。第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點（二）STAF評分1.年齡（>62歲：2分）2.基礎NIHSS（≥8：1分）3.左房擴大（超過35mm：2分）4.血管原因（找不到血管狹窄：3分）總分為8分。如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源。第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點（三）LADS評分第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三二心源性腦卒中的臨床特點LADS評分，兩種評分內容實際上差不太多，主要依據是左心房內徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。用上述評分鑒別心源性卒中時，神經科臨床醫生應對患者心臟做全面的評估，包括心臟節律評估（心電圖等）和心臟結構評估（經胸/食道超聲心動圖等）。第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三三心源性腦卒中的病因（一）房顫：第一位！（二）其它心臟疾病：二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術后過去的4周內心梗左心附壁血栓左心室壁瘤

第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三三心源性卒中的病因

病竇綜合征擴張性心肌病射血分數<35%

心內膜炎心腔內腫物第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三三心源性腦卒中的病因(三)其它心臟疾病卵圓孔未閉：肺血管畸形：第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三四心源性腦卒中的風險評估(一)房顫相關的腦卒中的危險因素第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三四心源性腦卒中的風險評估（二）房顫相關危險因素的分類高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣膜中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤30％、糖尿病低危因素：女性、65-74歲、冠心病、甲亢第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三四心源性腦卒中的風險評估（三）房顫的危險分層-CHADS2第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三四心源性腦卒中的風險評估第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三四心源性腦卒中的風險評估(四)房顫的危險分層評分擴展第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

五心源性腦卒中的預防和治療100500-50-100華法林好于安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]相對危險度下降【95%C1】華法林差于安慰劑對照組的患者允許使用安慰劑華法林使卒中的相對危險下降62%62%(48-72%)第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三2010ECS房顫指南-抗栓治療的建議危險分層CHA2DS2-VASc抗栓建議一個主要危險因素或≥2個臨川相關的非主要危險因素≥2（高危）口服抗凝藥（OAC）一個臨床相關的非主要危險因素1（中危）OAC或阿司匹林;首選OAC無危險因素0（低危）阿司匹林或不需要抗栓；首選后者.主要危險因素：既往腦卒中，TIA或系統性栓塞史；年齡≥75歲.臨床相關非主要危險因素：心衰或中重度LV收縮功能障礙（如LVEF<40%）:高血壓；糖尿病；女性；④年齡65-74歲；⑤患有血管疾病第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三2012ECS房顫指南-新型口服抗凝藥物推薦推薦級別證據CHA2DS2-VASc評分≥2的患者，除有禁忌癥，推薦OAC：經劑量調整的VKA（華法林；INR2-3)或直接凝血酶抑制劑（達比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班IACHA2DS2-VASc評分=1的患者，基于對其出血風險的評估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療IIαA第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點積分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（年齡>65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2總計9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查

-ESCguideline2010第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三2014AHA/ASA卒中二級預防

對于無其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發病6個月之內對其進行為期1個月左右的心律監測，以明確是否存在房顫。對于伴有陣發性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達比加群（RE-LY試驗）均可用于預防卒中復發。非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班（ROCKET-AF研究）預防卒中復發是合理的。伴有陣發性、持續性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動華法林治療后應將其INR控制在2.0-3.0第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中

2014年《柳葉刀》雜志發表的一篇非常引人關注的文章。題目為《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隱匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]。第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中隱匿性卒中國際工作組提出了原因不明的栓塞性卒中這一新概念；工作組認為，ESUS患者栓塞有可能來自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中缺血性卒中是一個多病因綜合征，盡管我們應用標準的臨床檢查，還有25%原因不明，稱為原因不明性卒中＝隱源性卒中＝隱匿性卒中。第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中標準卒中診斷流程：（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12導心電圖和遠程心電圖；（4）使用發泡劑的經胸超聲心動圖；（5）實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在這五種情況都不能發現異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中如果臨床常規檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經食道超聲心動檢查：心源性、主動脈源性；（2）TCD（發泡試驗）：PFO、肺血管畸形；（3）主動脈影像：主動脈源性；（4）長程心電監測：陣發性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中隱匿性卒中的可能病因：1.無癥狀的房顫或快速心律失常2.心臟卵圓孔未閉3.主動脈弓的動脈粥樣硬化4.腫瘤相關性卒中5.基因或免疫疾病6.其它不明原因第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三六、新概念：原因不明的栓塞性卒中按照試驗設計，在過去幾個月發生栓塞性隱匿性卒中患者，一半人使用指南中推薦的阿司匹林（100mg），一半人使用達比加群，用量一般為150mg或110mgbid，每組3