關于心律失常藥物治療第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因、β受體阻滯劑、維拉帕米70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡尼等藥物的廣泛應用，Ⅰ類藥物發展達到了頂峰90年代初CAST試驗，對于心梗后室性心律失常，Ⅰ類藥物減少早搏，但總死亡率上升。Ⅲ類抗心律失常藥的發展第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

心律失常藥物治療發展CAST試驗控制室性早搏增加了死亡率。

I類AAD不理想由此注重Ⅲ類AAD。胺碘酮——亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的Ⅲ類AAD共同的不足：都有一定的尖端扭轉性室性心動過速的誘發率。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物總體評價1、抗心律失常藥物不能根治心律失常2、抗心律失常藥物治療整體關注度下降3、快速性心律失常急性發作期的藥物治療仍然重要4、藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

抗心律失常藥物分類

第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內流；ⅠNaS：慢鈉內流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內+表示作用強第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的安全性受到了質疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——室上性心律失常竇速:自律性增高不適當竇速竇房結折返性心動過速治療：病因β阻滯劑（禁忌時Ⅳ類藥）房性期前收縮:無器質性心臟病誘因β阻滯劑有器質型心臟病不主張長期用藥可誘發室上速，房顫者，應治療。

第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——陣發性室上速多為房室結折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，藥物治療主要用于中止發作。AVNRT腺苷6—12mg靜脈注射，也可靜注維拉帕米5mg／5min，二者均可首選；AVRT房室結正向傳導，可用腺苷中止，如已知是AVRT，則改用普羅帕酮，腺苷可誘發房顫，維拉帕米誘導房室結逆傳，形成寬QRS波心動過速。第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——陣發性室上速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動過速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內靜脈注射，可重復維拉帕米：無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復，總量不超過15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——交界性心動過速

陣發性交界性折返性心動過速(PJRT)為間隔旁道折返，心臟多無結構異常，藥物中止發作可靜注普羅帕酮75—100mg/10min。

非陣發性交界性心動過速為加速的交界節律，見于心肌缺血或心肌炎、洋地黃過量，隨著基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——房顫

1、降低死亡率房顫療治目的應指死亡率的降低，而非單純改善臨床癥狀。抗凝治療一躍而居治療策略的首位。2010年ESC房顫指南推薦達比加群Ⅰa推薦A證據抗凝新藥。2012年ESC房顫指南更新：利伐沙班Ⅰa推薦A證據。PCI合并房顫？

2、上游治療

房顫的“上游治療”這一名詞為既往“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”的另一名稱，其本質為房顫的一、二級預防。

3、寬松控制心室率：2010年RACEⅡ研究第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——房顫及房撲房顫最新分型：初發、陣發性、持續性，永久性。控制室率：地高辛，β阻滯劑，Ca++阻滯劑，心律轉復及竇律維持：適應癥：（24h以上）1年內，左房<50mm，去除誘因。藥物復律Ⅲ、ⅠaⅠc類，一般口服，可靜脈維持竇律:

Ⅲ類藥物電復律第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三選擇阻斷旁道傳導的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結傳導的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現血流動力學異常時應電復律射頻消融房室旁道是根治預激房顫最有效的方法，多數病人旁道消融治療后不再發生房顫預激合并房顫

第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮——預激綜合癥伴房顫

研究表明靜脈胺碘酮對于預激伴房顫有效，但也有心室率加小規模快導致室顫的報道，尤其是靜脈應用時由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期可能會影響診斷和心律失常的介入治療對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時血流動力學穩定的旁路前傳的預激綜合癥應用胺碘酮為Ⅱb推薦

回答胺碘酮在預激綜應用合征的問題第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮與－受體阻滯劑聯合在房顫中的應用胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用－受體阻滯劑而更明顯，但需要進行監測已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑

明確胺碘酮與－受體阻滯劑的定位和聯合的安全性第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮合用－受體阻滯劑的協同作用與安全性評價FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非隨機研究證實胺碘酮合用β受體阻滯劑在治療室性心律失常方面存在協同作用將EMIAT和CAMIAT兩個樣本量最大的胺碘酮用于心梗的臨床研究進行匯總分析目的是評價胺碘酮與受體阻滯劑在減少心臟心律失常性死亡方面是否具有協同作用結果顯示

——胺碘酮與受體阻滯劑合用組，心臟死亡、心律失常死亡及猝死相對危險均較單用其一明顯降低（分別為P=0.05和P=0.03）

——兩者合用與單用胺碘酮比較沒有增加因心動過緩而停藥的比率第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三新Ⅲ類抗心律失常藥1、2010年ESC房顫指南將決奈達隆列為維持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據藥物，若治療無效，醫生可再選用胺碘酮。2、2012年ESC房顫指南更新，維納卡蘭為心臟結構正常和輕微異常患者維持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據藥物。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三房撲Ⅰ型房率240-340次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置，V1直立Ⅱ型房率240-430次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF向上（不典型、不純AF）治療：Ⅰ型消融成功率83-96%，藥物治療同房顫第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常藥物治療——室性心律失常無器質性心臟病的室早和室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的持續室速和室顫第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三無器質性心臟病的室性早搏1、從預后角度講不支持抗心律失常藥物治療2、對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑

可短時間應用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受3、不宜選用Ia類或III類藥物4、盡量不要用數早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有器質性心臟病的室性早博1、基礎心臟病的治療是首要的任務2、注意尋找有無造成早搏的誘因

β-受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效3、一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有器質性心臟病的室性早博AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對室早和非持續性室速，除非有血流動力學障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無癥狀的室早或非持續性室速β受體阻滯劑治療安全有效ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三無器質性心臟病的室速特發性室速，一般不合并有器質性心臟病，發作時有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發性室速和左室特發性室速發作時治療藥物維拉帕米，普羅帕酮，利多卡因，電復律預防復發消融β阻滯劑Ca++阻滯劑，IcIaⅢ類維拉帕米（左室特發性室速）第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有器質性心臟病的非持續性室速

藥物治療：

1、治療器質性心臟病

糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因

2、應用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預后

3、對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作。β-阻滯劑+胺碘酮。第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三有器質性臟心病的持續室速、室顫

發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等。對室速、室顫的治療包括終止發作和預防復發。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三持續室速：終止發作（血流動力學狀況？）可首先進行藥物治療——應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復ICD第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮在快速室性心律失常的應用

急性治療胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選。在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優于其他抗心律失常藥，療效較好。雖然有報道胺碘酮可以使持續性室速終止，但室速持續時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律。第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三扭轉性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物——注意有些藥物的半衰期很長，停藥后不一定能馬上排除，需要一定的時間。如胺碘酮糾正電解質紊亂——補鉀是最基本的治療——在有器質性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療——靜脈補充鎂劑：1－2克置入100－250ml液體中靜點。——注意及時復查電解質第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三扭轉性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般需要在＞90次/分起搏持續發作造成心源性腦缺血時要進行電復律第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。補鉀水平：應達到4.5~5.0mmol/L補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常藥物治療

①ACEI：降低MI+HF患者SCD風險30－50％②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風險30％總死亡率相對風險降低15％p=0.008SCD相對風險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心源性猝死的抗心律失常治療1、對于快速心律失常性心臟猝死，在復蘇的同時經靜脈應用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。ARREST試驗結果表明，在采取標準心肺復蘇措施的過程中，靜脈應用胺碘酮300mg可以提高院外心臟驟停患者的入院成活率。2、電復律雖然有效，但對屢除屢發者靜脈用胺碘酮尤為重要。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮在快速室性心律失常的應用“電風暴”

心肌梗死后患者的電風暴，應用交感神經阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法

第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮在惡性室性心律失常的應用第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

胺碘酮用法口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。(1)按指南應用720mg/d

二周者

改口服200mg/d720mg/d

>1周者

改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d

<1周者

改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量0.2（0.1-0.3）Qd第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三靜脈適應證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動力學穩定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內復律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉復或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復蘇中替代利多卡因第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

靜脈劑量：負荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應用天數：3天（2~4天），少數2~3周胺碘酮第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮——不良反應甲狀腺功能低下（7.0%）甲狀腺功能亢進（1.4%）肺纖維化（1.6%），最為嚴重心動過緩（2.4%）肝毒性（爆發性肝炎）（1.1%）第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

AAD發展展望

Ⅱ、Ⅳ類AAD幾無甚發展，Ⅲ類AAD研究較活躍，20年來開發了不少新藥，如依布利特、多非利特等，它們都已經在臨床應用，不足之處，它們均為選擇性Ikr阻滯劑，在QT間期延長同時均增加跨壁復極離散，誘發Tdp，但也由此獲得啟示，開發Ikr阻滯劑可能不是發展方向，因此近年來Ⅲ類AAD的開發方向：按胺碘酮模式開發多通道阻滯第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三新型抗心律失常藥物多非利特Dofetilide單通道阻滯劑IKr依布利特Ibutilide單通道阻滯劑IKr阿奇利特Azimilide同時阻滯IKr和IKs訣奈達龍Dronedarone同時阻滯IKr和IKs，拮抗a和b受體用于房顫治療及預防，室性心律失常？AmJCardiol2007,100:876Drug2008,68:607JCardiovascElectrophysiol2008,19:172JACC2006,48:471第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三多非利特―用于房顫、房撲治療及預防優于氟卡胺、胺碘酮房撲效果更好―研究證明，可使誘發VT、Vf電閾值↑，臨床應用？―心衰、心梗后患者使用安全―可口服也可靜脈―嚴重不良反應：尖端扭轉VT靜脈3-4%，口服0.8-1.5%平均2-4%第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三布依利特―用于房顫，房撲優于普羅帕酮房撲效果更好―靜脈用藥，快速轉復（1h）―阻滯IKr促進平臺Na+內流？―嚴重不良反應：尖端扭轉VT4.3%第43頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三依布利特―用于房顫，房撲優于普羅帕酮房撲效果更好―靜脈用藥，快速轉復（1h）―阻滯IKr促進平臺Na+內流？―嚴重不良反應：尖端扭轉VT4.3%第44