關于心電圖能精確定位閉塞血管部位第1頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三引言1.心電圖過時了嗎?心律失常：遺傳性心律失常（LQTs，Brugada，SQTs，J波綜合征.冠心病:AMI，OMI，缺血2.目前冠心病的心電圖診斷存在的問題沒有揭示本質沒有與時俱進第2頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三額面六軸系統與水平軸第3頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈的解剖第4頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三STEMI心電圖診斷前降支急性閉塞:A.前降支閉塞的診斷

B.與左主干閉塞的鑒別

C.病變部位的心電圖診斷右冠急性閉塞：

A.右冠閉塞與回旋支閉塞的鑒別診斷

B.右冠閉塞部位的心電圖診斷回旋支閉塞的心電圖診斷第9頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三一，前降支閉塞心電圖前降支與左主干閉塞心電圖鑒別前降支不同部位閉塞的心電圖表現第10頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支與左主干：前降支近段閉塞與左主干病變的心電圖可能很接近，也可以出現aVR導聯ST段抬高，II、III、aVF導聯、I、aVL導聯、V4～V6導聯ST段壓低，因此有必要鑒別診斷。第11頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三左主干閉塞的心電圖與向量左主干閉塞的心電圖特征。ST段的向量在額面指向－100°，在水平軸指向右前。

QRS向量指向－45°。第12頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三左主干閉塞心電圖第13頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支前降支閉塞向量圖第14頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三左主干閉塞心電圖機制1，除了avR和V1導聯外，與其他導聯均可以成鏡像關系；2，與間隔支和對角支關系密切；3，與回旋支關系密切。第17頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三目前公認的aVR導聯ST段抬高的機理(1)大間隔支近側的前降支急性閉塞時，室間隔基底部透壁缺血可導致aVR導聯ST段抬高。

(2)左主干發生閉塞時，同樣可造成室間隔基底部透壁缺血，導致aVR導聯ST段抬高。

(3)部分病人RCA室間隔穿支，LCX亦向室間隔供血，因此，急性RCA閉塞或LCX閉塞也有可能導致室間隔缺血，引起aVR導聯ST段抬高，但此種病人所占比例較少。第18頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三aVR與V5導聯心尖部缺血時心電圖改變示意圖第19頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三左主干與前降支的鑒別1，ST段抬高最顯著的導聯左主干：aVR,V1導聯前降支：V2,V3導聯2，ST段在aVR導聯和V1導聯的區別左主干：STaVR>STV1

前降支：STaVR<STV13,ST段下移的導聯及程度左主干>前降支第20頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三閉塞在前降支不同部位的心電圖1，前降支近段，在分出對角支和間隔支之前；2，對角支遠端，間隔支近端；3，間隔支遠端，對角支近端；4，前降支遠端（分出對角支和間隔支后）第21頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支近段，間隔支對角支之前第22頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第一間隔支和第一對角支近段閉塞心電圖特點：ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL導聯ST抬高2，II、III、aVF導聯ST段壓低3，V1導聯ST抬高（>2mm），V2～V4導聯ST段抬高4，V5、V6導聯ST段位于等電位線或下移可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯第23頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支近段閉塞的心電圖特點a.aVR導聯ST段抬高（敏感性43％，特異性95％）；b.側壁導聯既往存在的Q波消失（敏感性30％，特異度84％）；c.新發右束支阻滯（敏感度14％，特異度100％）；d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF導聯ST段壓低（敏感度77％，特異度98％）。第24頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三閉塞在間隔支前對角支后第25頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第一對角支遠端，第一間隔支近端閉塞心電圖特點：ST向量偏移指向III導聯，背離aVL導聯1，aVL導聯ST段壓低2，下壁導聯ST段抬高，III導聯最為顯著3，V1～V4導聯ST段抬高第26頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三間隔支后對角支前閉塞第27頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第一間隔支遠端，第一對角支近段閉塞心電圖特點：1，I和aVL導聯ST段抬高2，III導聯ST段壓低（II導聯ST段位于等電位線）3，V2～V6導聯ST段抬高，V1導聯ST段不抬高第28頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支遠段閉塞第29頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前降支遠端閉塞心電圖特點：a.前降支遠端閉塞通常表現為V2、V3導聯ST段輕中度抬高（≤3.2mm）；b.V3～V6導聯ST段抬高，V4-6導聯新出現Q波；c.V2導聯R波振幅增加；d.前壁心梗不伴下壁導聯ST段壓低，如果下壁導聯ST段抬高，則II導聯最為顯著；e.aVR導聯ST段壓低。第30頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三二，右冠閉塞的心電圖右冠近端閉塞心電圖特點右冠遠端閉塞心電圖特點與回旋支閉塞的鑒別診斷第31頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠閉塞的心電圖診斷：1，心電圖II，III，aVF導聯ST段抬高，且III導聯ST段抬高的程度高于II導聯；2，aVL導聯ST段壓低幅度超過I導聯高度提示右冠狀動脈閉塞。(敏感94%、特異性71%)。3，V3導聯ST段壓低的幅度不及III導聯ST段抬高的幅度的一半時，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%），V3/III>1.2提示回旋支閉塞，介于二者之間則為右冠中遠閉塞。4，aVR導聯ST段壓低<1mm,診斷右冠狀動脈阻塞的敏感性為97.4%,特異性為86.7%;5，出現三度房室阻滯。第32頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠近端閉塞心電圖：1，V4R及V1導聯同時有ST段抬高，提示梗死相關血管位于右冠狀動脈近段。2，V3導聯ST段壓低的幅度不及III導聯ST段抬高的幅度的一半時，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%）第33頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠近段閉塞第34頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠近端閉塞第35頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠近端閉塞心電圖第37頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠遠端閉塞在心電圖II，III，aVF導聯ST段抬高，且III導聯ST段抬高的程度高于II導聯的前題下：1，V1-V3導聯ST段下移；2，V4R導聯ST段在等電位線，T波直立。第38頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠遠端閉塞第39頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三V4R導聯ST段及T波的鑒別診斷價值第40頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠與回旋支閉塞的鑒別第41頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三II,III,aVF導聯ST段抬高鑒別右冠和回旋支閉塞第一步：分析I導聯第42頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第二步：分析II和III導聯第43頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第三步：計算第44頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第四步：確定右冠閉塞遠近第45頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三右冠與回旋支鑒別1，I,avL導聯ST段右冠壓低，且avL導聯壓低為著回旋支抬高2，II,III導聯ST段抬高程度

II>III回旋支，III>II傾向于右冠3，V1-3ST段抬高與II,III,avF導聯ST段壓低比較，前者大回旋支，后者大右冠第47頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三三，回旋支閉塞心電圖1，有近三分之一的患者，心電圖正常；2，有ST段抬高的心電圖表現的不足半數，最常見的導聯為II，III，aVF導聯，其次為V5，V6，aVL導聯；3，有三分之一表現為V1－3導聯ST段壓低。第48頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

傾向于回旋支閉塞的診斷：a.當III導聯ST段抬高的程度小于II導聯(ST