關于微創外科理念及未來發展第1頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三一、微創第2頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創微創（MinimallyInvasive)是在任何疾病的臨床診療過程中都應當遵循的一個原則。微創觀念是盡量減少手術中的損害、保護機體組織、減少局部和全身的炎性反應（無論病理或生理性），使患者盡快康復。

第3頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科1983年，英國泌尿內鏡外科醫生Wickham第一次提出了“微創外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念第4頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科目前對微創外科的定義是：微創外科是采用與傳統手術相同或不同的方法與途徑，達到甚至超過傳統治療的遠期效果，而在治療近期，患者的生活質量遠遠優于傳統治療方法的治療手段。第5頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的涵義1、途徑和方法：手術途徑和方法可以相同也可以不同，但對病灶的處理標準不能低于傳統的外科術式第6頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的涵義2、治療效果：微創手術的優勢突出表現在術后的早期恢復方面，手術創傷小、術后疼痛輕、下床活動早、血栓及腹腔內粘連等并發癥少等優點，但不能因此而忽略遠期療效。目前關于惡性腫瘤根治的適應癥的討論就反應了對這一方面的要求。第7頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的涵義3、手術的危險程度：主要是全身情況對手術適應癥的影響和手術本身對機體功能的干擾。總體看來，微創手術對病人的全身情況要求相對較低，且可以打破傳統手術的禁區，但對病灶局部處理的難度相對較高。第8頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的內容內鏡技術胃食管鏡技術十二指腸鏡技術纖維結腸鏡技術纖維支氣管鏡技術宮腔鏡技術膀胱鏡技術輸尿管鏡技術第9頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的內容腔鏡技術腹腔鏡技術胸腔鏡技術腦室鏡技術關節鏡技術血管鏡技術動靜脈低頻高能超聲技術動脈擴張病的腔內隔絕術第10頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的內容B超、CT、MRI導向下的介入技術（無放射損傷）穿刺技術置管引流技術注射技術第11頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的內容放射技術穿刺/引流術灌注/栓塞術成形術其它（如血管內異物取出等）第12頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三微創外科的內容其它

X刀

γ刀高能聚焦超聲技術腦立體定向技術第13頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三窺鏡的發明及在治療上的應用，二十世紀七八十年代放射介入治療的興起使傳統外科的地位受到了嚴峻挑戰。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速發展，使外科醫生終于在微創領域開始大顯身手。第14頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三可以預見：腔鏡技術將漸漸成為外科醫生的必備技能。第15頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二、微創外科發展史第16頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三發展階段內鏡探索階段內鏡在體腔內的應用與腹腔鏡的形成與完善腹腔鏡外科發展階段第17頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腔鏡探索階段

希臘的希波克拉底（前460～前375）提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關內鏡的記載第18頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腔鏡探索階段照明問題

1879年Edison發明電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題德國醫生Nitze和光學儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉鏡的膀胱鏡（1880），保證了視角、圖象和準確度第19頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2、內鏡在體腔內的應用與腹腔鏡的形成與完善1901年德國醫生Kelling首次在活狗體內用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發明與光導纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計算機處理系統用于腔鏡，使術者和助手能同時觀看，相互配合，完成治療第20頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3、腹腔鏡外科發展階段伴隨腔鏡發展，手術醫生相互配合，完成手術已成為可能

1983年，Semm（美國）第一例腹腔鏡闌尾切除

1985年，MuheE（德國）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術的成功開始了外科手術領域的革新，在此基礎上，多種外科手術相繼開展。第21頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二、微創外科在國內的發展情況第22頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1956年內科醫生李宗明在腹內充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.8~1957.3）1991年茍祖武開展了國內第一例腹腔鏡膽囊切除術第23頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三目前，腹腔鏡技術已在普外科、泌尿外科、婦科等領域廣泛應用，并得到了廣大醫生和患者的認可。大多數省市的中等以上醫院已開展了腹腔鏡外科手術。第24頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三三、成熟的腹腔鏡手術種類第25頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三1、腹腔鏡膽囊切除術（LC）第26頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡手術的起源，也是腹腔鏡醫生最常進行的手術。伴隨著技術水平的逐漸提高和經驗的日益豐富，其手術適應癥正在逐漸放寬。第27頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥有癥狀的膽囊結石一部分無癥狀的膽囊結石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結石慢性膽囊結石急性發作第28頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結石合并嚴重腹腔內感染嚴重高危膽囊結石病人伴有嚴重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴重出血性疾病第29頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結石麻醉禁忌者第30頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三穿刺點第31頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（1）暴露膽囊三角手術步驟第32頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）分離膽囊管第33頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈第34頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）剝離膽囊床第35頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2、腹腔鏡膽總管切開取石術（LCDE）第36頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術方法。第37頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥慢性或急性結石性膽囊炎，繼發膽總管結石病原發膽總管或肝總管結石以及伴有左右肝內膽管結石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結石膽總管結石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術治療膽囊結石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎第38頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三操作要點體位及穿刺點同LC術術中需準備膽道鏡第39頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術步驟（1）完成LC后打開膽總管第40頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）行術中膽道鏡取石第41頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）取凈結石后置入T管，縫合膽總管第42頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3、腹腔鏡結直腸手術第43頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥結直腸良性病變局部進展期腫瘤，有遠處轉移，行姑息性手術，如結腸切除或造口。Duke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術第44頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥腹腔鏡常規禁忌癥腸穿孔廣泛呈浸潤性的炎性和新生物病灶腫瘤過大，浸潤臨近臟器的腫瘤第45頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結清掃數目無統計學差異第46頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三療效統計遠期療效統計

3年生存率無統計學差異腹腔鏡開腹Ⅱ

期腫瘤80%67%

Ⅲ

期腫瘤50%38%第47頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三切口種植率切口種植率無統計學差異腹腔鏡開腹切口種植0-1.3%1%第48頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術步驟（1）游離腸管第49頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）阻斷血管第50頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）切除腸管第51頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）取出腸管第52頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（5）吻合第53頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三4、疝修補術第55頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥任何腹股溝疝均可用尤其適合雙側同時存在疝、復合疝、傳統疝修補術后復發病人。第56頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥腹腔鏡手術常規禁忌癥梗阻和絞窄性疝第57頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術步驟（1）男性左側腹股溝解剖第58頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）辨認腹股溝標志，避開股動靜脈和輸精管第59頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）暴露疝囊（左側）第60頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）置入補片，施釘固定第61頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三5、甲狀腺手術第63頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三內鏡下甲狀腺手術常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。甲狀腺手術的優點主要在于顯著的美容效果。由于內鏡的放大作用，術中解剖結構更加清楚，能夠有效避免喉返神經等重要結構損傷。第64頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥首選指征是甲狀腺孤立結節其它包括孤立的毒性結節，復發性甲狀腺囊腫和小的多結節性甲狀腺腫第65頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥甲狀腺結節大于4cm多發結節性甲狀腺腫甲亢既往頸部手術史甲狀腺癌第66頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三6、胃大部切除術第68頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡胃大部切除術的手術方法一般也是采取Billroth術式第69頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥內科治療無效的良性胃潰瘍伴有并發癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血）良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌早期胃癌和轉移胃癌（不需根治）局部進展期胃癌（尚有爭議）第70頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三7、脾切除術（LS）第72頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥血液疾病（血小板減少性紫癜、溶血性貧血等）繼發性脾功能亢進脾腫瘤脾囊腫脾外傷包膜完整，生命體征穩定第73頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥生命體征不穩定的外傷性脾破裂脾動脈瘤脾惡性腫瘤感染性疾病巨脾（長度>20cm，重量>1000g）第74頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三8、Nissen手術第75頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三Nissen手術是用于治療胃食管反流的經典手術，該疾病在西方國家發病率極高，約占人群的30～40％，我國也有近6％的發病率。該病與食管癌的發生密切相關。目前，腹腔鏡下行Nissen手術在國外已成為首選方案。第76頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三適應癥最常用于內科治療失敗出現并發癥（夜間發作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等）排除惡變可能第77頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥有左膈下手術史過度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎癥明顯，全身情況差第78頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術效果圖第79頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三手術步驟（1）分離食管裂孔區，游離食管下段第80頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（2）縫合修補食管裂孔第81頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（3）游離胃底大彎側第82頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（4）建立胃底包繞食管圈第83頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三9、開始嘗試的手術方案第84頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三自1992年完成首例腹腔鏡下BillrothⅡ式胃切除手術后，腹腔鏡做多個復雜的吻合手術已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術、肝切除術均已獲得成功。到2000年，幾乎任何外科手術均可用腹腔鏡進行。第85頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三目前，腹腔鏡手術領域正