第四節妊娠期高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）第一頁，共四十一頁。編輯課件

病例(bìnglì)分析女，32歲，初孕。末次月經2007-02-28。孕7月出現雙下肢水腫(shuǐzhǒng),經休息不消退，僅1個月出現頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。2007-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經，伴持續性腹痛，急診來院。體格檢:T37℃,P100/min,Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。第二頁，共四十一頁。編輯課件肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷為何種疾病？依據是什么？（2）提出主要的護理診斷。（3）子癇(zǐxián)病人的護理措施是什么？第三頁，共四十一頁。編輯課件一、疾病(jíbìng)概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重者可出現抽搐、昏迷(hūnmí)、心腎功能衰竭，甚至發生母嬰死亡，簡稱妊高征。第四頁，共四十一頁。編輯課件妊娠期特有；發生率高：發生率國內9.4%,國外7%～12%；命名強調(qiángdiào)生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；后果嚴重：孕產婦死亡的主要原因；特征(tèzhēng)第五頁，共四十一頁。編輯課件

一、高危(ɡāowēi)因素精神過分緊張或受刺激；寒冷季節或氣溫變化過大，特別是氣壓(qìyā)升高；年輕或高齡初產婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養不良及體型矮胖（體重指數≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第六頁，共四十一頁。編輯課件

二、病因(bìngyīn)學說1、免疫(miǎnyì)機制：2、胎盤淺著床：3、血管內皮細胞受損：4、遺傳因素：5、營養缺乏：6、胰島素抵抗：影響前列腺素E2的合成第七頁，共四十一頁。編輯課件免疫機制——研究(yánjiū)發現：①同種異體抗原超負荷，影響子宮血管床發育和重鑄②母體免疫平衡失調，封閉抗體產生(chǎnshēng)不足，使胎盤的保護性作用減弱；③蛻膜對NK細胞抑制作用減弱，防護性反應降低；④巨噬細胞被激活釋放細胞因子使血液中內皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細血管高凝狀態和血管通透性增加；⑤患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現頻率高于正常孕婦；第八頁，共四十一頁。編輯課件胎盤(tāipán)淺著床①依據：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦。②胎盤淺著床的可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發生改變影響子宮螺旋小動脈生理重鑄，胎盤灌注減少，滋養細胞(xìbāo)缺血，滋養細胞(xìbāo)受損或淺著床；胎盤生長因子或胎盤血管內皮生長因子基因表達下降，可能引起胎盤淺著床；第九頁，共四十一頁。編輯課件營養(yíngyǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發生有關；②研究發現：患者細胞內鈣離子升高，血鈣下降，引起(yǐnqǐ)血管平滑肌細胞收縮，血壓升高；硒防止機體受脂質過氧化物侵害，維持細胞的完整性，避免血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內皮細胞的損傷。第十頁，共四十一頁。編輯課件三、病理生理(shēnglǐ)變化—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身(quánshēn)小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低激活RAS系統第十一頁，共四十一頁。編輯課件腦腦水腫充血、缺血血栓(xuèshuān)形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心(ěxīn)、嘔吐視力下降(xiàjiàng)視網膜剝離感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加第十二頁，共四十一頁。編輯課件

腎腎血管(xuèguǎn)痙攣腎血流量降低(jiàngdī)腎小球濾過(lǜɡuò)率降低病理：腎小球擴張血管內皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內皮細胞下或腎小球間質腎皮質壞死——腎功能不可逆損害臨床表現：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭第十三頁，共四十一頁。編輯課件

肝臟(gānzàng)肝血管痙攣(jìnɡluán)肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常(yìcháng)肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低第十四頁，共四十一頁。編輯課件血壓(xuèyā)升高血管(xuèguǎn)痙攣血管阻力(zǔlì)增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫源性血容量過多心臟第十五頁，共四十一頁。編輯課件

胎盤(tāipán)-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足(bùzú)螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒(tāiér)胎兒發育受限胎兒窘迫羊水過少死胎第十六頁，共四十一頁。編輯課件四、臨床表現（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。(四)先兆子癇：在上述表現(biǎoxiàn)基礎上出現自覺癥狀。(五)子癇：在先兆子癇基礎上發生抽搐。水腫(shuǐzhǒng)分級：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓(xuèyā)可升高≥140/90mmHg或較基礎血壓升高30/15mmHg。第十七頁，共四十一頁。編輯課件五、臨床(línchuánɡ)分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+第十八頁，共四十一頁。編輯課件1.先兆子癇

自覺(zìjué)癥狀2.子癇

抽搐(chōuchù)發作或伴昏迷少數病例病情進展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然(zhòurán)發生抽搐。不同時期發作分別被稱為產前子癇、產時子癇、產后子癇。第十九頁，共四十一頁。編輯課件

子癇典型發作(fāzuò)過程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數秒后全身及四肢肌肉強直（背側強于腹側），雙手緊握，雙臂伸直，發生強烈的抽動。持續1分鐘左右，抽搐強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣(xīqì)，發出鼾聲而恢復呼吸。第二十頁，共四十一頁。編輯課件子癇發作(fāzuò)特點①抽搐時呼吸暫停，面色青紫；②持續時間短：持續1分鐘左右；③抽搐臨發作前及抽搐期間，患者神志(shénzhì)喪失；抽搐后很快蘇醒。第二十一頁，共四十一頁。編輯課件六、處理(chǔlǐ)原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加產前檢查次數、防止子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：防止子癇及并發癥解痙：硫酸鎂鎮靜：因此僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量(róngliàng)過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產第四節妊娠(rènshēn)高血壓綜合征第二十二頁，共四十一頁。編輯課件1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關。2、有受傷的危險：與發生(fāshēng)抽搐有關。3、有窒息的危險：與發生子癇昏迷狀態有關。4、知識缺乏：與知識來源有關。5、潛在并發癥：腎功能衰竭、胎盤早剝七、護理(hùlǐ)診斷第二十三頁，共四十一頁。編輯課件八、護理(hùlǐ)措施1、輕度(qīnɡdù)妊娠高血壓綜合征2、中、重度妊高征的護理3、產時及產后護理4、妊高癥的預防第二十四頁，共四十一頁。編輯課件

1、輕度(qīnɡdù)妊娠高血壓綜合征（1）保證休息：8～10小時/日，左側臥位

（2）調整飲食：足夠的蛋白質、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽不必嚴格限制；(3)

藥物:安定、苯巴比妥

（3）加強產前檢查：增加產前檢查的次數；胎動計數；測體重；講解妊高癥的相關知識，發現病情及時匯報(huìbào)；家屬支持和理解。第二十五頁，共四十一頁。編輯課件2、中、重度妊高征的護理(hùlǐ)（1）一般護理（2）用藥護理（3）子癇(zǐxián)患者的護理第二十六頁，共四十一頁。編輯課件（1）一般(yībān)護理①臥床休息：左側臥位、環境安靜，避免刺激(cìjī)②觀察病情：測血壓：4小時/次；胎心、胎動、子宮張力；自覺癥狀；③準備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產包及藥品。④重度患者：限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天；計出入量，測尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。第二十七頁，共四十一頁。編輯課件（2）用藥(yònɡyào)護理：解痙藥物鎮靜(zhènjìng)藥物降壓藥物擴容藥物利尿藥物第二十八頁，共四十一頁。編輯課件解痙藥物(yàowù)——硫酸鎂①適應(shìyìng)征：預防和控制子癇發作，適用于先兆子癇和子癇患者。②藥理作用：Mg2+抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內皮合成前列環素增多，血管擴張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴的三磷酸腺苷恢復功能，有利于鈉泵的運轉，消除腦水腫、降低中樞神經細胞的興奮性。第二十九頁，共四十一頁。編輯課件③用藥(yònɡyào)方法肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈用藥負荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml緩慢(huǎnmàn)靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點滴，滴速1～2g/小時；總量：25～30g/日。多采用兩種方式互補長短，維持體內有效治療濃度。第三十頁，共四十一頁。編輯課件④毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過3mmol/L即可發生中毒，表現有：膝反射消失(xiāoshī)：首先出現肌張力減退呼吸抑制心跳停止第三十一頁，共四十一頁。編輯課件⑤用藥注意事項：定時檢查膝反射(fǎnshè)是否減弱或消失：必須存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%的葡萄糖酸鈣第三十二頁，共四十一頁。編輯課件鎮靜(zhènjìng)藥物①地西泮（diazepan）：較強的鎮靜、抗驚厥、肌松作用，對胎兒、新生兒影響(yǐngxiǎng)較??；②冬眠藥物：廣泛抑制神經系統，有助于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓下降，影響子宮胎盤血液灌注。哌替啶100mgB、異丙嗪50mg氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

緩慢靜點C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml緩慢(huǎnmàn)靜推（﹥5分鐘）2/3量﹢10%GS250ml靜點（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內注射，間隔12小時重復估計6小時內分娩者禁用第三十三頁，共四十一頁。編輯課件降壓(jiànɡyā)藥物①目的：延長孕周，改變圍生期結局；②適應癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動脈壓≥140mmHg；③選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；④藥物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意(mǎnyì)為止（舒張壓90～100mmHg）第三十四頁，共四十一頁。編輯課件（3）子癇(zǐxián)患者的護理-最嚴重①協助醫生控制抽搐。②專人護理，防止受傷：③減少刺激，以免發生抽搐。④嚴密監護(jiānhù)，及早發現腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠的準備：病情控制未臨產者，孕婦清醒后24～48小時內引產；子癇患者控制后6～12小時終止妊娠，護士應做好準備?？刂瞥榇ぃ?5%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮靜藥物25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓(jiànɡyā)：血壓過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠第三十五頁，共四十一頁。編輯課件3、產時及產后(chǎnhòu)護理：（1）陰道分娩：①第一產程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫生聯系；②第二產程：縮短產程；避免使用腹壓③第三產程：預防產后出血（禁用麥角新堿）；④繼續監測與用藥(yònɡyào)：重者產后仍需用硫酸鎂治療。第三十六頁，共四十一頁。編輯課件（2）剖宮產：術前準備、術中配合和術后護理。（3）產褥期的護理：產后48小時(xiǎoshí)內觀察血壓4小時(xiǎoshí)/次；繼續硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復舊及產后出血。第三十七頁，共四十一頁。編輯課件

4、妊高癥的預防(yùfáng)（1）建立健全三級婦幼保健網；（2）自覺進行產前檢查及早發現及早治療；（3）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預防起一定(yīdìng)作用。（4）足夠的休息