三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標討論提綱醫療質量概念醫療質量指標篩選標準醫療質量評價指標的形成過程評審標準中的主要醫療質量評價指標醫療質量評價指標與醫療質量持續改進醫療質量評價指標的數據來源What,HowandValue醫療質量概念醫療質量是指“醫療服務增加人群與個人所期望的健康結果方面所達到的程度，以及醫療服務與現有專業知識的一致程度”。“Thedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”.McGlynn

三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標

SafetyandQualityImprovementFramework安全與質量改進框架

Dimensionsofquality質量維度安全Safety有效Effectiveness適宜Appropriateness可接受性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服務系統都應該為消費者提供安全的服務消費者得到的診療服務應該達到預期的效果在恰當的時間、恰當的地點，為病人提供以循證醫學研究成果為依據的或合理的診療服務通過消費者參與，使醫療服務滿足消費者的期望根據需要，平等地向所有人提供衛生服務在確保醫療質量和安全的前提下，實現資源成本最小化三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators

指標的重要性（ImportanceoftheIndicator）A.臨床意義（clinicalsignificance）：該指標是否直接反映或影響患者的診療結果。B.政策重要性（Policyimportance）:該指標是否反映了患者、政府和社會所關注的問題。C.干預的敏感性（Susceptibilitytointervention）:該指標的變化是否與醫療服務管理直接相關，改善醫療服務管理能否正面影響該指標的變化。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators

指標的科學性

ScientificSoundnessoftheIndicatorA.表面效度（Facevalidity）B.結構效度（Structurevalidity）C.內容效度（Contentvalidity）指標的可行性（FeasibilityoftheIndicator）A.統計該指標所需的數據是否可得。B.該指標所提供信息的價值是否大于搜集、統計和報告該指標所付出的成本。

三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators

舉例：手術部位感染率指標的重要性（ImportanceoftheIndicator）A.臨床意義：研究表明，手術部位感染將增加病人的痛苦，可能導致患者傷口裂開、重新手術、延長住院時間、敗血癥、甚至死亡。B.政策重要性：研究表明，減少手術部位感染對于縮短住院時間、降低醫療費用具有十分重要的作用。C.干預敏感性：研究表明，通過改善手術前、手術中和手術后的醫療護理服務，特別是正確洗手、嚴格消毒和正確使用抗菌藥物，可以有效預防和減少手術部位感染的發生率。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量指標篩選標準

SelectionCriteriaforQualityIndicators

舉例：手術部位感染率指標的科學性（ScientificSoundnessoftheIndicator）D.效度檢驗證實，該指標反映了臨床醫療服務的一個重要方面，是評價臨床醫療質量的一個重要指標。指標的可行性（FeasibilityoftheIndicator）E.該指標所提供信息的價值大于搜集、統計和報告該指標所付出的成本。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（問題的提出）國內評價醫療質量的傳統指標例如：“三級醫療機構綜合質量管理控制指標”

國際權威機構評價醫療質量的臨床指標例如：AHRQQualityIndicators

美國衛生與公共服務部衛生服務與質量研究所質量指標三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程《醫療質量與患者安全臨床指標體系》是在文獻檢索、專家咨詢、指標可行性研究和對北京、廣東、山東、江蘇、浙江、河北、新疆等地35所綜合性醫院醫療質量與患者安全臨床指標監測與評價應用研究的基礎上形成的，其具體過程如下：三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）世界衛生組織“醫療質量評價工具”中提出的醫療質量與安全臨床指標。

WHO(WorldHealthOrganization)’sPerformanceAssessmentToolforQualityImprovementinHospitals(PATH).美國績效科學中心提出的“國際醫療質量指標體系”。

CPS(CenterforPerformanceSciences)’sTheInternationalQualityIndicatorsProject(IQIP).三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）經濟合作與發展組織提出的“醫療質量指標”與“患者安全指標”

OECD(OrganizationforEconomicCo-operationandDevelopment)’sTheOECDHealthCareQualityIndicatorProject(HCQI)andtheOECDIndicatorsforPatientSafety(IPS).美國衛生服務與質量研究所提出“醫療質量指標”。

AHRQ(TheUSAgencyforHealthcareResearchandQuality)’sTheAHRQQualityIndicators.三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）美國醫療機構評審聯合委員會“醫院評審國際標準”。

JCAHO(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization)’sJointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals.美國醫療機構評審聯合委員會國際部提出“醫療質量與患者安全評價標準”。

JCI(TheJointCommissionInternational)’sQualityandPatientSafetyStandards.三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）美國醫療機構評審聯合委員會“醫院評審國際標準”

JCAHO(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization)’sJointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals美國醫療機構評審聯合委員會國際部提出的“醫療質量與患者安全評價標準”

JCI(TheJointCommissionInternational)’sQualityandPatientSafetyStandards三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）美國護士協會提出“急癥性醫療機構護理質量指標”。

ANA（AmericanNurseAssociation）’sAcuteCareQualityIndicators澳大利亞衛生服務標準委員會提出的“衛生服務質量和安全認證標準”。

ACHS（AustralianCouncilonHealthcareStandards）’s

ACHS2006EvaluationandQualityImprovementProgram三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標參照指標（指標來源）澳大利亞醫療質量與患者安全委員會提出的“醫療質量與安全臨床指標”。

ACSQ(Aus.CouncilforSafetyandQuality)’sTheAustralianCouncilClinicalIndicatorsforSafetyandqualityinHealthCare.美國麻醉醫師協會提出的“麻醉質量與安全臨床指標”

ASA（theAmericanSocietyofAnesthesiologists）’sClinicalIndicatorsforAnesthesiaCareQualityandSafety.三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（國內專家論證）2001年-2009年，課題組先后邀請北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東、山東、陜西、湖南、湖北、四川、遼寧等省市69個醫療及相關單位的165名專家對“國際醫療質量與患者安全臨床指標體系”中各項指標的重要性（該指標對于持續改進我國醫院的醫療質量與患者安全是否重要）進行了論證。參加論證的專家包括大學或科研機構長期從事質量管理并有所建樹的專家、醫院院長或醫療主管院長、醫院醫療質量管理相關科室主管人員和衛生行政主管部門的負責人。參加論證的專家中具有高級職稱的專家比例為86%。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（國內專家論證）采用“名義群體法”（NominalGroupTechnique）完成了國內專家對“國際醫療質量與患者安全臨床指標體系”中各項指標重要性的論證工作。國內專家認為評價我國醫院醫療質量與患者安全最重要的臨床指標為：1.住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）2.非計劃重返類指標（UnscheduledReturnIndicators）3.“負性事件”類指標（AdverseEventIndicators）。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（可行性研究）2001年，課題組完成了“國際醫療質量與患者安全臨床指標可行性研究”。該研究確定了監測“國際醫療質量與患者安全臨床指標”所需數據及數據來源。2002年-2004年課題組完成“利用《住院病案首頁》現有數據監測國際醫療質量與患者安全臨床指標的可行性研究”。該研究表明，利用《住院病案首頁》現有數據監測國際醫療質量與患者安全主要臨床指標完全可行。修改《住院病案》；完善醫院信息系統的數據采集功能。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（應用研究）2004年-2011年，課題組將得到國內專家論證的“醫療質量與患者安全臨床指標”用于國內>100家綜合性醫院（三級醫院和二級醫院）的醫療質量與患者安全監測工作。例如，2009年，利用醫院《住院病案首頁》對北京大學人民醫院2004年-2008年（5年）醫療質量與患者安全的變化趨勢進行了系統分析和基準比較，在此基礎上撰寫的“醫療質量監測報告”已提交相關領導。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標指標形成過程（應用研究）例如，2010年，利用廣東省中醫院的《住院病案首頁》，對該醫院2005年-2009年（5年）醫療質量與患者安全的變化趨勢進行了系統分析和基準比較，在此基礎上撰寫的“醫療質量監測報告”已提交該醫院領導。例如，2011年，利用北京市38家三級醫院的《住院病案首頁》，對這些醫院2006年-2010年（5年）醫療質量與患者安全的變化趨勢進行了系統分析和基準比較，報告已完成。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明住院死亡類指標重點疾病住院死亡率重點手術住院死亡率（PCI相差140倍）說明：住院死亡率（In-hospitalMortalityRates）重點疾病（相差17倍）與重點手術（相差30倍）住院死亡率是評價醫療質量最重要的指標之一。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明重返類指標重點疾病與重點手術再入院率重點手術非預期再手術率說明：住院患者出院31天內因相同或相關疾病非計劃再住院發生率。患者手術后非計劃重返手術室再次手術發生率。該指標是評價醫療質量最重要的指標之一。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明患者安全類指標美國醫學研究所（TheInstituteofMedicine）將患者安全定義為“避免因醫療服務或醫療差錯導致的意外損傷（非故意損傷）”。TheInstituteofMedicinedefinespatientsafetyas“freedomfromaccidentalinjuryduetomedicalcareormedicalerrors.”

三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明患者安全類指標1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。3.擇期手術后并發癥發生率。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明患者安全類指標4.產傷發生率。5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。6.輸血∕輸液反應發生率。7.手術過程中異物遺留發生率。8.醫源性氣胸發生率。9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明醫院感染控制質量監測指標（一）呼吸機相關肺部感染‰。（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管導管所致血行感染‰。（四）手術部位感染%（按手術風險分類）。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標HealthCare-AssociatedInfections

(NationalHealthcareQualityReport2009)Infectionsacquiredduringhospitalcareareoneofthemostseriouspatientsafetyconcerns.Theyarethemostcommoncomplicationofhospitalcare.Anestimated1.7millionHAIsoccureachyearinhospitals,leadingtoabout100,000deaths.Themostcommoninfectionsareurinarytract,surgicalsite,andbloodstreaminfections.AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標HealthCare-AssociatedInfections

(NationalHealthcareQualityReport2009)AspecificmedicalerrorcannotbeidentifiedinmostcasesofHAIs.However,betterapplicationofevidence-basedpreventivemeasurescanreduceratesofHAIswithinaninstitution.Suchmeasuresincludeusingurinarycathetersonlywhenabsolutelyneededandadministeringprophylacticantibioticsbeforesurgeryattherighttime.

AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ)三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明醫院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia）北京市某三級甲等綜合性教學醫院2008年呼吸重癥監護室（RICU）醫院獲得性肺炎發生率為29.3%，2009年為30.4%（新建筑、新設施和新設備）。防控措施半臥位、人工氣道管理、合理使用抗菌藥物、正確洗手...等等，效果？原因：都沒有做到位（“依從性”）。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量評價指標簡要說明患者安全類指標研究證實，及時發現和積極治療可減少并發癥導致的患者死亡。發生并發癥后的死亡，也被稱為“搶救失敗”，是追蹤在住院期間并發肺炎、靜脈血栓、敗血癥、急性腎功能衰竭、消化道出血、應激性潰瘍、休克或心臟驟停后死亡患者的重要質量指標。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量臨床指標的作用北京市三級醫院醫療質量的現狀

WhatisthestatusofmedicalcarequalityinBeijing?北京市三級醫院醫療質量的變化趨勢

HowisthequalityofthehealthcaredeliveredtoPatientschangingovertime?北京市三級醫院醫療質量需要改進的優先領域

Whereismedicalcarequalityimprovementthatmostneeded?三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標質量管理指標方法工具模式數據醫療質量與患者安全臨床指標采用“基準比較”的方法

評價醫療質量《醫療質量監測分析系統》

軟件工具定期監測、根因分析、行動計劃、行動、正面強化《住院病案首頁》現有數據醫療質量臨床指標的作用三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標改進醫療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）所謂“根因分析”，就是當一個負性事件發生后，通過回答以下問題確定導致該負性事件發生的根本原因和采取必要行動的工具。導致該負性事件發生的可能原因是什么？

Whatmightbethecausesoftheadverseevent?該原因是否與人力資源，環境管理，領導或溝通有關？

Arethecausesoftheeventtheresultofissuesrelatedtohumanresources,environmentalmanagement,leadership,orcommunication?三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標改進醫療質量的哲學與方法我們是否確定了所有可能的根本原因？

Haveweidentifiedallpossiblerootcauses?這些可能的根本原因相互之間的關系是怎樣的？

Howthepossiblerootcausesarerelated?消除這些可能的根本原因能否防止該負性事件的再次發生？

Willcorrectionoreliminationofthepossiblerootcause(s)preventtheadverseeventfromhappeningagain?如果不能，當此類負性事件再次發生時我們可以做些什么來保護患者免受負性事件的傷害？

Ifnot,whatcanwedotoprotectthepatientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標改進醫療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）需要強調的是，“根因分析”高度重視系統與流程（共同原因）在防止負性事件發生和降低負性事件對患者造成傷害方面的作用，不認為員工的個人因素（特殊原因）是導致負性事件發生的決定性因素。“根因分析”也可用于分析診療流程中發生的“異常變異”（此類變異常常導致負性事件的發生）。三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量管理模式指標統計干預評價三級綜合醫院醫療質量管理與質量控制指標醫療質量改進的基本原則

(Theprinciplesofqualityimprovement)

確保每個員工理解并努力滿足其顧客的需求Onekeyimprovingthequalityofaprocessismakingsurethateverysupplierunderstandsandstrivestomeettherequirementsofhisorhercustomers.理解并學會控制流程變異Understandingandlearningtocontrolprocessvariationisthesecondprincipleofqualityimprovement.“Thesecrettolastingqualityimprovementistoimprovetheprocessesa