左半結腸癌并腸梗阻39例一期切除體會

【關鍵詞】左半結腸癌

現就我院1995年1月～2003年12月共收治39例左半結腸癌并急性梗阻一期手術切除吻合，取得滿意效果，現報告如下。

1臨床資料

一般資料本組39例，男29例，女10例，年齡33～70歲，臨床表現及輔助檢查符合低位腸梗阻表現。全組病例病理活檢確診結腸癌。

方法

對癥處理糾正水、電解質及酸堿平衡、休克者抗休克治療好轉后手術，給予胃腸減壓、強效抗生素。

術中腸道灌洗開腹探查術中情況行姑息切除或根治切除。先行結腸游離,切斷遠端，將近端移置于腹腔外，排除腸內容物。從大腸開始輕輕擠壓腸管，使腸內容物排凈。近端結腸內塞入直徑2～3cm的排水管，接口用線綁緊，排水管另一端套入污物桶中，形成以封閉灌洗裝置沖洗。在回腸末端縫一荷包插入氣囊導尿管，使導管的氣囊進入盲腸，扎緊荷包，氣囊中注入液體10ml輕輕提起，使水囊填住回盲瓣口。經導管緩慢注入生理鹽水3000～5000ml直至基本無糞渣，再灌入%甲硝唑100ml、慶大霉素24萬u留置于腸腔內，拔管。在上述操作中嚴格執行無菌技術避免污染腹腔及切口。

治療結果本組1例切口感染裂開，經換藥痊愈。1例吻合口瘺，經保守治療痊愈。

2討論

糾正水、電解質及酸堿平衡由于較長時間的腹痛、腹脹，患者因病不能正常進食或較長時間禁食引起的攝入過少、脫水、電解質紊亂較多見，術前積極的改善全身情況，糾正水和電解質平衡，從而提高對手術的耐受性，本組2例脫水，出現低血容量休克，經積極處理后，休克好轉，積極手術，術后恢復順利。

胃腸減壓由于回盲瓣的存在。左半結腸癌理論上是閉袢性腸梗阻，而實際上回盲瓣的功能多不完全。有效的胃腸減壓能吸出胃腸道中的氣體和積存液，減輕腹脹，改善腸壁血運，改善呼吸及循環功能。

抗生素的運用結腸梗阻，腸腔內的細菌大量繁殖，由于腸壁血循環障礙，腸黏膜屏障功能受破壞，可導致細菌易位，術前常規使用頭孢噻肟鈉術前靜推，%甲硝唑100ml。本組除1例切口感染外，其余病例無感染。

腸道清潔急診手術時術中盡量將腸腔內的糞便全部排空，減少腸道內的細菌，降低其活力。為安全施行一期手術切除吻合，除了全身內環境的調節和穩定外，梗阻近端腸道減壓和清潔灌洗至關重要［1］。術中反復灌洗，直至沖洗液清亮，沖洗量大約5000ml，這樣沖洗量不致產生患者的水、電解質紊亂，在灌洗時一定要注意不要讓灌洗液逆行流入腹腔，被沖洗的腸管明顯，回縮腸管血供也有改善，結腸被灌洗后可顯得空虛無力。術中嚴防污染，以減少切口感染和腹腔殘余膿腫發生。

術中處理結腸血液循環較小腸差，對吻合口愈合不利。因此術中分離時，不要損傷邊緣動脈以保證吻合口血供，行腸管斷端修整后，再行吻合，為確保吻合口腸壁血液循環良好。吻合口通暢，血供好，無張力。對吻合口要求“上要空、口要松、下要通”。術中做到：敞開結腸斷端，用剪刀修剪斷端腸壁至良好出血；系膜及脂肪組織清除不超過斷端，以～為好；縫合不要過疏或過密，過疏容易造成早期吻合口瘺，過密影響吻合口血運，造成后期腸吻合口瘺，針距以3～5mm為宜；禁用連續縫合［2］。我們常用1號線先做全層內翻間斷縫合，在腸腔內打結，外加漿肌層間斷縫合。吻合時內翻不宜過多，針距適中，打結松緊適宜，第2層縫合不穿過黏膜層，這些精細的操作技術，是保證吻合口血液供應、促進愈合、防止腸瘺的有效措施。

術后處理持續有效的胃腸減壓，維持水、電解質及酸堿平衡、抗生素運用，術后早期擴肛促進胃腸功能恢復及吻合口愈合。腹腔引流無液體時拔除。

左半結腸癌并急性梗阻的手術方法有一期切除吻合和分期手術。分期手術患者需承受多次手術的痛苦，住院時間長、經濟負擔重，另因時間長有腫瘤擴散、轉移而喪失腫瘤切除的機會。對于一般情況尚好，生命體征平穩，梗阻時間不太長，腸管無血液循環障礙，炎癥水腫不太重，應盡量爭取行一期切除吻合。一期切除還可以為患者放療、化療、免疫治療等綜合治療爭取機會。只要做好充分的術前處理，術中清潔腸道，一期切除吻合的安全性高、吻合口漏發生率并不增加。

【參考文獻】

1徐惠綿，王飆，鄭吉祥，等.結腸癌梗阻308