應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠的分析【摘要】目的：評價腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用價值。方法：將確診為異位妊娠有手術(shù)指征、采用腹腔鏡手術(shù)的患者150例為觀察組，回顧性分析采用開腹手術(shù)的異位妊娠150例為對照組，比較兩組的手術(shù)情況和術(shù)后情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間分鐘,對照組手術(shù)時間min,P，無差異性。觀察組術(shù)中出血量ml，對照組術(shù)中出血量ml，，具有顯著差異性。觀察組術(shù)后離床時間為d，對照組術(shù)后離床時間為d，，具有顯著差異性。觀察組術(shù)后2d體溫38℃，對照組術(shù)后2d體溫38℃，，具有顯著差異性。觀察組平均住院天數(shù)(±)d,對照組平均住院天數(shù)(±)d，，具有顯著差異性。結(jié)論:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，治療效果可靠及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用，是治療異位妊娠首選的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡異位妊娠開腹手術(shù)

AnalysisofEctopicPregnancyTreatmentwithLaparoscope

Abstract：Objective：Toevaluatetheapplicationoflaparoscopictechniqueinectopicpregnancytreatment.Method:Checktheectopicpregnancyhastheoperationindication,andadopt150casesoflaparoscopicoperationsufferersastheobservationgroup;processtheretrospectiveanalysis,take150casesoftheectopicpregnancyasthecontrastgroup,andthencomparetheresultsbeforeandaftertheoperation.Result:Theoperationtimeoftheobservationgroupisminutes,andtheoperationtimeofthecontrastgroupisminutes,P,therearenomuchdifference.Thebleedingamountoftheobservationgroupisml,andthebleedingamountofthecontrastgroupisml,ml,therearesignificantdifference.Bedleavingtimeoftheobservationgrouparedays,andthebedleavingtimeofthecontrastgrouparedays,，therearesignificantdifference.Theaveragedaysinhospitaloftheobservationgroupare(±)days,andtheaveragedaysinhospitalofthecontrastgroupare(±)days,，therearesignificantdifference.Conclusions:Thelaparoscopicoperationhaslittlewound,andisfastinrecovering,withlittlebleedingamountandsymptoms,itisreliableintherapyeffectwithshorthospitalizationtime,whichisworthytobepromotedinthehospitalswithgoodconditions,andit‘sthefirstchoiceoperationmodeincuringtheectopicpregnancy.

Keywords：Laparoscope；Ectopicpregnancy；Laparotomyoperation

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，占婦科急診手術(shù)的70%以上［1］。近年來國內(nèi)外報告異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢［2］，在對異位妊娠的治療中腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小﹑痛苦少﹑恢復(fù)快、無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的代替了開腹手術(shù)。我院自2002年以來，腹腔鏡開始用于異位妊娠的診治，現(xiàn)已成為異位妊娠的首選治療方法。現(xiàn)將我院腹腔鏡異位妊娠診治的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并與同期開腹治療異位妊娠的臨床資料進(jìn)行對比分析，探討腹腔鏡在異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法1研究對象：2002年1月至2006年12月我院應(yīng)用腹腔鏡治療異位妊娠患者共150例。年齡18～47歲。其中13例患者有一次手術(shù)史，5例患者因內(nèi)出血而休克。隨機(jī)抽取1997年1月至2000年12月收治的異位妊娠開腹手術(shù)150例為對照組。年齡在20～45歲。其中有手術(shù)史者9例，伴休克者11例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，宮內(nèi)均未見妊娠囊或胚胎組織置子宮外，血或尿HCG均為陽性，且伴有附件區(qū)大小不同的包塊﹑盆腔積液﹑后穹窿穿刺抽出不凝血等。兩組患者年齡﹑停經(jīng)時間﹑臨床表現(xiàn)等基本相同，具有可比性。2手術(shù)方式：兩組均根據(jù)患者有無生育要求結(jié)合輸卵管損壞程度行保守性手術(shù)或輸卵管部分切除術(shù)。開腹異位妊娠手術(shù)：按常規(guī)開腹手術(shù)準(zhǔn)備好，行下腹正中縱行切口6~8cm，逐層進(jìn)入腹腔，對年輕有生育要求而輸卵管損壞程度輕者，行輸卵管切開取胚術(shù)，對輸卵管損壞重和雖然輸卵管損壞不重但無生育要求者行輸卵管部分切除術(shù)。本組患者行輸卵管部分切除術(shù)107例，輸卵管切開取胚術(shù)41例，卵巢部分切除術(shù)2例。腹腔鏡異位妊娠手術(shù)：硬膜外麻醉生效后，患者取膀胱截石位，消毒﹑鋪巾﹑導(dǎo)尿﹑放置舉宮器，于臍上緣置一10mmTrocar，維持氣腹壓力在10mmHg~12mmHg之間，左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置一5mmTrocar放置操作器械。根治性手術(shù)：輸卵管切除術(shù)是用雙極電凝沿其系膜先凝后剪，切除直至子宮角部輸卵管。一般情況下，輸卵管妊娠不必常規(guī)切除子宮角，以免延長手術(shù)時間和增加出血量。如子宮角部血管豐富出血較多，可在腹腔鏡下縫合數(shù)針止血。有部分病例采用三套圈結(jié)扎切除法，即提起病變輸卵管最粗處，于病灶內(nèi)側(cè)作3道內(nèi)套圈結(jié)扎，用鉤剪切斷，為防止殘端出血，可用內(nèi)凝器涂抹輸卵管殘端防止出血。輸卵管擠壓術(shù)：適用于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠(yuǎn)端腔內(nèi)妊娠。是將妊娠產(chǎn)物用無損傷抓鉗或大匙狀鉗自妊娠部近端向遠(yuǎn)端擠壓排出。有時，如為傘部妊娠，可用無損傷抓鉗提起傘端或壺腹部，再用小匙鉗經(jīng)傘部伸入取出妊娠產(chǎn)物；如有出血，可用雙極電凝止血。輸卵管切開取胚術(shù)(輸卵管開窗術(shù))：多適用于壺腹部妊娠。于妊娠的輸卵管背側(cè)用單極電凝刀切開，或雙極電凝后再行切開，長度相當(dāng)于妊娠部最大管徑或超過妊娠膨脹部兩端。輕輕擠壓出血胚，用無損傷抓鉗將管腔內(nèi)血胚碎塊夾取干凈，生理鹽水沖洗管腔。如胚胎著床面出血或切緣出血，可用雙極電凝止血或輸卵管系膜注射垂體后葉素稀釋液止血。盡量不破壞輸卵管的完整性，以利于以后妊娠。宮角部切開縫合術(shù)：適用于輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠。電凝切開該部突出部分，取出胚胎，并于子宮角部縫合2~3針止血。此術(shù)需術(shù)者有較熟練的腔內(nèi)縫合技術(shù)。卵巢妊娠：單極電凝刀切除卵巢妊娠病灶，或孕囊剔除后創(chuàng)面電凝或內(nèi)凝止血。3統(tǒng)計學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)臨床資料的比較，見表1。從表中可看出，腹腔鏡手術(shù)耗時稍長于開腹手術(shù)，那是因?yàn)槿?biāo)本費(fèi)時稍長，而手術(shù)失血量觀察組明顯少于對照組。對照組下床活動早，術(shù)后發(fā)熱時間短，住院天數(shù)少，但費(fèi)用高。對照組術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì),排便后進(jìn)普食,術(shù)后至進(jìn)普食時間平均，觀察組6h后進(jìn)普食。對照組術(shù)后應(yīng)用抗生素靜滴5~7d，而觀察組僅用2~5d，兩組均以青霉素聯(lián)合甲硝唑?yàn)橹?。對照組術(shù)后常規(guī)存留尿管24h，觀察組術(shù)后6h拔尿管。對照組術(shù)后切口疼痛用杜非合劑止痛者59例，觀察組均勿需止痛，觀察組12例術(shù)后述肩背部輕微疼痛，持續(xù)1~2d消失。

表1觀察組和對照組臨床情況的比較

治療效果：觀察組無1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組均無持續(xù)性異位妊娠和殘端出血發(fā)生。所

有病例均痊愈出院，無1例死亡。

3討論

腹腔鏡在異位妊娠診治中的意義：異位妊娠如果破裂,癥狀典型,診斷并不困難。早期診斷不僅使選擇合適的治療方法(如保留輸卵管等)成為可能，而且可以大大降低疾病及治療引起的并發(fā)癥和死亡率。過去輸卵管妊娠的治療往往根據(jù)臨床表現(xiàn)和后穹窿穿刺,待出血明顯方行剖腹探查術(shù)。70~80年代起，B超及血HCG檢查的開展，特別是1983年后腹腔鏡技術(shù)的推廣，使早期及不典型的異位妊娠及早診斷并治療。通過腹腔鏡檢查不僅可以早期明確診斷，同時也為鏡下施行保守性輸卵管手術(shù)贏得了時間，可避免不必要的開腹手術(shù)，也避免了貽誤病情，且同時可以進(jìn)行手術(shù)治療。本文中觀察組手術(shù)中出血量﹑平均住院天數(shù)﹑術(shù)后離床活動時間﹑術(shù)后發(fā)熱例數(shù)與對照組比較，均具有顯著差異性。僅手術(shù)時間兩組比較，不具有差異性。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，具有明顯縮短住院時間﹑減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，病人恢復(fù)快﹑創(chuàng)傷小﹑疤痕小﹑較美觀，被人們贊譽(yù)為“不開刀的手術(shù)”，使病人身心較快恢復(fù)健康。

腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)治療的指征：對輸卵管有明顯破裂或無生育要求或病灶直徑大于5cm，估計鏡下無法止血者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對有生育要求且早期輸卵管未破裂或破裂口小，病灶直徑小于5cm，內(nèi)出血不多，生命體征穩(wěn)定，無盆腔感染者，可行輸卵管開窗術(shù)或輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，輸卵管妊娠未破裂型的保守性手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行，適用于希望保留生育功能的年輕患者。輸卵管具有很強(qiáng)的再生能力，甚至留在原位的輸卵管也能再生，變成有功能的輸卵管。Anne經(jīng)15年的觀察報道輸卵管妊娠的保守性手術(shù)后妊娠率為%，如行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其妊娠率為%。因此，對要求保留生育功能的輸卵管妊娠的年輕患者行腹腔鏡保守性手術(shù)優(yōu)于根治性手術(shù)。未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷是腹腔鏡保守性手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠的可行性：既往一直認(rèn)為異位妊娠伴有腹腔內(nèi)出血﹑低血容量性休克是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，對于伴有失血性休克的異位妊娠應(yīng)用腹腔鏡治療也已經(jīng)不是禁忌癥。文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠大出血是安全可行的［3］。國內(nèi)已有較多的腹腔鏡在伴失血性休克的異位妊娠應(yīng)用的報道［4，5］。

并發(fā)癥的防治

出血：術(shù)中并發(fā)癥主要為出血，這與手術(shù)技術(shù)﹑妊娠組織的部位﹑組織的浸潤與活躍程度有關(guān)。術(shù)中止血一定要徹底，必須達(dá)到直視下無活動性出血或滲血。對于止血效果不好的或難以止血的，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹行徹底止血。

持續(xù)性異位妊娠：清理妊娠組織不徹底，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠。腹腔鏡下卵管開窗手術(shù)，如果卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時，滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)而繼續(xù)生長，造成持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)重時可出現(xiàn)輸卵管破裂或其它部位妊娠組織破裂，腹腔內(nèi)出血，甚至休克。持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為5%~20%［6］。減少持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防，異位妊娠保守性手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

隨著社會進(jìn)步和生活水平的提高，人們對醫(yī)藥衛(wèi)生的要求已不滿足于僅僅解決疾病的問題，而要求創(chuàng)傷小﹑美容﹑恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)了時代發(fā)展的需求，必將逐漸取代開腹手術(shù)，成為異位妊娠首選的治療方式。

【參考文獻(xiàn)】

［1］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦科急診中的應(yīng)用［Ｊ］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，2：116．

［2］曹澤