內鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術120例的診治體會【摘要】目的探討如何治療下肢靜脈性皮膚營養障礙和潰瘍。方法回顧總結2000年5月~2008年4月120例內鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術的臨床資料，評判其近遠期的療效。結果SEPS術在治愈皮膚潰瘍，減輕患肢色素沉著、痛性皮炎和水腫等方面有確切療效。結論SEPS術較傳統手術相比有手術時機靈活、創傷小、并發癥少和療效確切等優點。

【關鍵詞】內鏡；深筋膜下交通支離斷術；皮膚潰瘍

我院2000年5月~2008年4月采用內鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術治療120例下肢靜脈性皮膚營養障礙和潰瘍患者，經臨床觀察及隨訪，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

一般資料本組120例，男96例，女24例；年齡30~77歲，平均63歲；病程2~35年，平均10年。有下肢靜脈血栓史5例，大隱靜脈術后復發8例。120例共128條患肢均于術前行下肢靜脈順行造影，見深靜脈通暢，血管增寬呈直桶狀，直徑~cm。115例120條患肢深靜脈管壁光滑，瓣膜存在；5例8條患肢管壁毛糙，瓣膜模糊。Vasalva試驗造影劑向遠端倒流，瓣膜下透亮區消失，小腿部交通支明顯擴張、倒流，淺靜脈顯影曲張。

臨床表現120例128條患肢均有淺靜脈曲張，足靴區及小腿處有程度不等的皮膚色素沉著及增厚。內踝部潰瘍119例123條患肢，潰瘍直徑~cm，潰瘍形成時間10個月~7年2個月，平均2年8個月。48例50條患肢有下肢脹痛、瘙癢感；32例34條患肢小腿有輕、中度水腫。

手術方法應用連續硬膜外麻醉，于脛骨粗隆下10cm，脛骨內側做一長cm切口，分離至深筋膜并切開，在深筋膜下向遠側鈍性分離后置入Troca，在該間隙內注入CO2至14cmH2O，經Troca插入內鏡攝像頭，在第一穿刺孔內側cm處另做一長cm切口。在電視引導下刺入Troca至深筋膜下間隙放置操作器械，在脛骨內側至小腿后切緣間的深筋膜下分離直至內踝上水平，一般可見到2~3支較粗的交通支，分別以鈦夾夾閉，中間剪斷，其他較細的交通支直接電凝后鉤斷。另行常規大隱靜脈高位結扎抽剝、曲張淺靜脈分段結扎抽剝。術畢用彈力繃帶包扎術肢。

2結果

本組120例共128條患肢，SEPS操作成功118例126條患肢；失敗2例2條患肢，原因系術中有活動性出血影響手術視野而中轉行Linton術。119例123條患肢的潰瘍于術后5~30天均獲愈合，平均愈合時間為12天。術后局部皮膚燙傷2例，其中1例經換藥處理，于術后2個月愈合；另1例于術中切除燙傷皮膚行Ⅰ期縫合2周后愈合。術后發生皮下氣腫4例，部位均在膝下區域，于術后1~2天自行吸收消退。術后40天發生動脈瘤1例，行再次手術后治愈。

本組106例術后獲隨訪，隨訪時間6個月~7年，平均3年6個月。2例潰瘍復發，分別發生在術后2年和5年，復發率為％；38例38條患肢皮膚色素變淺，占％；下肢疼痛皮炎、水腫治愈及好轉者達90%以上。

3討論

研究表明，下肢靜脈性潰瘍的發生率與交通支的功能呈正相關，當反流僅限于淺靜脈或深靜脈而交通支功能正常時，潰瘍的發生率分別為6%和12%；若同時伴有交通支功能不全時，則潰瘍發生率升至33%和47%［1，2］。1938年美國外科醫師Linton首先闡述并應用交通支靜脈結扎術成功治愈靜脈性潰瘍，但該手術受到局部皮炎、潰瘍、感染以及術后傷口愈合困難、皮膚壞死等因素制約。隨著內鏡技術在醫學領域的廣泛應用，1985年德國外科醫師Hauer將其引入下肢靜脈性疾病的治療，即SEPS術，該術式克服了上述的不利因素，具有手術時機靈活、創傷小、并發癥少、療效確切及住院時間短等優點，深受廣大外科醫師及患者的青睞。

SEPS術對靜脈性潰瘍患者的近遠期療效均十分顯著。Sybrandy等［1］對SEPS術組與Linton術組對照研究發現，SEPS術組潰瘍治愈率高于Linton術組，潰瘍復發率低于Linton術組。鑒于臨床上SEPS術常與大隱靜脈手術聯合應用，而單純大隱靜脈手術亦有可能治愈潰瘍的事實，有學者對SEPS術的實際療效提出質疑。德國UIN大學進行了一項研究，對既往曾行大隱靜脈手術的30例40條患肢施行SEPS術，術后2個月發現3條患肢疼痛水腫明顯好轉，9例潰瘍得到愈合，證實SEPS術對促進潰瘍愈合具有確切作用。本組潰瘍近期愈合率為100%；遠期隨訪結果示：2例有潰瘍復發，復發率為%；38例38條患肢皮膚色素變淺，占％；下肢疼痛皮炎、水腫治愈及好轉者達90%以上。本組結果與文獻資料相仿。

SEPS術的操作體會：術前潰瘍創面應予清創，術野消毒后創面用黏紙或涂膠封閉。深筋膜下注氣壓力應持續穩定在14cmH2O，既不影響血液循環，又可對毛細血管起壓迫止血作用。手術應確認在深筋膜下進行，否則會引起視野凌亂，造成某些交通支離斷不徹底，也易產生皮下氣腫。本組4例皮下氣腫均為穿插充氣在皮下所致。較粗的交通支在其近遠端各上鈦夾后，中間必須剪斷，否則交通支有再通可能，注意避免鈦夾脫落引起出血而導致手術失敗。本組2例中轉手術的原因就在于此。另1例術后發生動脈瘤的患者可能因術中誤傷動脈，發生出血后又抱有加壓包扎能止血的僥幸心理，結果給患者帶來不必要的痛苦，教訓深刻。細小的交通支靜脈可直接電凝后鉤斷，電凝時宜采用點擊方式，避免長時間電凝體表側斷端血管導致皮膚灼傷。本組2例皮膚灼傷患者均為開展SEPS術初期未意識到該問題所致。視野中出現非搏動性出血時，可行體表壓迫止血10~15min后，吸凈積血后繼續手術，不要輕易放棄而該行傳統的Linton術。

【參考文獻】

1SybrandyJE，VanGentWB，PierikEG，etversusopensubfascialdivisionofincompetentperforatingveinsinthetreatmentofvenouslegulceration:long-t