氣管切開術在重型顱腦損傷患者中的應用及護理

【關鍵詞】氣管切開術

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷時間在6h以上，格拉斯哥昏迷評分為3～7分。患者往往因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物明顯增多或者腦脊液鼻漏，血塊堵塞鼻腔，導致氣道受阻，出現窒息。為確保患者呼吸道通暢，改善腦缺氧，減輕腦水腫，氣管切開術的應用效果最為切實可靠。因此氣管切開術是搶救重型顱腦損傷患者的重要措施之一。

1臨床資料

我院神經外科2003年1月～2006年2月收住重型顱腦外傷患者21例，男13例，女8例；年齡11～79歲，平均51歲。成功搶救17例，死亡4例。

2呼吸道阻塞的原因與危害

顱腦損傷患者中，造成呼吸道阻塞的原因有：急性窒息狀態。多是因為昏迷過深引起反射消失，肌肉松弛，舌根下墜，繼而引起呼吸道阻塞；咽喉部及頸胸部合并損傷，直接或間接引起呼吸道壓迫；昏迷患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，使氣管內異物不易排除，或顱底骨折，血性腦脊液，胃內物反流造成誤吸；嚴重顱腦損傷后，腦實質淤血水腫，中樞性呼吸功能不全，換氣量不足所致的呼吸功能障礙。呼吸道阻塞的危害在于：呼吸道阻塞可引起顱內壓增高，造成惡性循環，加重病情；呼吸道阻塞引起氣體交換量不足，機體內缺氧及二氧化碳潴留。呼吸道阻塞的臨床表現為：呼吸困難，因阻塞部位不同而異；低氧血癥；患者常伴有不同程度的酸中毒。

3氣管切開術的作用和意義

減少呼吸道阻力。呼吸道阻力的大小決定于呼吸道管腔的直徑、皺褶、彎曲度的大小。有學者認為［1］，正常呼吸道阻力三分之一來自上呼吸道，喉頭處最狹窄阻力也最大。氣管切開后避免了氣體經過皺褶、狹窄、彎曲度較大的管道，從而大大減少了氣體交換的阻力。減少呼吸道無效腔。氣管切開后形成呼吸捷徑，可增加潮氣量約100ml，這對呼吸功能障礙和呼吸量低下的患者非常重要。有利于消除呼吸道的分泌物，誤吸的血液、腦脊液、嘔吐物等，從而減輕呼吸道的負擔，改善通氣功能，克服痰液滯留引起的突然窒息。可直接通過吸引刺激引起咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自凈。氣管切開后，便于正壓吸氧和二氧化碳排除，便于氣管吸入、霧化吸入等局部治療。由于氣管切開術具有以上作用，有效地控制了因呼吸道阻塞對傷員造成的多種并發癥，也有助于對腦水腫、酸中毒、心肌損害的糾正。但氣管切開術后對中樞性和下呼吸道障礙引起的呼吸功能不全，仍需嚴密觀察。又因失去了上呼吸道對空氣的濾過、濕潤、加溫作用及吸引的機械刺激，對呼吸道黏膜會產生一定的損害，加之手術本身有一定的并發癥等缺點，因此應嚴密掌握手術指征，堅持早切開早拔管的原則。

4氣管切開術的適應證

重癥顱腦損傷，有呼吸功能障礙，逐漸加重或出現間斷呼吸時。顱底骨折合并腦挫裂傷昏迷，腦脊液、血液、分泌物有誤吸可能時。腦干損傷出現呼吸困難時。頭顱、面顱嚴重損傷變形有呼吸道阻塞時。咽喉部、氣管內有分泌物滯留，全身癥狀逐漸惡化，有高熱及呼吸困難時。合并胸、腹部、頸髓損傷，有呼吸障礙時。嚴重顱腦損傷有中樞性高熱，需進行冬眠低溫治療時。

5氣管切開術后的護理

密切觀察

有無皮下氣腫、套管脫出、術后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，如有發生應立即報告醫生并及時作出處理。

病室環境

保持病室的空氣清新，每日通風2次，每次30min，室溫保持在18℃～20℃，濕度保持在50%～60%。

吸痰

吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。首先，吸痰前應適當拍背，吸痰前后給予高濃度吸氧，吸引負壓在～為宜，以防氣道黏膜損傷［2］。其次，選擇外徑不超過氣管導管內徑二分之一的吸痰管，吸痰管應伸入引起患者輕咳為宜，邊旋轉邊吸引，當遇到阻力時稍退回約后再吸引，動作要迅速、輕柔、準確，效果確實。每次吸痰時間小于10～15s，吸痰后再用純氧吸入3min，然后將吸入氧濃度調至吸痰前水平，并進行肺部聽診，判斷吸痰效果。

氣道濕化

濕化液的選擇

我院采用的是無菌蒸餾水100ml+慶大霉素8萬u+α-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。傳統的濕化液是將藥液加入生理鹽水，而實踐證明，無菌蒸餾水濕化效果優于生理鹽水，因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，極易引起支氣管炎、肺氣腫，不利于氣體交換，而無菌蒸餾水則無上述不利因素。

濕化方法

套管外口敷料的濕化：可以用一次性注射器抽取濕化液均勻地灑在覆蓋于氣管套管口的無菌干紗布上，面積約為3cm×3cm，隨干隨灑，這樣，首先將紗布濕化，再緩慢地滲入氣道內，故濕化效果得到進一步加強。正確氣管內滴藥：可用一次性注射器抽取濕化液約～2ml，當患者吸氣時沿氣管套管壁滴入，避免了因劇烈咳嗽而影響呼吸。24h注入量不少于200ml。超聲霧化吸入法，應用超聲波聲能，把藥液轉變成細微的氣霧，隨著病員吸氣而進入呼吸道。其目的是消炎、鎮咳、祛痰。霧化液的配置：無菌蒸餾水100ml+加慶大霉素8萬u+α-糜蛋白酶5mg，每日3次。為預防感染應做到霧化吸入器一人一次一消毒，每次使用完畢，將霧化罐和口含嘴及用過的螺紋管用1000mg/L有效氯浸泡30min，清洗干燥備用。呼吸道沖洗：對于昏迷不醒，痰液黏稠，經濕化及適當補液后，痰液仍不易咳出者，可采用呼吸道沖洗。方法是：一人在患者呼氣末向氣管內注入濕化液5～20ml，稍等片刻后由另一人給予吸痰。沖洗時應動作輕快、準確、密切配合，避免嗆咳引起顱內壓的急劇上升。

總之，正確的呼吸道濕化、氧療及吸痰是氣管切開后氣道護理的重要環節。但仍應重視基礎護理，給患者按時翻身拍背，防止肺部并發癥的發生，也是保