主要(zhǔyào)內容1、肛管直腸的解剖2、混合(hùnhé)痔的概念3、PPH與TST對比第一頁，共三十三頁。編輯課件第一部分：局部(júbù)解剖肛管、肛竇、肛瓣、肛柱、肛梳肛乳頭、齒線、直腸、血管、神經第二頁，共三十三頁。編輯課件肛柱

肛管內面(nèimiàn)6～10條縱行的粘膜皺襞

肛瓣

各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個

肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口第三頁，共三十三頁。編輯課件2、直腸(zhícháng)肛管解剖直腸(zhícháng)與肛管第四頁，共三十三頁。編輯課件肛門(gāngmén)緣（肛門口）：消化道最低的界限第五頁，共三十三頁。編輯課件肛管定義解剖學肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm外科學肛管：指肛緣到肛管直腸環平面的部分，成人平均長4cm平時管腔緊閉成前后縱裂，當糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚(pífū)上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊第六頁，共三十三頁。編輯課件括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發亮(fāliànɡ)，叫肛門梳（櫛膜帶）（肛裂好發部位）肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環，上緣即是肛管直腸線的位置。第七頁，共三十三頁。編輯課件肛乳頭(rǔtóu)是肛管與肛柱相接區隆起的小圓錐體或三角形的小隆起。乳頭多為1～4個，數目、形態和大小因人而異，存在著個體差異出現率為13％～47％，多數人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷(sǔnshāng)及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。第八頁，共三十三頁。編輯課件肛裂、肛乳頭(rǔtóu)肥大圖第九頁，共三十三頁。編輯課件結構(jiégòu)功能直腸柱也叫肛柱，為直腸壺腹內面垂直的粘膜皺襞，有6～10條，長1～2cm，寬0.3～0.6cm，兒童比較(bǐjiào)明顯。直腸柱是肛門括約肌收縮的結果，當直腸擴張時此柱可消失，各柱的粘膜均有獨立的動、靜脈和肌組織。直腸柱越向下越顯著，尤其是左壁、右后、右前壁最明顯，柱內靜脈曲張時，常在以上三處發生原發性內痔，亦稱母痔區。第十頁，共三十三頁。編輯課件各直腸柱下端之間借半月形的粘膜皺襞相連，這些半月形的粘膜皺襞稱肛瓣，有6～12個。肛瓣是比較厚的角化上皮，當大便干燥時，肛瓣可受糞便硬塊的損傷而撕裂。直腸柱與肛瓣圍成的小隱窩稱肛竇，又稱肛隱窩，有6～12個。此竇開口向上，竇底有肛門腺的開口，深度一般0.3～0.5cm，竇內儲存有粘液，有潤滑排便作用。由于該處常存有糞屑雜質(zázhì)，容易發生感染，引起隱窩炎，隱窩炎是繼發肛周疾患的禍根。據統計，45%的人此竇較深大，17%的人小而淺，7%的人無此竇。肛隱窩隨著年齡的增長逐漸閉鎖和消失。第十一頁，共三十三頁。編輯課件直腸(zhícháng)上動脈腸系膜下動脈(dòngmài)左支直腸(zhícháng)上部髂內動脈直腸下動脈直腸下部骶正中動脈腹主動脈直腸后壁右支直腸的動脈第十二頁，共三十三頁。編輯課件直腸(zhícháng)的靜脈直腸(zhícháng)靜脈叢直腸(zhícháng)上靜脈肝門靜脈髂內靜脈直腸下靜脈第十三頁，共三十三頁。編輯課件直腸(zhícháng)上動脈腸系膜下動脈(dòngmài)左支直腸(zhícháng)上部髂內動脈直腸下動脈直腸下部骶正中動脈腹主動脈直腸后壁右支直腸的動脈第十四頁，共三十三頁。編輯課件直腸的淋巴(línbā)回流第十五頁，共三十三頁。編輯課件軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經（會陰部）植物神經交感神經(jiāogǎn-shénjīng)（脊髓腰段）副交感神經（S2–S4）組成下腹下神經叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(shénjīng)支配第十六頁，共三十三頁。編輯課件第十七頁，共三十三頁。編輯課件第十八頁，共三十三頁。編輯課件齒狀線上、下結構(jiégòu)的區別齒狀線以上齒狀線以下上皮復層立方上皮（粘膜，屬內胚層）復層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）a直腸上、下a肛門av腸系膜下v（屬門v系→肝膿腫）陰部內v（屬下腔v系→全身擴散）L引流髂內LN、腸系膜下LN腹股溝淺LNN分布內臟N（痛覺不敏銳）軀體N（痛覺敏銳）第十九頁，共三十三頁。編輯課件第二(dìèr)部分：混合痔的概念（靜脈曲張學說(xuéshuō)）

是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。第二十頁，共三十三頁。編輯課件痔的肛墊下移學說(xuéshuō)肛墊病理性肥大，位移肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團塊。而肛墊主要起閉合肛周及皮下血管叢，血流淤滯形成團塊。而肛墊主要起閉合肛管上，排便時主要受到向下的壓力，被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回(suōhuí)肛管內。但是，由于多種因素，比如不良飲食習慣導致彈性回縮作用減弱，肛墊則充血下移，則形成痔。第二十一頁，共三十三頁。編輯課件3點7點11點混合(hùnhé)痔外痔(wàizhì)內痔(nèizhì)第二十二頁，共三十三頁。編輯課件肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴張的血管及結締組織共同構成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊正常情況下，肛門關閉時，它像環狀氣墊一樣，可協助括約肌密閉肛管內臟，有維持肛門自制的作用如果粘膜下支持組織變性(biànxìng)或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔原發性內痔的好發部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）第二十三頁，共三十三頁。編輯課件肛墊的功能(gōngnéng)：肛墊的功能：（1）協助括約肌保證肛門的正常閉合，維持糞便自制：研究表明15％～20％肛管靜息壓是由肛墊提供，它宛如水龍頭的墊圈，能有效地阻止直腸內容物的溢出。（2）排便感受器：1980年以來Fenger和Saint等對肛墊上皮進行了組織化學和超微結構的研究，提出肛墊上皮屬ATZ上皮，具有(jùyǒu)多種化學性和機械性受體，可引發保護性肛門反射，是誘發排便感覺中心，又稱扳機區。第二十四頁，共三十三頁。編輯課件第三(dìsān)部分：PPH術又稱為“痔上黏膜環切術”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發病機制的新認識為理論根據的新技術。手術原理：利用特制的圓形吻合器經肛門插入直腸，環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂(tuōchuí)的肛墊上提，恢復肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目地。意大利學者Longo在1998年首先報告的治療痔病的新的手術方法，2000年6月PPH由新加坡學者肖俊介紹到上海。第二十五頁，共三十三頁。編輯課件二、吻合器介紹(jièshào)第二十六頁，共三十三頁。編輯課件PPH手術(shǒushù)步驟第二十七頁，共三十三頁。編輯課件PPH術優勢(yōushì)1、加快康復周期：很快恢復正常生活。2、手術時間短：整個過程只需半小時左右3、安全有保障：避免肛門狹窄、肛門失禁等并發癥。4、減輕痛苦：將手術帶來的傷痛降到最底。5、診療范圍廣：環形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內痔、外痔、混合痔、環狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。6、適合對象多：除非(chúfēi)有特殊病例的病人都適用此手術方法。如：●膿腫●壞疽●肛門狹窄●全層直腸脫垂第二十八頁，共三十三頁。編輯課件PPH術評估(pínɡɡū)作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現代(xiàndài)痔治療原則的。從手術結果來看，療效不錯。問題是該方法引進國內時間不長，遠期療效尚待觀察，而且并發癥也是有一些的，例如：術后并發大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發現，有些并發癥相當嚴重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報道。第二十九頁，共三十三頁。編輯課件TST術TST微創手術全稱選擇性痔上黏膜吻合術，是在PPH術式基礎上發展起來的一種新型痔瘡治療技術，主要適用于以非環狀脫垂為主的Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者。TST微創術利用了特制的肛腸鏡形成不同的開環式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調節(tiáojié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護了肛門的正常功能。第三十頁，共三十三頁。編輯課件吻合器的介紹(jièshào)TST微創術的肛門鏡分為：單開式肛門鏡、雙開式肛門鏡和三開式肛門鏡。觀察痔核：根據痔核的形態(xíngtài)、數目和大小，選擇肛門鏡第三十一頁，共三十三頁。編輯課件TST技術(jìshù)特點TST技術是以中醫“分段齒形結扎術”為理論基礎，發揮其合理的保留皮橋、粘膜橋的部位和數量，及結扎區呈齒形分布這一優點，結合PPH術使用吻合器切除下移肛墊上方粘膜、粘膜下組織，是傳統中醫與現代醫學在肛腸外科微創治療痔病領域的有益結合。1、TST手術運用特制的肛門鏡形成不同的開環式的窗口，只暴露有痔區的粘膜，針對性更強。2、TST手術采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效(yǒuxiào)預防術后吻合口狹窄。3、TST手術植入的鈦釘的數量少，可能降低術后鈦釘引起的肛門的不適感。第三十二頁，共三十三頁。編輯課件內