風濕免疫性疾病規范診治

風濕免疫科唐開獎本文檔共80頁；當前第1頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病學概念風濕免疫性疾病特點風濕免疫性疾病的分類及規范診治本文檔共80頁；當前第2頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病學概念

研究關節、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）為主要表現的一門臨床學科主要癥狀：紅、腫、熱、痛(壓痛)和功能障礙本文檔共80頁；當前第3頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病特點不僅是關節病變，而有多器官、多系統受累。表現復雜，分類困難，易誤診、漏診。多學科交叉重疊（內科、骨科、皮膚科、神經科、眼科、耳鼻喉科、內分泌科、婦產科、兒科，涉及放射科、理療科、病理科和基礎醫學）。本文檔共80頁；當前第4頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病特點病因多樣化（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內分泌、環境等）。病程大多呈慢性、反復發作、進行性。診斷困難，不能根治。本文檔共80頁；當前第5頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病的危害-５Ｄ殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經濟損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity本文檔共80頁；當前第6頁；編輯于星期二\22點34分風濕免疫性疾病的分類

RA和其它滑膜病變為主的疾病脊柱關節病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛本文檔共80頁；當前第7頁；編輯于星期二\22點34分RA和其它滑膜病變為主的疾病脊柱關節病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛本文檔共80頁；當前第8頁；編輯于星期二\22點34分

RA和其它滑膜病變為主的疾病

1.1

RA

1.2

JIA

1.2.1

JIA

1.2.2

AdultStill’sdisease

1.2.3

FamilialMediterraneanfever

1.3

UNCOMMONARTHROPATHIES

1.3.1

Erythemanodosum

1.3.2

Sarcoidosiswithskeletalinvolvement

1.3.3

Relapsingpolychondritis

1.3.4

Cancerandmiscellaneousarthropathies

1.3.5

Synovialtumors

1.3.6

Foreignbodysynovitis本文檔共80頁；當前第9頁；編輯于星期二\22點34分類風濕關節炎規范診治早期診斷目標治療(DAS28評分)

早期、聯合治療糖皮質激素合理使用生物制劑的應用－“靶向治療”本文檔共80頁；當前第10頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第11頁；編輯于星期二\22點34分類風濕關節炎本文檔共80頁；當前第12頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第13頁；編輯于星期二\22點34分

1987年修訂的RA分類標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關節炎:14個關節區中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)。3、手關節炎:腕關節或掌指關節或近端指間關節腫脹(≥6周)。4、對稱性關節炎：(≥6周)。5、皮下結節。6、X線:手和腕關節的X線改變。7、類風濕因子陽性。*具備4條或4條以上敏感性94%，特異性89%本文檔共80頁；當前第14頁；編輯于星期二\22點34分受累關節數(0-5)1中大關節02-10中大關節11-3小關節24-10小關節3>10小關節5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準本文檔共80頁；當前第15頁；編輯于星期二\22點34分RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1993年APF和AKA的靶抗原為filaggrin1994年抗Sa抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環瓜氨酸肽抗體）本文檔共80頁；當前第16頁；編輯于星期二\22點34分早期診斷：MR本文檔共80頁；當前第17頁；編輯于星期二\22點34分

早期診斷：超聲本文檔共80頁；當前第18頁；編輯于星期二\22點34分

早期診斷－核素本文檔共80頁；當前第19頁；編輯于星期二\22點34分

金字塔方案

下樓梯－橋方案

鋸齒方案RA治療的不同方案本文檔共80頁；當前第20頁；編輯于星期二\22點34分

早期治療、聯合用藥、個體化治療

糖皮質激素的合理使用生物制劑的應用－“靶向治療”本文檔共80頁；當前第21頁；編輯于星期二\22點34分類風濕關節炎治療藥物的百年進展本文檔共80頁；當前第22頁；編輯于星期二\22點34分2000－1990s1980s1970s和以前達標控制

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯合DMARDsDMARDs單藥或聯合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對癥

治療RA策略的轉變本文檔共80頁；當前第23頁；編輯于星期二\22點34分早期治療(DMARDs)晚期發病窗口期致殘早期MRI/X線證據(3個月)本文檔共80頁；當前第24頁；編輯于星期二\22點34分達標控制(Treat-to-Target)以降低RA患者疾病活動度，達到臨床緩解為目標的更加追求個體化的治療方案本文檔共80頁；當前第25頁；編輯于星期二\22點34分RA中激素的使用－最可靠、最有效和最迅速的藥物－緩解疼痛和晨僵優于NSAIDs－中大劑量激素并聯合DMARDs：

作為橋治療(bridgetherapy)可以更有效

的控制病情本文檔共80頁；當前第26頁；編輯于星期二\22點34分生物制劑依那西普（Etanercept,ETN）：國產：益賽普25mgIH2次/周進口：恩利25mgIH2次/周英夫利昔單抗（Infliximab,IFX）

類克：3-5mg/kg.次0w/2w/6w~阿達木單抗（Adalimumab,ADA）

修美樂：40mgIH1次/2周本文檔共80頁；當前第27頁；編輯于星期二\22點34分RA和其它滑膜病變為主的疾病脊柱關節病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛本文檔共80頁；當前第28頁；編輯于星期二\22點34分

脊柱關節病及感染相關的風濕病2.1感染

2.1.1Septicarthritisandosteomyelitis

2.1.2Gonococcalarthritis

2.1.3Mycobacterial,brucella,fungalandparasiticarthritis

2.1.4Lymediseaseandsyphiliticarthritis

2.1.5Rheumaticaspectsofhumanimmunodeficiencyvirusinfectionandotherimmunodeficientstates

2.1.6Acuterheumaticfever本文檔共80頁；當前第29頁；編輯于星期二\22點34分2.2脊柱關節病

2.2.1反應性關節炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）

2.2.2附著點炎

2.2.3強直性脊柱炎（AS）

2.2.4銀屑病關節炎（PsA）

2.2.5炎性腸病關節炎（IBDA）

2.2.6SAPHO綜合征

2.2.7幼年發病的脊柱關節病（JSpA）

2.2.8未分化脊柱關節病（USpA）本文檔共80頁；當前第30頁；編輯于星期二\22點34分脊柱關節病之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關節炎、JSpA本文檔共80頁；當前第31頁；編輯于星期二\22點34分脊柱關節病的ESSG分類標準主要標準：炎性脊柱痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標準：陽性家族史；銀屑病；炎性腸病；關節炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙臀部交替疼痛；附著點炎；骶髂關節炎主要標準+任1次要標準，敏感性78.4%，特異性89.6%如有X線證實的骶髂關節炎，敏感性增至87.0%，特異性為86.7%本文檔共80頁；當前第32頁；編輯于星期二\22點34分

脊柱關節病的Amor分類標準腰背夜間疼痛或晨僵(1分)

非對稱性少關節炎(2分)臀部疼痛(單側1分，雙側2分)臘腸樣指或趾(2分)足跟痛或肯定的肌腱端炎(2分)虹膜炎(2分)關節炎伴發或1月前有急性腹瀉(1分)關節炎伴發或一月前有非淋菌性尿道炎(1分)有銀屑病/龜頭炎/炎性腸病(2分)X線骶髂關節炎雙側>II級，單側>III級(3分)B27陽性或家中有AS，RS，銀屑病或虹膜炎(2分)服非甾類藥癥狀改善，停藥后加重(2分)積分滿6分者可診斷為脊柱關節病診斷標準RheumDisClinNorthAm1995;21:117本文檔共80頁；當前第33頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第34頁；編輯于星期二\22點34分診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：1.下腰部疼痛至少持續3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側骶髂關節炎或雙側2級骶髂關節炎診斷標準ArthritisRheum1984;27:361-368本文檔共80頁；當前第35頁；編輯于星期二\22點34分骶髂關節炎的X線分級0級，正常（normal）1級，可疑骶髂關節炎（suspicious）2級，輕度骶髂關節炎（minimal）3級，中度骶髂關節炎（moderate）4級，骶髂關節強直（ankylosis）影像學本文檔共80頁；當前第36頁；編輯于星期二\22點34分AS的骶髂關節MR成像急性炎癥病灶（STIR/釓增強后T1)骨髓水腫（骨炎）滑囊炎滑膜炎肌腱端炎慢性炎癥病灶（正常T1)硬化糜爛脂肪沉積骨橋/強直本文檔共80頁；當前第37頁；編輯于星期二\22點34分急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）骨髓水腫/骨炎見于關節附近的骨髓區域STIRSTIR本文檔共80頁；當前第38頁；編輯于星期二\22點34分急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）骨髓水腫/骨炎見于關節附近的骨髓區域STIRSTIR本文檔共80頁；當前第39頁；編輯于星期二\22點34分骨髓水腫在STIR序列顯示為高信號，骨炎在增強T1加權壓脂序列為低信號信號越強，越可能提示急性炎癥（高信號強度與血管或腦脊液類似）骨髓水腫提示急性骶髂關節炎，但也可以見于其他情況病變多在關節附近，骨髓水腫可能伴隨結構改變（如骨糜爛，F）STIRSTIR急性炎性病變：骨髓水腫（骨炎）本文檔共80頁；當前第40頁；編輯于星期二\22點34分急性炎性病變：滑膜炎滑膜炎在增強T1加權壓脂像表現為SIJ滑膜部分的高信號，STIR序列不能鑒別滑膜炎與關節液骶髂關節炎極少以單純滑膜炎（無骨髓水腫）作為MR唯一特征本文檔共80頁；當前第41頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第42頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第43頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第44頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第45頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第46頁；編輯于星期二\22點34分小結按照2010年ASAS標準及早診斷，及早干預在骨化啟動前盡早進行抗TNF治療，使疾病達到臨床緩解或低疾病活動性對有預后不良因素者，抗TNF療法能得到最佳效益比早期抗TNF誘導治療結合其他基礎治療可以減少停藥后的復發重視NSAIDs的根除炎癥與抗骨化作用本文檔共80頁；當前第47頁；編輯于星期二\22點34分RA和其它滑膜病變為主的疾病脊柱關節病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛本文檔共80頁；當前第48頁；編輯于星期二\22點34分結締組織病3.1系統性紅斑狼瘡3.2系統性硬化癥3.3炎性肌病3.4系統性血管炎3.5其它

3.5.1干燥綜合征

3.5.2抗磷脂綜合征

3.5.3藥物性狼瘡本文檔共80頁；當前第49頁；編輯于星期二\22點34分結締組織病的共同特征多系統/器官受損

炎性表現

ANA本文檔共80頁；當前第50頁；編輯于星期二\22點34分ANA陽性：傳統的結締組織病多系統/器官受損

炎性表現

年輕女性

皮質激素治療有效本文檔共80頁；當前第51頁；編輯于星期二\22點34分ANA陰性：系統性血管炎多系統/器官受損

炎性表現

皮質激素治療有效本文檔共80頁；當前第52頁；編輯于星期二\22點34分3.4系統性血管炎

3.4.1polyarteritis-polyarteritisnodosaandmicroscopicpolyangiitis

3.4.2Polymyalgiarheumaticaandgiantcellarteritis

3.4.3Wegener’sgranulomatosis

3.4.4Lymphomatoidgranulomatosis

3.4.5Churg-Strausssyndrome

3.4.6Takayasu’ssyndrome

3.4.7Behcet’ssyndrome

3.4.8Kawasakidisease

3.4.9Henoch-Schonleinpurpura

3.4.10Panniculitis

3.4.11Cutaneousvasculitis

3.4.12Primaryangiitisofthecentralnervoussystem

3.4.13Cryoglobulinemia本文檔共80頁；當前第53頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第54頁；編輯于星期二\22點34分大血管性血管炎

巨細胞動脈炎(GCA)

大動脈炎

白塞病中等血管性血管炎

結節性多動脈炎

川崎病小血管性血管炎

韋氏肉芽腫(WG)

變應性肉芽腫病(CSS)

顯微鏡下多血管炎(MPA)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein紫癜)

冷球蛋白血癥性血管炎

皮膚白細胞破碎性血管炎本文檔共80頁；當前第55頁；編輯于星期二\22點34分系統性紅斑狼瘡規范診治系統性紅斑狼瘡是全身性自身免疫病

臨床表現復雜，多系統、多器官損害血清中有多種自身抗體本文檔共80頁；當前第56頁；編輯于星期二\22點34分早期不典型SLE的表現

1.原因不明的反復發熱2.反復發作的關節炎3.持續性和反復發作的胸膜炎/心包炎4.原因不明的肺炎5.不能用其他原因解釋的皮疹/網狀青斑/雷諾現象6.不明原因的蛋白尿7.血小板減少性紫癜或溶血性貧血8.不明原因的肝炎9.反復自然流產或深靜脈血栓形成

……本文檔共80頁；當前第57頁；編輯于星期二\22點34分SLE=?SLE=LN/SLE+CNS-LE/SLE+

血管炎/SLE+

血液系統受累/SLE+

狼瘡性肺炎/SLE+

皮膚受累/SLE+

消化系統受累/SLE+

心血管受累/SLE+…….本文檔共80頁；當前第58頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第59頁；編輯于星期二\22點34分SLE的分類診斷標準(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節炎6、漿膜炎：

胸膜炎或心包炎7、腎損害：

尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統異常：抽搐或精神病9、血液學異常：

溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：

dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*

以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％本文檔共80頁；當前第60頁；編輯于星期二\22點34分臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發5.滑膜炎：醫生觀察到的兩個或以上腫脹關節或者伴有晨僵的關節壓痛6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細胞管型8.神經系統:

癲癇發作,精神異常,多發性單神

經炎,脊髓炎,外周或顱神經病,腦炎(急性精

神錯亂狀態)9.溶血性貧血10.白細胞減少(<4000/mm3

，至少一次)

或淋巴細胞減少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學標準1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗體高于正常值

(ELISA方法要兩次均高于正常值)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗假陽性

抗心磷脂抗體(兩次異常或中高滴度)

抗-b2GP15.低補體:C3;C4;CH506.直接Coombs試驗陽性(非溶血性貧血)

腎活檢證實為狼瘡腎炎,并且ANA+

或抗dsDNA+

或滿足4條標準(臨床和免疫學標準至少各一條)SLICC對ACR分類標準的修訂(2009)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)本文檔共80頁；當前第61頁；編輯于星期二\22點34分規范化治療本文檔共80頁；當前第62頁；編輯于星期二\22點34分本文檔共80頁；當前第63頁；編輯于星期二\22點34分病情活動程度的判定分類臨床特征輕型SLE診斷明確或高度懷疑者，但臨床無明顯內臟損害，SLEDAI積分<10分中型SLE有明顯內障受累且需要治療的患者，SLEDAI積分在10~14分重型SLE具有上述癥狀，同時伴有一個或數個臟器受累，SLEDAI積分≥15分，如：心臟：冠狀動脈血管受累，Libman-Sacks心內膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質纖維化消化系統：腸系膜血管炎，急性胰腺炎血液系統：溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成腎臟：腎小球炎持續不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征神經系統：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經炎/多神經炎，精神性發作，脫髓鞘綜合征其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現等狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE：急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重的狼瘡性肺炎、嚴重的狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南.中華風濕病學雜志.2010,14(5):342~346本文檔共80頁；當前第64頁；編輯于星期二\22點34分

患者宣教對癥治療去除預后不良因素

激素免疫抑制劑其他藥物：HCQ、NSAIDS、植物藥

利妥昔單抗血漿置換自體干細胞移植

無重要臟器損害病情穩定1年或1年以上細胞毒免疫抑制劑停藥半年激素小劑量維持（≤10mg/d）本文檔共80頁；當前第65頁；編輯于星期二\22點34分系統性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質激素治療無反應或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預防血栓形成和流產；雌二醇類藥物增加血栓的風險狼瘡腎炎激素和免疫抑制劑聯合可有效阻止終末期腎病進展；6個月無效患者需考慮強化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤(活動期唯一選擇)和小劑量阿司匹林無定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應避免重視伴發病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松EULAR(AnnRheumDis2008;67:195)本文檔共80頁；當前第66頁；編輯于星期二\22點34分RA和其它滑膜病變為主的疾病脊柱關節病及感染相關的風濕病結締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛本文檔共80頁；當前第67頁；編輯于星期二\22點34分代謝異常和退行性病變4.1骨關節炎及其相關疾病4.2晶體性關節炎

4.2.1Gout

4.2.2Calciumpyrophosphatedihydrate

4.2.3Apatitedepositiondiseases

4.2.4Othercrystals本文檔共80頁；當前第68頁；編輯于星期二\22點34分4.3ENDOCRINEANDHEMOGLOBIN-RELATEDARTHRITISANDSTORAGEDISEASES

4.3.1Acromegaly

4.3.2Boneandjointabnormalitiesinthyroiddiseases

4.3.3Hyperparathyroidism

4.3.4Diabetesmellitus

4.3.5Hemophilia

4.3.6Jointandboneinhemoglobinopathies

4.3.7Hemochromatosis

4.3.8Theamyloidoses

4.3.9Ochronosis

4.3.10Dialysisarthropathy

4.3.11Primaryhyperlipidemiasandxanthomatosis

4.3.12Gaucher’sdisease

4.3.13Mucopolysaccharidoses本文檔共80頁；當前第69頁；編輯于星期二\22點34分4.4METABOLICBONEDISEASES

4.4.1Osteoporosis

4.4.2Ricketsandosteomalacia

4.4.3Renalbonedisease4.5REGIONALANDHERITABLEBONEANDCOLLAGEN

DISEASES

4.5.1Algodystrophy/reflexsympatheticdystrophysyndrome

4.5.2Paget’sdisease