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文檔簡介
ACS溶栓及抗栓治療熱點回顧對ACS發病機制的認識1910年蘇聯Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解發現冠狀動脈有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意見不一抗栓治療未受重視70年代末心臟導管技術帶來對
ACS認識的突破1980年Dewood等在新英格蘭醫學雜志發表的文章具有劃時代意義STEMI4h87%血栓閉塞12~24h65%血栓閉塞80年代早期逐漸對ACS發病機制有了統一認識:不穩定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視,展開一系列試驗研究80年代中期確立了
抗栓和溶栓治療在ACS治療中的地位ISIS-2(17187例患者)試驗為最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計數隨機天數鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑(死亡率下降53%)80年代中期確立的ACS抗栓策略
影響至今盡早開通閉塞血管:溶栓PCICABG抑制血栓延展、預防血管再閉:抗栓治療溶栓藥物常規劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶60分鐘150萬單位否無明顯未知未知鏈激酶30~60分鐘150萬單位否有明顯5032阿替普酶90分鐘100mg是無輕度>8054瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度>8060替奈普酶30~50mg根據體重是無極小7563不同溶栓藥物主要特點的比較直接PCI與溶栓療法的匯萃分析9%P=0.0002(n=7739)PCILytics7%7%5%總死亡(包括心源性休克)1%P=0.0003(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeley,etal.Lancet,2003,361:13-20(23個隨機研究)溶栓治療是否已經過時?各種原因導致的時間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對于不能直接PCI達到理想再灌注的患者,溶栓治療仍然是較好的選擇即使在歐美國家,AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當。國際上多項注冊研究顯示,雖然PCI治療近年來增長迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年更新版)選擇溶栓?PCI?易化PCI?0h1h2h3h4h5h6hTIMIⅢ
級開通率發病時間直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治療的時間優勢直接PCI的開通優勢院內溶栓治療溶栓尚治療板首選猜條件不具混備揚24絲式h亮急搭診欲PC樂I托治療埋條件喂的醫營院不具治備牛24方h狡急糧診標PC冒I孤治療殘條件體也不貢具備優迅速康轉運譜條件紀的醫貧院具備閣2拘4憂h沸急診確P斗CI蜂治榴療條釋件,涼患者悶就診權早(用癥狀寫持續夠≤潔3款h圈)具備誦2撿4呼h娃急診持P糧CI決治掌療條辛件,紋患者燙就診炮時癥革狀持督續大局于植3拋h,描但就半診考-曠球囊吼擴張陵與就郊診季-環溶栓躲時間常相差辛(P淹CI晃相西關的維延誤眼)超翼過摘60撇m訊in景或魯就診雨-球圍囊擴慮張時尼間超文過糞90超m上in略(新侮指南陰的建晶議為餓:F靜MC遙(首譯次醫溜療接箱觸)米到球共囊擴山張的貴時間餅)20瘡09婚急屑性喬ST咸段像抬高至心梗假溶栓嗽治療勻中國陵專家直共識(2各00示9)AC障C/母AH續A濁20狂07帝&剝E招SC拍2隸00御8指南ST男EM圣I直接PC臣I建議Cl偏as忠sⅠ艇一般播考慮發病庫1脹2扇h爪之內患者賞就診泄到球步囊開誦通血獻管時彈間課<撫90警m既in術者玩P隨CI舊手龜術量鑼>修7會5爐例泄/定年導管竹室手堪術量紛>惜2送00描例雄/倦年知,直索接未PC時I帆>凱36讀例規/暢年有胸談外科跨支持Ci籮rc喘ul器at曬io叔n,20訊07啟,就Au路gu寧st秩1傘0,腦1睛14揀:銀67轎1-浪71憂9AC孟C/逮AH抗A隨20旬07汁&閑E高SC攝2兵00默8指南ST樓EM防I直接PC貧I建議Cl始as覆s浪Ⅰ癥狀焦發作匙時間坦<南3怠h爬,預底計就診興-負球浩囊開制通血擔管時永間(持D麥-洋N)沒減去比就診穴-開歐始溶巧栓時蜂間(點D阻-瓦B)<租1鑄h,亭直接在P絹CI擋更漆好>膏1緊h,艷溶栓牢療法醉更好癥狀毫發作桿時間剖>黑3宴h惠,直寫接醋PC系I懲更好Ci坦rc粥ul偉at的io遲n,20既07頭,蘇Au綁gu帶st遞1研0,脖1集14鬼:疾67欠1-霸71貢9AH師A/戴AC貴C搖20吉07槍&暖E宴SC獻2鑰00帥8Gu槍id腿el佩in趣e易化PC撤I低出后血風獨險的帶高危豬S供TE粗MI匯患共者,削在不缸能立權即行唱PC疤I肌時可籍采用磨異化妨P湊CI吊策贊略(銷Cl寨as炎s伴Ⅱb不)CA綢PT他IM最新武隨訪變結果隨機50促00伍U騎I辯V爸肝素唐+蓮2桌50染~舞5酒00偏m級g鄭阿司涼匹林主要械終點剖:5桃年劑隨訪獎中的膨死亡韻率Bo河nn清ef補oy鏟E,et巨a棍l.Eu淡ro花pe衣an海H殼ea役rt霜J法ou炕rn升al,20外09急性艦S受T蜻段抬流高心粗梗患累者直接遵行省PC寨I(n濁=午4演21榴)rt抱-P估A異浸化摧PC澡I(n止=絹4塌19廣)(2召00碗9晝年)易化PC呀I降低5年全什因死漁亡率患者猜癥狀當發作元6潮h傅內演,r閣t靈-配PA業溶證栓后計行篩PC巖I演的憲5斃年全血因死購亡率允為個9.層7%佩v嘆s留12鈔.6帥%Bo版nn精ef敢oy搭E,et奔a猛l.Eu踏ro奴pe旦an減H晌ea弓rt黎J剝ou啊rn只al,20秤09癥狀屑發作樸6圍h仿內犯,P=址0.畏18HR運0隔.7桌5躍(9與5%鐵C啞I狐0.科50璃-榨1釋.1榆4)死亡屆風險25胞%CA董PT腐IM壩:易瘦化用PC艘I銅降低持5留年對全因常死亡爬率5年揪全因蒜死亡亭率(CA諷PT飛IM腎)癥狀稼發作舍2兵h升內逆,P=密0.食04HR槐0化.5緩0(淡)癥狀雕發作勒2軍h芒內堂,r柄t屑-便PA喇溶程栓后倘行械PC遲I泄的糊5播年死病亡率閱僅為繞單純捐P趨CI鮮組驚的給50咱%死亡要風險50鐵%5年祝全因男死亡遺率Bo示nn滅ef遺oy彩E,et姑a四l.Eu夫ro底pe南an可H層ea膜rt朱J拍ou周rn切al,20閉09易化PC棉I降低5年全邊因死編亡率(CA擺PT蛙IM處)20眾09橋ES勻C:翅NO虧RD沸IS機TE桿MIOb婦je升ct情iv側e:段T筐o獲co最mp章ar霸e樣2矛di柴ff厭er眠en臉t鹽st盡ra繡te月gi徑es澤a耀ft丙er聯t窮hr剝om穿bo造ly勾si抬s防fo須r染ST蜓EM版I彼in搬p泡at麗ie桑nt冤s挑wi棗th廢v勿er嚷y稠lo新ng給t毒ra料ns略fe促r能ti廚me仍sA:抹I數mm煩ed枯ia惡te叔t猛ra芹ns壇fe瞧r諸fo牢r咐CA杠G磨/溉PC解IB:閘C刺on挨se陡rv芝at怖iv靈e,亦i朵sc能he盒mi紋a-圾gu橡id醋ed擊t汽re積at哪me路ntHa紅lv警or阻se誓n獻S:仗P他re棍se考nt蠅ed列i馳n云ES費C胸20季09NO起RD菠IS懲TE星MI:試廣驗設橡計Bo咐nn芝ef史oy知E,et賽a補l,贊E涉ur盼op甩ea虛n妙He秀ar衫t伙Jo殿ur弊na閃l,20流09300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel300mgA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservativeischemia-guidedtreatmentAc買ut厭e赤ST共EM忠I沃<誘6嬸ho瘋ur課sEx袍pe槐ct頸ed對t棟im公e穴de稀la呀y員to丈P村CI扶>擁90升m莫inCl恐in說ic六al愛O瓜ut日co消me蜘a鴨t決30尿d哀ay軍sCo茫ns超er的va纖ti仍veIn凝va遺si候ve21赤%4.騰5%9.資8%10衣%De虹at減h,脈re滿-M孝I,脂st寒ro碎keNe霞w爛is嗎ch定em兆iaRR日=校0填.4仔9(揭0.葡27印-吸0均.8舍9)P=踏0.豬00而3(%它)供Ev鋪en誰tsDe忠at責h,繪re塌-M鳥I,宵st抹ro筋ke攤)De蛛at贈h2.怎2%2.閱3%Bo割nn疫ef塊oy番E,et嚷a隙l.Eu扇ro贈pe廣an勢H冒ea殿rt跪J演ou捎rn晚al,20架09RR巴=況0塔.4墳5(合0.抱16苗-辛1云.1魄4)P=突0.酷1480年代方中期伸確立戴了阿帝司匹蓄林笑在AC晝S治療傳中的許地位IS開IS隊-2悄(1正71頃87額例患鎖者)乏試驗否為最屯具代魚表性衣研究af爸te困r:選I才SI能S-壩Gr疑ou伙p,晶L歌an傷ce敢t飾II島(螺19揉88托)疾34釘9死亡涉累計顯數隨機紫天數鏈激長酶+正阿司膽匹林鏈激拍酶阿司臨匹林安慰牲劑(死哲亡率雅下降揮53菌%)隨后王大量破研究慰進一撤步拓鵝展了冬阿司自匹林團的應凡用范激圍湯抗饅血小串板治魄療對憐血管夸事件胞的影竭響An憤ti混th艦ro遲mb結ot頓ic頸T輸ri輔al骨is肝ts黑’唐Co慘ll崗ab練or脹at扛io拋n,證B撓MJ歪,伐20蜘02倍,推32倆4:旨7摘1–罪86血管掛事件脹=縫心浙肌梗無塞、販腦卒泰中或萌血管嬌性死安亡支持循對照勞藥物支持止抗血狡小板乏治療AT奶T匯總黎分析雨質疑氣阿季司匹株林一裁級預蹲防效信益As賴pi溫ri跪n符in禽P爆ri尸ma騾ry尾a晝nd眼S躺ec復on壟da洗ry褲P上re卵ve役nt梁io刑n已Tr撫ia詠ls(A度TT串M百et乳a燃-責An錦al忌ys培is杜)阿司箱匹林亦一級蓮預防碗推薦玩內容45仙~樣7追9挨歲的撈男子豬,在爽減少級心肌淺梗死產的獲滑益超尤過增橫加胃惹腸道科出血船的風為險時露,推隆薦服悶用阿芝司匹掠林(盞A蘆級推論薦)55渣~臭7密9吧歲的踩婦女肥,在脖減少結缺血再性腦續卒中猶的獲佛益超胡過增辮加胃俯腸道諒出血豬的風姻險時樹,推竟薦服駛用阿煙司匹睬林(查A揀級推寧薦)80即歲災以上偏老年回人群古,現歸有資盯料不稍足以寧評價鵝阿司株匹林命一級率預防餐的效杜益與梢風險鬧(危旱險程熊度高壩、出威血風委險大康、如得用先綿溝通部)不推懶薦集55槍歲吧以下侍婦女勸用阿摟司匹胖林預抵防腦厚卒中業或斥45烘歲珠以下市男性學用阿之司匹健林預社防心艇肌梗四死(洞危險律程度該低、待預期卻獲益堵小)(U薯SP蘇ST邪F和20蔥09慈新絨指南暑)An前n抓In芬te輛rn斜M格ed歷,蜜20兄09終,喇15灰0:慮3繪96慶-4高04阿司焰匹林撐何時梯獲益捧>么出演血風垃險男性女性年齡10年冠心病危險年齡10年腦卒中危險45~59歲≥4%55~59歲≥3%60~69歲≥9%60~69歲≥8%70~79歲≥12%70~79歲≥11%本表鄰適用弦于不謠使用軟非甾勁體類竿抗炎阻藥、航且無并胃腸妄道癥奮狀或蹲潰瘍嶺病史艦的成優人獲益瘦是指濃男性預預防徒心肌守梗死局、女即性預攝防腦龜卒中An界n退In陣te濫rn逐M絹ed愿,泳20吼09慰,麻15傅0:妻3悟96江-4亮04(U信SP況ST獎F劉20晌09摸新癢指南只)穩定括冠心爸病患怖者阿適司匹達林的收適宜銀劑量Ad醉ap仙te究d坦wi纖th隆p安er摟mi可ss數io羽n滲fr坐om予t苦he砍B謝MJ援P泊ub枕li脾sh獄in廣g劍Gr同ou襖p.己A擊nt幫it身hr侵om喊bo兇ti發c柿Tr炒ia褲li蛾st獨s’憶C網ol面la父bo振ra殃ti沉on身.掩BM斃J,僚2能00絞2,難3隊24挑:7括1-歸8650核0哭~駱15伯00沸m斤g份3醫4桿1916委0證~女32第5朝mg雷19愛2重675哪~暈1新50祝m撇g吧1碰2膏32<7披5突mg叔3島1淹3An灘y活as程pi捐ri疾n悟6郊5執23As列pi稅ri程n荷Do醋se遍#敞T彼ri咬al游s嬸OR彎*潛(%唯)*O宮dd材s卡re島du索ct笨io坦n.香Tr丙ea率tm鋤en今t勻ef矮fe短ctP<伶0.級00儉01丹.Od詞ds斯R聰at跪io00.51.01.52.0AntiplateletBetterAntiplateletWorseAC器S急性葉期阿泊司匹怒林30棵0m最g貴/任30虹0m棋g或30寸0m景g菠/危10堂0m伯g氯吡竊格雷尚大劑自量組氯吡輕格雷努第1天60要0m挖g第2到7天15茅0m極g每天第8到30天75缺mg每天氯吡疫格雷運標準責劑量蒙組氯吡迷格雷圣第1天30遲0m蜻g第2到7天75納mg(+漂安慰南劑)請每恩天第8到30天75撐mg(+懇安慰南劑)賓每違天隨機隨機AS杏A小劑蝴量第1天要至少30信0m由g每天第2到30天75航–1扶00第mg每天AS堪A大劑技量第1天重至少30錘0m棗g每天第2到30天30傳0–輕32殘5m尋g每天AS肅A大劑腹量第1天鎮至少30榜0m煌g每天第2到30天30銷0–撈32繼5m耳g每天AS益A小劑敞量第1天主至少30抗0m慰g每天第2到30天75坐–1勵00袍mg每天計劃童行早裂期介葛入治際療,華有意溫盡早燒即不斜晚于欲隨機妹后72小時系行經皮或冠狀劇動脈叨介入耳治療水手術爹治療乏的不穩肉定型哈心絞抄痛/N掉ST濃EM昌I患者避或ST姐EM屑I患者隨機(C侮ur吩re穴nt點試庫驗跪設計暈)AS沫A大劑猛量組敘與常倉規劑復量組蟲對比捆組間拳主要晌結局位無差泰異消化吊道出揚血有蠢增加悠趨勢刪:3藝0(株0.徑24算%)憐v陣47肉(0追.3惕8%燭),P=梅0.庫05粉1
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第2到7天150mg每天
第8到30天75mg每天氯吡格雷標準劑量組氯吡格雷第1天300mg
第2到7天75mg(+安慰劑)每天
第8到30天75mg(+安慰劑)每天隨機隨機ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天計劃行早期介入治療,有意盡早即不晚于隨機后72小時行經皮冠狀動脈介入治療手術治療的不穩定型心絞痛/NSTEMI患者或STEMI患者隨機(C掙ur惠re桿nt阻試吼驗鑰設計猶)氯吡付格雷必劑量賤加倍遵v挪s踩標準快劑量彈主要著結局天累積危猶險比0.理010.柳020.動030.構04036912151821242730氯吡格愚雷標鼠準劑笛量氯吡格絲式雷劑左量加躁倍HR制0占.8芬595擁%委CI咸0婆.7般4喉-遙0.水99P=撞0.曠03幼615撲%喚RR惱RCV死亡,MI或卒中(P色CI大患城者)波立谷維劑螞量加源倍莖vs貼標孟準劑爭量出掌血
波立維危險比95%CIP標準劑量n=8684加倍劑量n=8548TIMI大出血10.50.51.060.70~1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11~1.860.006CURRENT嚴重出血30.81.11.391.02~1.900.034致死性0.150.070.470.18~1.230.125顱內出血0.0350.0461.350.30~6.040.69RBC輸注≥2U0.911.351.491.11~1.980.007CABG相關大出血0.10.11.690.61~4.70.311顱溜內出阿血,敞血奏紅蛋國白降里低此≥隨5頃g冰/殲dL碗(授每輸勞注方1干U扶RB福C異計算宴為血她紅蛋葬白下道降堵1狠g占/型dL梳)介或致誘死性2嚴鮮重出倡血絮+臉致殘牌或眼畢內出鏡血或形需要遍輸血粥2煩~地3碌U3致廈死性信或血塊紅蛋疾白↓扁≥疫5榜g頌/坐d飯L,乒明歉顯低千血壓且+暈升忍壓劑片/擋手謹術,湯顱棄內出尚血或波輸血痛≥困4予U(炭PC億I竄人群冰)急性嘆冠脈秧綜合繁征抗貝栓治皂療阿司匹林低分子肝素/肝素阿司匹林肝素阿司匹林肝素抵克力得抵克力得GPIIb/IIIa1980-s1990-s2000-s阿司匹林低分子肝素/肝素抵克力得/氯吡格雷GPIIb/IIIa比伐盧丁急性延冠脈繁綜合鏈征抗競栓治雜療(隨坊著忍AC蛙S江抗拴敏力度辜的增裕強牌血栓補事件蒼在減顏低而角出血銅并發速癥在曠增加那)基于膚出血餐的30天死芽亡事荒件OA悼SI洲S渴、相OA許SI民S矩–甚2天及束CU搞RE迎研俘究(笑n偶=垮34關1劍46宿)Ei公ke塘lb勻oo奮m興Ci酒rc兵ul晴at邁io冷n紐奉20褲06拔;1撇14率:險77撿4忍-竹78界2;燙p楚ub躍li貪sh認ed被o戶nl咽in脂e泡Au片gu襖st梳1件4網20觸06風險矮5倍02468101214051015202530出血未出魄血累計垃事件蹦發生陰率33貢67返633錄41派933巾15情732迅99懂032沖87賭932令76猶932婚71霉047校045案944蹄043悶042贏041嘉040奸8天風險舟患者疤例數未出英血出血(裝%種)大出期血患余者院份內死免亡率5.冰13.停05.配37.慈018用.616侮.115愈.322無.801020304050總體不穩瓦定心挑絞痛非S栽T段雹抬高孫型M肥IST價段抬除高型源MI患者%未大呀出血大出錦血********P<轉0.殃00認1**Mo啄sc概uc狂ci叫M揮,慌et劃a燒l.Eu夜r日He抹ar淺t任J,亭2東00余3,聾2俱4:斯18醋15袋-1寫82演3研發抵中的未抗栓貪藥物Ad端ap塵te標d切fr犧om撤W斬ei插tz鹿&歇B著at直es競,東J悲Th記ro萌mb減H暈ae良mo遙st憑,福20摟05(理描想的寸抗栓確藥物悼)TF擔PI黨(領ti經fa累co讓gi牲n)Fo用nd脾ap猶ar帝in慘uxId浙ra攀pa區ri汪nu次xRi望va黃ro滴xa武ba脊n仰Ap神ix鋪ab蕉anLY風51插77爪17焦Y夜M1還50DU說-1紛76循b鬧PR逝T-讀05麗40蠶21Xi改me完la律ga預tr房誠anDa匯bi座ga地tr宇an口服民制劑靜脈昏制劑DX停-9窗06豎5a釣O罩ta高mi邀xa躬ba消nATAP群CsT響M棚(A踐RT邁-1假23到)TT忙P8孕89Hi的ru釣di美nBi孔va費li步ru只di腰nAr嚼ga鳥tr糟ab詞anXaII菠aTF我/V游II倦aXIXIX遣aVI糠II膜aVaIIFi卡br談inFi警br弊in獻og滑enOA筐SI較S滋-姥5試驗目設計De狐si橡gnMu感lt米ic恥en岡te頸r,袖m私ul懲ti顫na淋ti凳on洪al埋,咳ra符nd幣om母iz擔ed奮,寒do無ub血le攤-b桶li農nd淺,軍do慈ub寄le恥-d統um承myPa室ti廁en歷ts20洲,0掙78黑p蟻at艷ie忠nt撥s,師a穩ge膨d友≥6妄0愛ye孩ar哀s,瓣w音it微h新UA博o弟r歪MI腐w桑it稠ho彈ut烏p夾er化si瘡st垮en矛t泡ST訂e丸le微va朝ti巡壽on吊.呀Pa抄ti買en閃ts裂w俯it篩h柱he密mo番rr抵ha友gi仗c傘st奔ro此ke北w狡it權hi逐n銷th純e軍la市st泡1恨2摧mo煮nt捆hs覺,途pr貢ev規io淋us濤r賀ev由as詠cu蟲la尺ri可za尾ti訴on青a袋nd矩s齒ev趣er正e摔re端na所l浩in積su臥ff精ic藝ie汁nc菊y別ex躍cl斤ud愁edFo笛ll蠶ow廢u稈p衛an督d儲pr傳im涼ar母y帽en福dp柿oi套ntPr梯im鉗ar年y蝴en女dp煤oi剪nt裂:渣de濃at噴h,足m但yo嬸ca宋rd鬼ia炊l己in專fa擠rc爬ti渾on扭o照r貿re韻fr掘ac笨to鄉豐ry曲i址sc光he弄mi上a隸at純9我d巧ay導s.暑F爬ol蘆lo籍w估up如t刊o土6尋mo遼nt判hs咐.Tr詳ea黨tm躁en嚴tFo剖nd移ap萍ar克in切ux存2始.5曲m涼g貴s.襲c.替d損ai彎ly似o旨r疾en待ox所ap倍ar謙in霧1貌m刷g/河kg烈s賊.c頁.狹tw揉ic古e搭da改il窄y,壘f刪or帆a京m脅ea殃n載of央6滅d縮慧ay柜sOA卷SI陶S攜-背5道–爪9天時愁療效那和安灑全性Pr配im按ar接y轎ef額fi甜ca恐cy刻e此nd術po滔in遷t:俯5鵝.8掏%夢(f己on構da殊pa魚ri亂nu難x)資v態s潑5.睜7%譯(妹en數ox親ap畝ar虧in猶)Ma要jo沙r筑bl安ee陳di名ng精:眼2.拼2%幕(某fo俱nd矮ap綿ar映in屋ux竹)葬vs欣4貢.1優%良(e搜no中xa利pa芽ri康n)De尋at我h,武M好I,挨r伙ef屢ra壘ct虧or慈y汪is痕ch圈ae醫mi門aMa雹jo寧r聲bl父ee征di少ngOA臉SI館S-轉5葵Tr冊ia膠l秀Gr真ou侄p胞NE漲JM腥2賠00曾6.錯A腫va自il醋ab椒le害a各tOA懂SI圈S碎-天5劫–絲式30天時黃死亡狹情況OA己SI苦S-漢5尺–積18番0天時功結果新型蝦抗血棄小板便藥物AD利P蒙受體伙拮抗渾劑Pr秋as假ug脫re座l隱(T它IM炕I腹38蹦)Ti罪ca鵝gr新el婚or緒(際PL魔AT鋪O)Ca廁ng迫re姨lo搬r營(C勢HA醫MP儲IO敲N-聞PC號I)Pr虹as活ug妹re詢l抑制穩P勿2歲Y抓1遣2藥代攏動力還學迅速滿起效慘(≤志2付h襪)不可囑逆的什結合與氯鍵吡格格雷激歡活的奧代謝概途徑斃不同比氯轎吡格初雷更閥有效糠的抑夢制叔AD斯P籍引起搏的血釋小板啦激活Pr憶im對ar帥y憂En宏dp理oi善nt朵a男t難15得M年on佛th競s%渴of傳P崗at鳥ie惹nt則sP<枝0.統00克1De我at慨h涂fr司om罪C傭ar海di楊ac隔C較au奮se泡s,剝N篩on宇fa遠ta功l牽MI途,箏or弓N除on團fa忙ta底l走St票ro模keP=境0.臂31P=方0.生93Al留l墳Ka攪pl劍an費-M并ei劍er野e奪st灑im造at持esWi戶vi帆ot束t穗SD苦,趟et牽a銷l.氣N榨E架ng追l周J砌Me她d,護2懂00弄7,作3恩57稠:2堵00愁1-應20膽15P<幼0.艦00毅1(T斷RI偶TO謎N有-暮TI究MI陵3唇8)Sa滋fe堅ty族a揮t鵝15匪M庸on進th幻玉s%圾Ev奮en頁tsP=.冰03P<.僚00最1n=179n=189Wi捎vi圈ot堤t咬SD供,本et滋a業l.油N文E負ng程l迅J冤Me宏d,描2嗚00本7,它3扣57淺:2僚00額1-任20夕15(T偷RI賊TO減N揀-埋TI等MI溜3尊8)Ti迅ca浩gr問el掀orCV啞d批ea煩th狼M喉I披or還s飄tr戚ok麗e0510156012欺018稠024甲030旗036骨0Da礙ys構a業ft秒er換r欺an蛙do被mi秀za約ti本onK-煎M叫es狂ti糾ma亭te臟d澤ra蹲te帳(經%裹pe升r屑ye襯ar逐)HR踩:規0.沒84累(儲95席%恥CI灑=棉0檢.7綿5幻玉–姜0.高94疫),P=屑0.哨00仗259.觀0210引.6多5Cl搜op叛id各og拌re蒜lTi守ca潛gr朱el庭orNo脫.英at麻r距is拆kCl候op千id侍og蜜re煎lTi碑ca拳gr逆el和or6,固67周66,拘73選26,蜜12隙96,憲23霉66,前03呆46,撲13峽45,渡88慘14,場81殲54,克88族93,宮68息03,纖73抵52,惕96察53,輕04五85,儲97沉2K-淘M鉗=鄰Ka個pl脅an跡-M泰ei膊er禿;墓HR賠=醬h系az姐ar釘d楚ra歪ti封o;忽C受I過=埋co酷nf冤
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