簡要病史39床曹滿意，男，18歲，初中文化,患者因“外傷致左大腿腫痛畸形，活動受限2小時”。于2015-04-05急診平車推入病房，測T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg,神清，痛苦貌，查體合作示：左下肢外旋畸形，中段腫脹，觸痛明顯，較右下肢縮短1.5cm，可觸及明顯骨擦感及骨折端，左足活動感覺血運好。積極完善各項輔助檢查，DR片示：左股骨上端粉碎性骨折，余無明顯異常。患者既往體健，無藥物、食物過敏史，無不良嗜好。患者未婚，父母健在，關系和睦，因患父雙下肢癱瘓多年，致家屬經濟狀況差。入院后予以患肢脛骨結節(jié)牽引，二級護理，普食，自由位，并遵醫(yī)囑予以消腫、活血化瘀等藥物對癥治療，擇期手術。本文檔共19頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點52分簡要病史2015-04-0714:30T38.1℃

對癥治療2015-04-1007:30在腰麻下行左股骨干骨折切開復位內固定術，于11:15回室，并遵醫(yī)囑予以二級護理，禁食6h改普食，平臥6h改自由位，予以吸氧6h,3L/分,接傷口引流、保留導尿管，并予以補液，抗感染等對癥治療。04-1108:55停E514:25T38.9℃安乃近04-1209:10停E614:20T38.4℃觀察本文檔共19頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點52分本文檔共19頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點52分

護理問題疼痛體溫升高—37.8℃牽引有效性能降低的可能自理能力缺陷焦慮潛在并發(fā)癥有引流管效果降低的可能飲食模式改變有皮膚完整性受損的危險排便形態(tài)的改變舒適的改變知識缺乏本文檔共19頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點52分P1:護理問題、措施、評價疼痛—

與骨折有關I:1.告訴患者疼痛是因為骨折引起的。2.評估患者疼痛的程度，根據文字描述評定法患者疼痛度為3度。中度疼痛，根據患者疼痛的程度做出以下護理。（1）指導其與同室病友交流，聽音樂等方法分散注意力，而減輕疼痛。（2）保持環(huán)境安靜，在不影響牽引效能的條件下取舒適體位。3.術后評估患者疼痛的程度為4分，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥應用。O:預期目標：住院期間病人疼痛得到及時的監(jiān)測和護理評價：疼痛較前減輕本文檔共19頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P2:體溫升高—37.8℃I:1、配合醫(yī)生積極查明發(fā)熱的原因，觀察熱型的變化，有針對性地給予治療及護理。2、。3、協助飲溫開水1000ml~2000ml/天。開窗通風。4、及時更換衣服及床單，避免著涼。5、給予清淡、易消化的高熱量豐富維生素的飲食，保證營養(yǎng)的攝入。6、必要時遵醫(yī)囑及時合理使用抗菌藥物及退熱藥物。O:預期目標：住院期間患者發(fā)熱的相關因素及時被查明或消除評價：4月6日19:3036.8℃本文檔共19頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P3:04.05牽引有效能降低的可能—

與對牽引保持持續(xù)重量認識不足、體位不當有關

I:1、詳細講述牽引的重要性和必要性2、反復介紹牽引的注意事項：（1）牽引的方向要與身體后軸一致（2）牽引的重量不可隨意增減（3）牽引繩上不能掛衣物（4）抬高床尾20-30cm，以防下滑

(5)保持牽引錘懸空，滑輪靈活，防止滑車抵住床尾，砝碼著地。O:評價：04.05牽引在位預期目標：1天內患者能講述保持有效牽引的重要事項本文檔共19頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點52分O:評價:4月07日18:0037.3℃

4月11日18:2537.1℃

4月12日22:5037.1℃本文檔共19頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:生活自理能力下降—

與骨折活動障礙有關I:1、告知呼叫器的使用方法，將常用物品置病人患側易取到的地方。2、保持病人床單元清潔干燥3、及時提供便器，做好便后清潔衛(wèi)生。4、協助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。5、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。O:預期目標：住院期間滿足病人的基本需要評價：患者住院期間生活自理能力能得到基本滿足本文檔共19頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:缺乏功能鍛煉的知識I:1、向患者說明功能鍛煉的重要意義。2、術前指導患者行股四頭肌等長收縮運動及踝關節(jié)踝關節(jié)全范圍活動，每小時一次，每次10下，預防肌肉萎縮和足下垂術畢回室后指導患者家屬協助患者做好雙下肢被動運動一小時一次，每次10下。O:預期目標：住院期間逐步掌握康復鍛煉的要領并能很好的配合評價：4月8日患者幾乎掌握，4月14患者基本掌握本文檔共19頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:有皮膚完整性受損的可能—

與絕對臥床有關I:1、向病人講解皮膚破損后的嚴重后果。教會病人及家屬掌握皮膚自護方法。2、保持床單元清潔、干燥、平整無褶皺。3、骨突部位墊軟枕，每2小時按受壓部位一次，翻身時避免拖拉、推等動作。4、做好皮膚護理，保持清潔、干燥。5、囑患者加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。O:預期目標：患者住院期間皮膚完好，無壓瘡的發(fā)生評價：4月9日皮膚完好，4月14患者皮膚完好。本文檔共19頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:有下肢深靜脈血栓形成的危險—

與絕對臥床、持續(xù)牽引有關

I:1、與患者交流，向其講解下肢深靜脈血栓形成的嚴重后果，使其從內心重視下肢深靜脈血栓的預防。2、指導患者每小時主動或被動活動可活動的關節(jié)及肌肉收舒縮一次，每次10下。3、協助其抬高患肢有利于靜脈回流。4、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。5、注意觀察患者的腫脹情況，足背動脈搏動情況及末梢循環(huán)。6、注意聽取患者的主訴，如患者出現痰多、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰等癥狀時，及時匯報醫(yī)生。O:預期目標：患者住院期間能夠得到及時監(jiān)測和護理預防下肢深靜脈血栓的形成評價：4月14日暫未發(fā)生本文檔共19頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:焦慮—

與擔心預后、害怕手術、經濟狀態(tài)有關

I:1.向其介紹手術的重要性、和必要性提供患者所需要的信息。2.向其介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護士，協助病人盡快進入角色。3.介紹同種疾病的治愈情況。4.請康復期患者現身說教，講解其親身經歷手術及康復過程的體驗和感受。5.向患者講解疾病的治療和護理過程，消除其緊張感。6.介紹我院合理收費情況，嚴格按照物價局標準合理收費，每天發(fā)患者費用清單，可隨時查看患者費用明細。O:目標：患者有表達內心焦慮想法的機會，1~2天內患者自覺焦慮感減輕評價：4月7日焦慮感減輕，4月12日焦慮感本文檔共19頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:缺乏手術前的配合知識—

與醫(yī)學知識缺乏有關

I:O:預期目標:術前患者能夠逐步掌握有關手術前后的配合知識評價:4月10日患者基本掌握1、入院后協助完善各項術前輔助檢查，并向其講解相關檢查重要性及檢查時配合要領2、術前指導患者注意保暖，防止感冒。3、術前1天指導患者術后如何協助配合正確的翻身。4、術前1天向其解釋麻醉方式，術前禁食12小時，禁飲水4小時的目的，講解術后可能留置引流管的目的及配合要領。本文檔共19頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:生命體征改變—

與手術有關

I:1、密切觀察患者生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生。2、注意傷口引流管的量、顏色、性狀及傷口的滲血情況。3、觀察患者的尿量變化。4、按醫(yī)囑完成輸液計劃。O:預期目標：住院期間得到及時的監(jiān)測和護理評價：4月本文檔共19頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:有引流管效能降低的可能—

I:1、囑患者翻身時注意保護引流管忽牽拉以防滑脫，避免折疊，脫落影響引流的效果。2、妥善放置固定引流管。3、每小時擠壓引流管一次，保持引流通暢。4、每天更換引流管一次，觀察引流管的顏色及量，如發(fā)現異常及時匯報醫(yī)生。O:預期目標：保持引流管在位通暢評價：在位、通暢本文檔共19頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:疼痛—

與骨折有關I:注意觀察頭痛情況及意識瞳孔生命體征變化根據醫(yī)囑使用脫水劑并觀察尿量，酌情抬高床頭,給予平臥,翻身時平托，動作輕柔妥善固定胸引管，觀察引流液性質、量、色并記錄心理護理:指導家屬了解疾病過程及預后，消除緊張、恐懼心理。O:預期目標：病人疼痛減輕或緩解評價：12.20頭痛緩解，12.31訴胸部、肩部疼痛緩解本文檔共19頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點52分護理問題、措施、評價P1:疼痛—

與骨折有關I:注意觀察頭痛情況及意識瞳孔生命體征變化根據醫(yī)囑使用脫水劑并觀察尿量，酌情抬高床頭,給予平臥,翻身時平托，動作輕柔妥善固定胸引管，觀察引流液性質、量、色并記錄心理護理:指導家屬了解疾病過程及預后，消除緊張、恐懼心理。O:預期目標：病人疼痛減輕或緩解評價：12.20頭痛緩解，12.31訴胸部、肩部疼痛緩解本文檔共19頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點52