附屬腫瘤醫(yī)院PDCA終期匯報降低醫(yī)保項目拒付的數(shù)額醫(yī)保辦公室PLAN

選題理由醫(yī)?；鹱鳛橹Ц斗?，購買醫(yī)護人員在診療過程中付出勞動，并支付給醫(yī)院相應的費用。如果醫(yī)保基金拒付，則醫(yī)院需自

行承擔診療活動的成本，并損失所有的利潤。降低醫(yī)保項目拒付的費用能減少醫(yī)院經(jīng)濟損失，提高醫(yī)護人

員工作積極性。PLAN

定義醫(yī)保收費項目：納入本市醫(yī)保范圍的藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的費用。拒付：市醫(yī)保辦對醫(yī)院未按照醫(yī)保支付政策的規(guī)定結算

醫(yī)保費用，不予給付的行為。PLAN——定義拒付的三種情況一、醫(yī)院內部管理問題，導致違反醫(yī)保政策。二、診療行為需要（新技術、新項目、新手術方式），但因醫(yī)保政策不完善，無收費標準與操作口徑，導致拒付，或監(jiān)管部門與醫(yī)院之間對同一政策存在不同解釋。三、監(jiān)管部門未結合實際情況，片面認為違反醫(yī)保政策。PLAN

——現(xiàn)況醫(yī)保辦公室匯總了2015年度各上級醫(yī)保部門檢查情況，并按科室、內容、費用、錯誤類型等項目分別給予了統(tǒng)計。標示 內容 拒付費用

錯誤類型診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目三級醫(yī)院a等病房淺表器官彩色多普勒超聲檢查脫氧核糖核酸測序C型臂術中透視(大型機)彩色多普勒超聲常規(guī)檢查喉返神經(jīng)探查術無痛內鏡麻醉費用基因重排經(jīng)腸鏡特殊治療三級醫(yī)院急診觀察室床位費手工制備冰凍紅細胞(FTRC)390338

68520

52231

47400

2652018112.5

15847

13498

13050

104408200設置錯誤設置錯誤設置錯誤政策理解錯誤設置錯誤政策理解錯誤設置錯誤設置錯誤設置錯誤設置錯誤設置錯誤PLAN

——

現(xiàn)況診療項目醫(yī)用材料診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目藥品診療項目診療項目藥品各類病原體DNA測定

吸收性明膠海綿

經(jīng)皮動脈栓塞術經(jīng)皮血管瘤腔內藥物灌注術免疫組織化學染色診斷

經(jīng)胃鏡特殊治療紅細胞懸液(CRCs)人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測CT平掃鐵蛋白測定(化學發(fā)光法)

經(jīng)皮超選擇性動脈造影術樂凡命四肢血管彩色多普勒超聲血清前白蛋白測定(透射比濁法)聲諾維64553772180018001760165016101500148014501400

1257.61200850730設置錯誤設置錯誤操作錯誤操作錯誤操作錯誤設置錯誤設置錯誤操作錯誤政策理解錯誤設置錯誤操作錯誤超適應癥用藥政策理解錯誤設置錯誤設置錯誤診療項目醫(yī)用材料診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目診療項目藥品診療項目診療項目藥品各類病原體DNA測定

吸收性明膠海綿

經(jīng)皮動脈栓塞術經(jīng)皮血管瘤腔內藥物灌注術免疫組織化學染色診斷經(jīng)胃鏡特殊治療紅細胞懸液(CRCs)人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測CT平掃鐵蛋白測定(化學發(fā)光法)

經(jīng)皮超選擇性動脈造影術樂凡命四肢血管彩色多普勒超聲血清前白蛋白測定(透射比濁法)聲諾維64553772180018001760165016101500148014501400

1257.61200850730設置錯誤設置錯誤操作錯誤操作錯誤操作錯誤設置錯誤設置錯誤操作錯誤政策理解錯誤設置錯誤操作錯誤超適應癥用藥政策理解錯誤設置錯誤設置錯誤診療項目

游離前列腺特異性抗原測定(FPSA)診療項目

總前列腺特異性抗原測定（TPSA）704704操作錯誤操作錯誤診療項目

游離前列腺特異性抗原測定(FPSA)診療項目

總前列腺特異性抗原測定（TPSA）704704操作錯誤操作錯誤PLAN數(shù)據(jù)分析：現(xiàn)況錯誤類型 數(shù)量操作錯誤 13超適應癥用藥 4設置錯誤政策理解錯誤總數(shù)23646錯誤類型 費用（萬元）操作錯誤 1.08超適應癥用藥 0.25設置錯誤政策理解錯誤總數(shù)61.76.969.9從中發(fā)現(xiàn)“設置錯誤”是導致拒付的主要原因PLAN現(xiàn)況操作人員設審批機制與OA流程缺失審核機制缺少核查環(huán)節(jié)法對新平臺操作不了解 B角缺失結算平臺重復且交叉信息平臺信息更新滯后料緊急使用新項目,無法按程序辦理置錯誤原因

工作交接歷史遺留問題人

PLAN 制定改善措施序號問題對

策

方

案可行性分析預計完成時間負責人1缺少核查環(huán)節(jié)信息科編寫項目比對程序，在醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至市醫(yī)保辦前，進行自查。可8月31日張靚2

B角缺失 各職能部門建立AB角工作制。 可 7月31日

歐捷琛建立新項目審批機制使財務科、醫(yī)保辦3審批機制缺失參與審核。信息科按OA審批結果決定是否將項目上線。可7月31日張靚4信息更新滯后要求各部門加大瀏覽醫(yī)保結算網(wǎng)公告的頻率，由一周兩次改為每天一次?？?月31日張靚5新平臺操作不了解對藥劑科進行培訓，幫助其區(qū)分陽光采購系統(tǒng)與市醫(yī)保結算網(wǎng)的優(yōu)劣勢?？?月31日歐捷琛CHECKCHECK時間改進前改進后拒付費用（元）699388

204340下降67%改進前拒付