經肛門直腸微創手術北京朝陽醫院普外科高志剛本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點43分經肛門微創手術的2種平臺經肛門內鏡系統的微創手術（TEM）經肛門微創手術（TAMIS）：使用常規腹腔鏡設備和器械SILS通路手套+擴肛器+切口保護器專用通路2本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點43分經肛門內鏡微創手術系統TEM或者TEO3本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點43分TEM的器械4本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期二\18點43分TEM的適應癥T1期直腸癌---全層切除及縫合較大直腸息肉直腸黏膜下病變：類癌\間質腫瘤擴展適應癥：聯合腹腔鏡取出直腸標本直腸切除術（NOTES）病變距離肛緣4-15cm5本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點43分TEM手術步驟安置體位，病變部位處于6點附近安放肛門鏡并固定放置內鏡、充氣建立操作空間沖洗、電凝環周標記病灶全層或者黏膜下切除病變（電刀or超聲刀）縫合創面6本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點43分經肛門內鏡微創手術（TEM）7本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點43分經肛門內鏡微創手術（TEM）外科醫生單人操作腸道有鏡筒支撐特有的壓力維持系統Busse醫生進行改良用于NOTES8本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點43分經肛門微創手術（TAMIS）特殊通路SILS手套通路專用通路常規腹腔鏡9本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點43分SILS通路經肛門微創手術10本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點43分手套通路經肛門微創手術環形擴肛器+傷口牽開保護器+外科手套常規腹腔鏡穿刺套管本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點43分專用通路經肛門微創手術AppliedMedicalGelPOINTPathTransanalAccessPlatform本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點43分TAMIS的適應癥TEM所有適應癥病變距離肛緣范圍>TEM多個病變手術13本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點43分TAMIS手術優勢安放時間短體位要求不太嚴格常規腹腔鏡設備成本低多個病灶同時切除14本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點43分術后處理流食、少量補液預防感染3日后出院隨訪：根據病理結果決定是否追加手術脈管轉移腫瘤殘留腫瘤惡性程度高侵潤深度15本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點43分術后并發癥直腸出血直腸周圍感染傷口裂開、漏肛門功能不良16本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點43分協和醫院120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直腸類癌15例,直腸間質瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例所有標本切緣均為陰性；術后并發肛門出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發癥發生率為3.3%；術后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d)術后平均隨訪13.5個月,未發現腫瘤復發轉移17本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點43分千佛山醫院106例直腸腫瘤行TEM，平均手術時間90min(47~133min)。平均住院時間4.8d(3~7d)。主要并發癥6%平均隨訪16個月(3~40個月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復發,復發率3.9%,直腸類癌22例中復發1例,復發率4.5%;原位癌3例無復發。18本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點43分T1期直腸癌TEM與TMETEM術后并發癥明顯小于TME(8.2vs47.2%）TEM和TME比較局部復發率

低危組（4vs3%），高危組（33vs18%）TEM術后高危險組追加TME

低危組和高危組復發率相同6%

低危組和高危組5年生存率（94vs93%）19本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點43分經肛門微創手術擴展應用

雙鏡聯合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會陰操作采用經肛門微創手術通路NOTES直腸切除術TEM-TME

TAMIS-TME20本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點43分雙鏡聯合ELAPE21本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點43分雙鏡聯合ELAPE會陰操作22本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點43分雙鏡聯合ELAPE會陰操作23本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點43分雙鏡聯合ELAPE會陰操作24本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期二\18點43分經肛門微創直腸切除術TaTME是一種經生理孔道微創手術腹部沒有切口和瘢痕，更加美觀可以行直腸全系膜切除和乙狀結腸切除本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期二\18點43分經肛門內鏡直腸切除術

通路改良肛門內鏡（TEM）TAMIS通路（SILS通路）

方法腹腔鏡輔助經肛門手術完全經肛門手術26本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期二\18點43分KeyPort（TEM平臺）本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期二\18點43分TEM平臺TAMIS的通路原有平臺動態壓力支持內鏡不固定，體位要求不嚴格更適合NOTES手術本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期二\18點43分動物和尸體實驗2007年，Whiteford等報告利用TEM平臺在3例男性尸體上完成經肛門直腸乙狀結腸切除2008年，Denk利用TEM平臺成功在3例人尸體和3例豬模型上進行了經肛門腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結直腸切除術2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實驗模型，通過TEM經肛門進行結直腸切除并使用器械吻合19例本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期二\18點43分尸體實驗本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期二\18點43分臨床應用2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開始使用TEM經肛門直腸癌切除的臨床應用2012年Leroy首次報告完全的經肛門NOTES結直腸切除術2013年ＺｈaｎｇＨ2014年汪建平，三軍醫大平醫院，等經肛門腔鏡下全直腸系膜切除術本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期二\18點43分經肛門內鏡直腸切除術32本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期二\18點43分手術操作全麻，截石位，擴肛，安放肛門內鏡系統在腫瘤遠側荷包縫合閉合腸腔，直腸切開,正后方進入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側游離直腸系膜至骶骨岬切開Douglas窩處腹膜進入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結腸系膜處理腸系膜下血管，切開乙狀結腸和降結腸腹壁附著經肛門拉出直腸乙狀結腸，切除標本結腸直腸（或肛管）手工或機械吻合本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期二\18點43分經肛門直腸切除術本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期二\18點43分臨床應用初步結果協和醫院邱輝忠17例手術時間178.0±３２.３min，術中出血50.6±44.0

ml，術中并發骶前出血1例術后出現并發癥7例（41.２％），其中吻合口瘺３例（17.6%）本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期二\18點43分臨床應用初步結果Lacy對一組140例患者進行前瞻性研究平均手術時間235min，未出現術中并發癥病理：遠近端和環周切緣陰性，直腸系膜完整，收獲淋巴結15.9枚平均隨訪15個月，局部復發率2.3%，遠處轉移率7.6%LacyAM,TasendeMM,DelgadoS,etal.TransanalTotalMesorectalExcisionforRectalCancer:Outcomesafter140Patients［J］.JAmCollSurg,2015,221(2):415-423.本文檔共40頁；當前第36頁；編輯于星期二\18點43分經腹與經肛TME手術標本質量Lacy等腹腔鏡輔助TaTME系膜外觀完好者97.1%,CMR陰性率為93.6%Simillis等術后CRM陰性率95%，直腸系膜完整者88%本文檔共40頁；當前第37頁；編輯于星期二\18點43分2016版TEM專家共識

TEM相對適應癥基于ＴＥＭ平臺的經自然腔道內鏡外科手術（ＮＯＴＥＳ）基于ＴＥＭ平臺的經直腸膽囊切除術、經直腸闌尾切除術經肛門全直腸系膜切除（ｔａＴＭＥ）