.9 9社區獲得肺炎(community-acquire是9 9質的肺炎。CA是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區之宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CA的診治面臨許多新問題。最近，中華醫學會呼吸病學分會完成了兩項較大樣本的全國性CA流行病學調查在此基礎上結合國外CA診治方對19性肺炎診斷和治療指草，旨治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節約醫藥衛生資源。一、CA的臨床診斷依據近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。。實變體征和或聞及濕性啰音。4.WBC×1/或<×1伴或不伴細胞核左移。部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上～項中任何項加第外肺結核、非性、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CA的病原學診斷原體檢測標本和方法：見表。可編輯修改 1.表1社區獲得肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源 顯微鏡檢查培養血清學 其他痰液、經纖維支氣管鏡或人需氧菌工氣道吸引的下呼吸道標和 本、B經P集的革染色+ －兼性厭下呼吸道標本、血液、胸腔氧菌積液、肺活肺活檢標本、尿液

免析測肺炎鏈抗原（成人肺炎鏈感快速方）經支或氣道吸下標、厭菌 革染色+ －B經PS集呼吸標、、腔液痰液、經纖維支氣管鏡或人分枝桿工氣道吸引的下呼吸道標萋染色+ +菌 本B經P集的

P試織病理下吸標肺檢本痰肺本腔積軍菌 F軍液纖管人工+屬 團菌)氣引吸本、

尿抗原（主要針IEIA對嗜肺軍團菌Ⅰ型)可編輯修改 2.僅限B經PS集呼僅限吸標、血、液衣體鼻拭、血清 －屬支原體鼻咽拭子、雙份血清 －屬

+條肺炎衣體鼻咽拭子的PCR件時)MC、EIA臨究+條顆咽的PR件時)CF 僅臨究鼻洗鼻物或F感病病毒拭、BA肺活檢標本道血清 合毒)

+條C、E理測件時)FA 病毒)KO浮載劑人鏡檢、標GM染色、菌、BA經PS的 +黏蛋卡紅下吸標肺活檢標本、染色隱球血清菌)

1-β葡聚（接合菌隱球菌除外），E測組織理半甘糖（用霉菌）導、維氣或人姬姆染肺子工氣引呼道標、甲胺－ － 組理菌 本、BA經PS集的藍染色、下呼道本肺檢本GM、A可編輯修改 3.注BAPPP鏈；熒抗染；I接光體；E免；KO；氫氧化鉀H蘇精；GM：Gom托品銀染色；C：補體結合試驗；M微量免疫熒光試驗；L免疫吸試驗。痰培養離的細菌大多數涂片白胞中的微生物形態致時痰培養的結果將更可靠尿抗原檢測是診斷型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應用E或免疫層析法；：陽性：陰性易離率和結果解釋，必須加以規范：(集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集次清晨痰標本對于通常細菌要先將標本進行細胞學篩選對于厭氧菌、肺孢菌，采支氣管泡灌洗液(BA進行檢查的陽性率可能更高(：快檢，不超過2延遲送檢或待處理標本應置于℃保疑為肺鏈球菌感染不在此列保存的標本應在2(驗室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色鏡檢篩選合格標本鱗狀上皮細胞<10個低倍視野，多核白細胞>2個低倍視野，或二者比例<1:格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基必要時加用選擇性培養基或其他培養基用標準４區劃線法接種作半定量培養。涂片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。清學標本的采集：采集間隔～周急性期及恢復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。測結果診斷意義的判斷：定：可編輯修改 4.54 3①血或胸液培養54 3②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養的病原菌濃度≥1CFU定量培養+），BALF標本CFU～+防污染毛刷或防污染BA本CFU）；③呼吸道標本培養到肺炎支原體、肺衣原體、嗜肺軍團菌；④血肺炎支原體肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈倍或倍以上變增高或降低時肺炎度補體結合試驗≥1:炎衣原體抗體滴度微量免疫熒光試驗≥1團度間接熒光抗體法≥18⑤菌型尿抗原檢測酶聯免疫測定法陽性；⑥血流病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈倍或倍以上變化增高或降低；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測免疫層析法陽性兒童除外。意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長≥++)②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致肺炎鏈球菌流嗜血桿菌、卡他莫拉菌；③３內多次培養到相同細菌；④血肺炎衣原體I體滴度≥1:1Ig抗體滴度≥1:免疫熒光法；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:接熒光試驗I體≥1:124意義：可編輯修改 5.9 9 9①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟9 9 9等；②痰培養為多種病原菌少量＜++長；③不符(何。原學診斷方法的選擇(診治療的輕中度患者不必普遍進行病原學檢查只有當初始經驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(院患者應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查。病。(襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CA患者：①經驗性治療無效或病情仍然進展者特別是已經更換抗菌藥物次以上仍無效時②懷疑特殊病原體感染而采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CA經抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CA入院治療標準及病情嚴重程度的評價；(齡≥。(在以下基礎疾病或相關因素之一：）慢性阻塞性肺疾病；）糖尿病；）慢性心、腎功能不全）惡性實體腫瘤或血液病；）獲得性免疫缺陷綜合征(AI吸入性肺炎或存在容易發生吸入的因素；）近１年內曾因CA住院）精神狀態異常；）脾切除術后；1）器官移植術后1）慢性酗酒或營養不良；1）長期應用免疫抑制劑。(在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥3次≥12次/m③動脈收縮<90mmHg(113≥或<；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(在以下實驗室和影像學異常之一：①WBC>×/或<×1或中性粒細胞計數<×1②呼吸空氣時可編輯修改 6.2 2 2 22 2 2Pa<60mmPa/F或m酐2 2 2 22 2 2(BUN)>7.<90細胞壓(HCT)漿白蛋白<25有敗血癥或彌漫性血管內凝血(D據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(分凝血活酶時(AP、血小板減少；⑦線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。癥肺炎診斷標準：出現下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎有住I療：識障礙。吸頻率≥3次n0mmPa/Fi<行機械通氣治療。脈收縮壓<90mmg發膿毒性休克。胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48內病變擴大≥5。尿：尿量<20m<80m發急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CA感染特定病原體的危險因素與初始經驗性抗感染治療建議素表存在某些合并癥表將有感染某種特定病原體的可能，治療時應予考慮。表2增加特定細菌感染風險的危險因素可編輯修改 7.9特定細菌 危險因素9年齡<6歲近個月內應用過β內酰胺類抗生素治療酗酒多耐藥肺炎鏈球菌接童屬桿菌

；瘤生療病等；菌素松>10m)個月中廣譜抗生素應用>營養不良；外周血中性粒細胞計1L表3某些特定狀態下CA患者易感染的病原體狀態或合并癥酗酒C煙者居養院可編輯修改

易感染的特定病原體肺炎鏈球菌包括耐藥的肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬肺炎鏈、流感嗜血、莫菌肺炎鏈菌腸蘭桿感嗜黃8.色葡萄球菌、厭氧菌肺炎衣原體患流感 金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素 厭氧菌結構性肺支氣管擴張肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎銅菌等)素 藥炎菌始經驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環境及社會經濟發展存在很大差異，CA病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表的治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇。幾點說明和注意事項：(于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(國成人CA致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率包括中介與耐藥)在2左右，青霉素中介水平（MIC0.1-肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G2U靜脈滴注次/～。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍在60上且高平，此懷為肺炎鏈球所致CA時不宜單獨應用大環內酯類，但大環內酯類對非典型致病原仍有良好療效。(氣管擴張癥并發肺炎，銅綠假單胞菌是常可編輯修改 9.內酯類，據認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(有吸入因素時應優先選擇氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯合應用經驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀發熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀、發病時<2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯合應用抗病毒治療。(于危及生命的重癥肺炎，建議抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CA后４內使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間(感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-藥但療程視不同感如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥周。對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺衣原體感染的建議療程為1～軍團菌屬感染的療程建議為1～2(癥肺炎除有效抗感染治療外，營養支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表4不同人群CA患者初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體 初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原（類青霉、莫林等（西環無基礎疾體、流感嗜血桿菌、肺素（強力霉素）；）大環內酯類；代病患者炎衣原體等 （氧可編輯修改 10.氟沙星、莫昔沙星等）老年人或肺炎鏈球菌、流感嗜血（孢有基礎疾桿菌、需氧革蘭陰性桿克洛單聯環；（β－酰胺病患者菌、金黃色葡萄球菌、類β－內抑如林維氨卡他莫拉菌等 芐林巴大（呼吸類需治肺炎鏈菌、流感嗜血（靜第頭素聯脈射療不桿、感括大環類（）射喹類（）必住厭氧菌氧陰靜脈注射β－內酰胺類β－內酰胺制阿莫I患性菌黃球西林拉、林舒）或注者 菌、肺炎支、肺炎射大類（聯衣、道等類住I重者組：無肺炎鏈球菌、需氧革蘭（）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯銅綠假單陰性桿菌嗜肺軍團菌類（）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；胞菌感染肺炎支原體流感嗜血（）靜脈注β內酰胺β內酰胺酶抑制劑（如危險因素桿菌、金黃色葡萄球菌阿莫西克拉維酸、氨芐西舒巴坦聯合靜脈注等 射大環內酯類（厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類組：有組常見病原體＋銅綠（具有抗假單胞菌活性β內酰胺類抗生（如可編輯修改 11.銅綠假單假單胞菌胞菌感染危險因素

林哌酮射（）的β脈（靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類、CA初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握后4～7應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善白細胞恢復和線胸片病灶吸收一般出現較遲凡癥狀明顯改善不一定考慮痰病原或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療。療72后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(物病。(殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SA人流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案(現并發癥等)或存在影響療效的宿主因素如免疫損害應進一步檢查和確認進行相應處理(4)有誤時，應重新核實CA的診斷，明確是否為非感染性疾病。可編輯修改 12.院標準：經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下項標準時，可以出院原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外(溫正常超過2≤10次/m靜時呼吸≤2次(縮壓≥90m(吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。防戒煙、避免酗酒有助于預防肺炎的發生。預防接種肺炎