《聚焦十三五

中國護理如何“突圍”》之管見“一個人的目的地，永遠不是某個地方，而是觀看事物的新方式。”基本思路n

護理的位置（坐標）在哪里？n

護理的格局在哪里？n

護理的價值在哪里？n

護理的方向和未來在哪里？背景n

G20峰會n

衛生與健康大會n

（三方五家）深化中國醫藥衛生體制改革研究報告：建設基于價值的優質服務體系G20峰會主題n

創新：創新是從根本上打開增長之鎖的鑰匙，抓住科技創新就抓住了發展的牛鼻子n

活力：二十國集團應該堅決避免以鄰為壑，做開放型經濟的倡導者和推動者n

聯動：在經濟全球化的時代，各國發展環環相扣，一榮俱榮，一損俱損。沒有哪一個國家可以獨善其身，協調合作是必然選擇n

包容：國家不論大小、貧富、強弱，都應該平等相待，既把自己發展好，也幫助其他國家發展好。大家都好，世界才更美好。全面把握健康中國的四大重大問題n

堅持正確的衛生工作方針（以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享）n

堅持基本醫療衛生事業的公益性n

堅持提高醫療衛生服務質量和水平

n

堅持正確處理政府和市場的關系堅持預防為主，全面提高人民健康水平n

重視重大疾病防控

n

重視少年兒童健康n

重視婦幼老年人殘疾人流動人口低收入人群的健康n

倡導健康文明的生活方式

n

營造健康生活環境五大健康服務業n

醫養結合

n

醫療旅游n

醫療+互聯網

n

醫療+體育n

醫療+食品五大制度建設n

分級診療制度建設n

現代醫院管理制度建設n

全民醫保制度建設n

藥品供應保障制度建設n

綜合監管制度建設建設基于價值的優質服務體系n護理的坐標在哪里？什么是護士？n

《護士條例》護士是指經執業注冊取得護士執業證書，依照本條例規定從事護理活動，履行保護生命，減輕痛苦，增進健康職責的衛生專業技術人員。什么是高級實踐護士？?

一個高級實踐護士不僅能遵循護理標準，更重要的是他或她能夠在直覺和邏輯理由中往返運動，能在創造性的治療方式和標準治療方法中，以及直覺在如何去做和理論預計基礎指導下的活動間進行選擇。——Frisch,

2000,

p.175什么是護理？n

護理是獨立的學科，有專科、亞專科n

人-環境-健康-護理及其交互關系是護理學的基礎n

護理為人的生命全過程、為人的生老病死提供支持、幫助和照顧的活動。護理是照顧病患。護理對病患的照顧是增進健康的照顧。什么是護理？n

健康和疾病、生與死是軸線的兩極，是生理、病理消長和轉歸的過程。n

醫療：“診斷”疾病，并通過各種“治療干預手段”解除病理或打斷病理進程，恢復生理，恢復健康。n

護理：結合患者病情和治療進程的病情觀察，學習和印證知識；在與醫療/治療目標一致在前提下，一方面要讓病人獲得好的治療成效，另一方面要避免因為住院、臥床、手術、創傷性治療、高危技術或醫療護理行為不當而帶來感染或其他可能的傷害。什么是護理？n

護理的最高境界是教會病人自我照顧，直至不再需要護士照顧。為病人提供恰當的、適度的照顧，考量的是護理的尺度、分寸和劑量。從提供全照顧、半照顧到患者完全自我照顧，需要基于對疾病、治療、轉歸、康復的正確認識和把握（彭剛藝）什么是高級實踐護理（What）n

高級護理實踐（advanced

nursing

practice,ANP）：是高級實踐護士（advanced

practice

nurse

,APN）針對有特定健康需求的個體或群體所實施的護理干預或護理服務，以促進個體或群體的健康（黃金月）n

高級護理實踐改變傳統護理實踐的工作方式，開展基于證據的和以患者結局為導向的護理實踐活動，關注和改善影響患者臨床成效（全部癥狀/體征/指標）和健康結局，保證病人得到持續的、安全的和高質量的醫療護理服務（彭剛藝）什么是高級護理實踐（What）n

高級護理實踐5大特點：

1.應用整體的觀念2.與患者建立伙伴關系3.專家型的臨床思維過程和技術性操作4.運用科研結果指導實踐5.運用不同的方法進行疾病和健康管理什么是高級實踐護理（What）n

改變“傳統護理實踐的工作方式”：p

遵循專業規律，保持人格獨立，體現科學精神p

與醫療目標一致但有獨立的、自主的、直接的臨床護理實踐活動p

“遵醫囑”但不是“唯醫囑”p

對病人負責，而不只是對護理工作負責p

整體護理責任制/管床責任制/小組責任制p

調模式/建機制/重臨床什么是高級實踐護理（What）n

“基于證據的”的護理：p

“獲得證據”而護理：護士獲得先進的技術/方法是基礎，目的是提供先進的護理干預手段，確保患者得到優質的護理服務p

“尋找證據”而護理：是“護理評估”的目的和方向p

“遵循證據”而護理：是循證護理的根本什么是高級護理實踐（What）護理的坐標在哪里？n

生命全過程生老病死的健康需求（橫坐標）n

防醫康護養的健康領域（縱坐標）：在三級預防和公共衛生領域的護理，在醫護一體化和疾病治療領域中的護理，在康復服務領域中的護理，在健康養老領域的護理。護理的格局在哪里？n

保護生命

n

減輕痛苦

n

增進健康護理的價值在哪里？n

無處不在無處在n

護理是care

and

protect，圍繞患者的核心利益，提供醫學照顧，提升療效，降低死亡率和并發癥，保證安全n

（患者的核心利益是療效、安全、感受和費用）護理是關懷、照顧和保護護理的價值在哪里？n

建設基于價值的優質醫療護理服務體系

n

什么是“基于價值的”n

價值被定義為實現健康所投入的資金。更廣義的定義是以較低的成本獲得更好的健康結果、服務質量和病人安全。從醫改的角度看，價值是指從以服務量和盈利轉到以患者健康結構為目標。高成本低價值的醫療服務未來醫院和醫療的改變1n

住院量急診量診療服務量尤其不合理的診療服務量逐漸下降n

大醫院普通門診限制，側重專科門診n

復雜病例臨床診療中心，MDTn

打破內外科界限，成人醫學/兒童醫學/老年醫學n

再造醫療流程（各種治療中心，門診島型設計，門診檢查住院手術，日間手術/住院，抽血室與檢驗室集合，臨床微生物實驗室/感染性疾病科/院感科，重癥ICU+病房+康復病區，區域中心4+1+1）未來醫院和醫療的改變2n

無痛治療中心（麻醉+腔鏡檢查手術）n

消毒供應中心-手術部整合（門診介入綜合）

n

門診逐步取消抗生素輸液到門診輸液n

普通門診逐步減少，重視專科門診n

住院量/急診量/診療服務量/尤其不合理的大幅下降n

研究型醫院/用循證數據/臨床路徑n

控制醫療費用不合理增長/降低平均住院日

n

減少社會化住院未來護理系統面對的改變n

護士多點執業n

二孩政策孕期哺乳期護士劇增

n

人力資源更加短缺n

新技術革命n

應對快速老齡化、慢病負擔加重和各種影響健康的危險因素增長，適應健康中國大勢，以人民為中心，圍繞衛生工作方針，提供醫療和健康服務n

護理收費結構改變未來護理發展n

價值護理：n

創建護理服務體系：構建一體化、整合型醫療護理服務體系n

建立長期護理制度n

工業4.0時代的智能化護理價值護理n

什么是價值護理？

n

治療護理成效n

健康結局改善n

改變傳統護理服務模式：責任制，個案護理（管理）師，移動護理，床邊工作制，臨床護理決策支持系統，工業4.0時代的智能化護理價值護理n

建立護理服務體系并納入整體醫療服務提供體系并改變其結構n

一體化/整合型醫療，將包括健康促進，疾病預防，疾病治療，慢性照護，臨終關懷在內的各種醫療衛生與管理和服務提供整合在一起，各級醫療機構聯動協調連貫提供n

跨學科垮專業垮機構整合，專科護理聯盟價值護理n

創建護理服務體系：n

建立急危重癥救治護理體系n

疾病預防和公共衛生護理體系n

慢性病/長期照護體系n

建立長期護理制度n

長期護理保障n

長期護理標準和認證長期護理制度p

三大體系建設：n

服務體系：慢性病照護及長期照護體系n

保障體系：長期照護保障體系，開通籌資渠道，核心是建立長期護理保險制度n

認證體系：標準建設/評估認證體系護理服務體系n

20世紀中期之前醫院的主要功能是看護病人，1937年(Boston

City

Hospital)n Lewis

Thomas：如果說住院有所不同那主要是熱情庇護食物及專心而友善的護理，以及護士在提供這些時無與倫比的技術，病人是否撿回一條命全靠疾病本身的自然進程。醫療的作用很小，或根本沒有作用n

二戰后抗生素、控制血壓和治療荷爾蒙失調的藥物，各種手術、人工呼吸機、腎移植，醫院和醫生成了無所不能的英雄n

1946年美國通過法案為醫院提供巨額政府基金n

之后20年，這個法案支持修建了9000多所醫院36n

之后長期護理需求的老年人社會化住院，高成本的醫療護理資源來支付老年人的日常生活護理，高額醫療負擔，醫院不能解決慢性病老齡衰弱n

1965年美國針對老年人和殘疾人的健康保險制度，入住滿足基本健康和安全標準的機構就可以獲得保險支付，療養院/養老院/護理院劇增，1970年13000家完善護理服務體系n

護理服務體系發展為醫院騰出大量床位，減少患者住院（《最好的告別》阿圖葛文德）n

積極探索建立護理轉移機制，鼓勵有條件的養老機構承接醫療機構內需長期照護的失能、半失能老年人，逐步解決醫療機構中老年人“壓床”問題《廣東省人民政府辦公廳關于促進醫療衛生與