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文檔簡介

上頜竇含牙囊腫協議書協議書協議書編號：[協議書編號]簽訂日期：[簽訂日期]本協議書由以下各方共同訂立，各方均同意遵守本協議的條款和條件：甲方：[醫療機構名稱]地址：[醫療機構地址]聯系人：[聯系人姓名]電話：[聯系人電話]乙方：[患者姓名]地址：[患者地址]聯系電話：[患者電話]鑒于乙方患有上頜竇含牙囊腫的病情，為了確保乙方的健康和治療效果，甲方和乙方達成以下協議：第一條：協議目的本協議的目的是為了確保乙方接受到專業、安全、有效的上頜竇含牙囊腫治療，保障乙方的健康和權益。第二條：協議內容1.乙方同意接受甲方提供的上頜竇含牙囊腫的治療服務，包括但不限于手術治療、藥物治療、術后康復等。2.甲方將根據乙方的具體病情，制定詳細的治療方案，并在治療過程中及時與乙方進行溝通和協商。3.乙方同意按照甲方提供的治療方案進行治療，配合甲方進行必要的檢查、手術和術后康復工作。4.甲方將盡最大努力提供高質量的醫療服務，確保乙方的治療效果和健康安全。5.甲方將對乙方的個人隱私信息進行保密，不得泄露給任何第三方。第三條：治療費用1.乙方同意按照甲方的收費標準支付治療費用，并在治療前與甲方簽訂相關費用協議。2.如果乙方需要申請醫療保險報銷，乙方應提供相關的醫療保險信息，并與甲方合作完成報銷手續。第四條：風險提示1.上頜竇含牙囊腫治療過程中可能存在一定的風險和并發癥，包括但不限于手術風險、感染風險、出血風險等。乙方應充分了解治療過程中可能發生的風險，并在知情的基礎上做出決策。2.甲方將盡最大努力減少風險的發生，并在治療過程中采取必要的預防措施。第五條：協議終止1.本協議自雙方簽字之日起生效，有效期為治療結束之日止。2.若因不可抗力等特殊情況導致乙方無法繼續治療，雙方可協商解除協議。3.若乙方違反本協議的條款和條件，甲方有權解除本協議并追究乙方的法律責任。第六條：爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條：附則1.本協議一式兩份，甲方和乙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議的修改或補充須經雙方書面協商一致，并簽署補充協議。甲方（醫療機構）：乙方（患者）：簽字：

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