關于嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉第1頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三概述1、發(fā)達國家創(chuàng)傷已經成為繼心腦血管病、腫瘤、傳染病之后的第４位死因。2、在美國每年直接死于創(chuàng)傷超過10萬人，為30歲以下人群的首要死亡原因。3、我國每年死于創(chuàng)傷的達70~80萬人，“死因順位”第5。第2頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三International

Trauma

Anesthesia

and

Critical

Care

Society

(國際創(chuàng)傷麻醉與急救學會，簡稱ITACCS)網址/或/itaccs,創(chuàng)立于1988年。British

Trauma

Society(英國創(chuàng)傷學會)網址

/bts/,創(chuàng)立于1989年。American

Trauma

Society(美國創(chuàng)傷學會，簡稱ATS)

The

American

Association

for

the

Surgery

of

Trauma(美國創(chuàng)傷外科協(xié)會，簡稱AAST)

The

Trauma

Network(創(chuàng)傷網，簡稱TraumaNET)。創(chuàng)傷網（/）由國際創(chuàng)傷麻醉與急救協(xié)會（International

Trauma

Anesthesia

and

Critical

Care

Society）、英國創(chuàng)傷學會（British

Trauma

Society）及澳大利亞創(chuàng)傷學會（Australian

Trauma

Society）于1995年聯(lián)合創(chuàng)辦的國際性創(chuàng)傷外科專業(yè)網站。第3頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三麻醉處理的主要內容1、對病人病情正確評估，了解各系統(tǒng)、器官的功能狀態(tài)；2、采取相應治療措施增強生命器官功能；3、選擇合適的麻醉方法和麻醉藥；4、術中進行必要的監(jiān)測，及時糾正異常的器官功能；5、積極防治術后并發(fā)癥。第4頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三一、嚴重創(chuàng)傷病人的病情評估1、ASA病情評估分級；2、閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型；格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascorescale，GCS）傷情分型:輕,13~15分,意識障礙<20分鐘中,9~12分,意識障礙20分鐘~6小時重,3~8分,昏迷>6小時或傷后24小時內意識情況惡化再次昏迷。第5頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3、創(chuàng)傷評分(TS)A—GCS換算成5級評分,GCS:14~15為5分,11~13為4分,8~10為3分,5~7為2分,3~4為1分;B—呼吸頻率(次/分):20~24為4分,25~35為3分,>35為2分,<10為1分,0為0分;C—呼吸困難:無為1分,有為0分;D—收縮壓:>90mmHg為4分,70~89mmHg為3分,50~69mmHg為2分,0~49mmHg為1分,無為0分;E—毛細血管再充盈試驗:正常為2分,延遲為1分,無反應為0分;TS=A+B+C+D+E分值越小,創(chuàng)傷程度越重。第6頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4、嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能評估

(1)心功能評估

可根據(jù)病人活動后表現(xiàn)和屏氣試驗等進行估計

(2)肺功能評估

初步評估①呼吸困難程度分級②測量胸腔周徑③吹火柴試驗呼吸困難程度分級

分級依據(jù)0無呼吸困難癥狀

Ⅰ能根據(jù)需要遠走,但易疲勞,不愿步行

Ⅱ步行距離有限,走一兩條街需停步休息

Ⅲ短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時也出現(xiàn)呼吸困難第7頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

進一步評估如果呼吸困難程度超過Ⅱ度者,就需進一步測量肺功能的其它指標:VC、FEV1

、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。估計手術后并發(fā)肺功能不全的高度危險指標

肺功能測驗項目正常值高度危險值

肺活量（VC）

2.44~3.47L<1.0L

第1秒時間肺活量(FEV1)2.83L<0.5L

最大呼吸流率(MEFR)336~288L/min<100L/min

最大通氣量(MVV)82.5~104L/min<50L/min

動脈血氧分壓(PaO2)75~100mmHg<55mmHg

動脈CO2分壓(PaCO2)35~45mmHg>45mmHg

第8頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三(3)肝功能評估Child肝功能分級法（1964）Child－PUgh改良肝功能計分分級法（1973）

計分

1分

2分

3分

血清膽紅素（umol／L）

＜34.2

34.2～51.3

＞51.3

血清清蛋白（g／L）

＞35

30～35

＜30

凝血酶原時間延長（S）

＜4

4～6

＞6

腹水

無

少／中

明顯

腦病

無

輕

中重

注：積分5~7分為A級，8~10分為B級；11~15分為C級。第9頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三（4）腎功能評估尿常規(guī)血漿白蛋白*血尿素氮（BUN）*內生肌酐清除率尿濃縮試驗酚紅排泌試驗第10頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

（5）失血量的估計失血量、失液量的估計和血容量的補充是嚴重創(chuàng)傷病人圍術期處理的重點問題之一。肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股股骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達1000~5000ml，腸梗阻早期腸腔積液即達1500ml，發(fā)展到絞笮時可達4000~6000ml。

第11頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三1、一般狀況

失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

第12頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2、脈搏

脈搏的改變是判斷失血程度的重要指標。急性出血時血容量銳減、最初的機體代償是心率加快。當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。

第13頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三3、血壓

血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。

當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至

70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重的出血，血壓可降至零。

第14頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三4、血象血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大。

第15頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點：

1、病情緊急

2、病情嚴重

3、病情復雜

4、疼痛劇烈

5、飽胃第16頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三二、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點1、對麻醉藥物耐受性差2、難以配合麻醉3、難以避免嘔吐誤吸4、麻醉藥作用明顯延長5、常伴有不同程度的脫水、酸中毒6、常需支持循環(huán)功能第17頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三三、麻醉前的急救及治療1、確保氣道通暢及供氧2、確保靜脈通路通暢及迅速補足血容量3、糾正代謝性酸中毒4、解除病人疼痛5、監(jiān)測第18頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三四、麻醉處理原則1、麻醉藥與麻醉方法選擇（1）麻醉前用藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物抗膽堿藥物昏迷或危重病人免用或麻醉過程中酌用小量，經靜脈第19頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

（2）麻醉選擇

1）全身麻醉

應避免采用在某些情況下不宜用的藥物： 氯胺酮 琥珀膽堿 氧化亞氮 硫噴妥鈉第20頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三

麻醉誘導關鍵是控制氣道，防止胃內容物返流和誤吸

1、放置粗胃管吸引

2、H2–受體拮抗劑

3、表面麻醉清醒插管

4、壓迫環(huán)狀軟骨第21頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持多種麻醉藥復合+肌松藥的平衡麻醉長時間手術可采用淺全麻輔助神經阻滯或局麻第22頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2）椎管內麻醉

椎管內麻醉所致的交感阻滯削弱失血病人穩(wěn)定其血流動力學的代償能力。3）部位麻醉

適用于肢體創(chuàng)傷手術的麻醉。休克病人對局麻藥的耐量降低。第23頁，講稿共29頁，2023年5月2日，星期三2、監(jiān)測1）脈率和動脈壓2）尿量3）中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓4）體溫5）血細胞比容6）動脈血乳酸鹽7）動脈血氣第24頁，講稿共2