內容提要前言概述神經重癥康復管理影響神經重癥康復的臨床常見問題及處理原則2023/6/241長沙明州康復醫院前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復開始成為關注的熱點圍繞重癥患者功能及相關臨床問題將神經重癥患者作為一個整體去認識實現重癥救治、并發癥處置及康復有機融合，從而提高幸存者的遠期生活質量2023/6/242長沙明州康復醫院概述一、概念神經重癥康復是一個超早期介入的綜合康復治療體系目的：減少并發癥，激發康復潛能，促進快速康復特點：在早期康復理念基礎上，進一步突出“神經重癥”康復特色前提：充分評估患者病情

有效控制原發病及并發癥

保證醫療安全盡早：選用適宜的康復技術進行康復治療2023/6/243長沙明州康復醫院概述二、目標加快神經重癥患者功能恢復進程降低病殘率，縮短住院時間，減少醫療費用促進患者盡早回歸家庭和社會2023/6/244長沙明州康復醫院概述三、原則1.加強監護，保障康復技術操作的標準化和安全性2.具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導致的系列并發癥3.在評定基礎上，確定階段性康復目標4.確定超早期標準化ABCDE組合康復程序A喚醒，B呼吸訓練，C適度鎮靜D譫妄的監控，E早期移動和\或運動練習2023/6/245長沙明州康復醫院概述三、原則5.選用針對性物理因子治療及中醫藥辯證施治6.營養支持，循序漸進恢復患者耐力7.強調多學科合作，關注整體康復8.對患者及家屬的心理支持、宣教2023/6/246長沙明州康復醫院概述四、介入及暫停時機1.康復介入時機（1）血流動力學及呼吸功能穩定后，立即開始（3）生命體征穩定的患者，即使帶有引流管（應有嚴格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當時間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動活動、耐力訓練及適宜的物理（因子）治療等2023/6/247長沙明州康復醫院概述四、介入及暫停時機1.康復介入時機（2）入ICU/NICU24～48h后，符合以下標準：心率P>40次/分或<120次/分收縮壓（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）≥65mmHg或≤110mmHg呼吸頻率≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O在延續生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10μg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1μg/kg/min特殊體質患者，可根據病人的具體情況實施2023/6/248長沙明州康復醫院概述四、介入及暫停時機2.康復暫停時機（1）生命體征明顯波動，有可能進一步惡化危及生命（2）存在其他預后險惡的因素（3）明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀（4）有未經處理的不穩定性骨折等2023/6/249長沙明州康復醫院概述四、介入及暫停時機2.康復暫停時機：具體指標2023/6/2410長沙明州康復醫院概述五、組織結構和工作模式模式一：重癥康復小組進駐ICU/NICU請康復專家會診患者入住24～48h內進行功能評估、提出問題、確定目標，制定康復計劃并確定是否適宜實施72h內配合主管醫生完成醫護技等聯合查房，制定危重癥期的多學科聯合診治和康復方案2023/6/2411長沙明州康復醫院概述五、組織結構和工作模式模式二：建立神經重癥康復病房（神經重癥康復過渡病房HDU）1.制定嚴格的質量安全制度及康復流程，并持續改進2.收治對象：發病急性期GCS≤8分，經重癥監護救治后生命體征穩定，符合轉出ICU標準神經系統主要病理生理過程未完全終止，多種并發癥需在臨床監護及處置基礎上，積極繼續康復的患者2023/6/2412長沙明州康復醫院2023/6/2413長沙明州康復醫院神經重癥康復管理運動管理循環管理呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌骨管理人工氣道管理皮膚管理2023/6/2414長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理指對神經重癥患者常見的運動功能減退評定方法及改善技術的管理在進行運動功能評定前需進行

Richmond躁動鎮靜評分（RASS）

或標準化5問題問卷（S5Q）測評了解患者的意識狀態和配合程度按康復介入及暫時中止時機的標準判斷是否允許運動康復的介入2023/6/2415長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理1.運動功能評定判斷患者適合開展哪種運動功能干預肌張力評定：推薦采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale,MAS)肌力評定：推薦徒手肌力測試（medicalresearchcouncil，MRC）關節活動度評定：推薦采用關節活動測量儀進行主動和/或被動關節活動度評定2023/6/2416長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理1.運動功能評定活動能力評定：包括轉移、行走和體力活動消耗水平。轉移和行走能力評定推薦采用DEMorton活動指數(DEMortonmobilityindex,DEMMI)評定體力活動消耗水平：推薦采用自覺疲勞程度量表(ratingperceivedofexertion,RPE)2023/6/2417長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理1.運動功能評定運動功能恢復評定：對于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運動功能恢復六階段分級評定對于脊髓損傷患者，采用美國脊髓損傷學會（ASCIA）

制定的標準評定對于存在意識障礙、嚴重認知障礙、嚴重情感障礙或生命體征不穩定等情況的患者不適用2023/6/2418長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理2.運動功能改善技術在神經重癥患者運動功能康復訓練前及全程中觀察分析運動功能改善技術可能給患者帶來的潛在危險和益處選用適宜的康復治療技術嚴格控制康復訓練的強度2023/6/2419長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理2.運動功能改善技術對于神經重癥無反應或不能主動配合的患者（RASS<-2；S5Q<3）早期運動參考方案：良肢位擺放，床上被動體位轉換，全時段關節肌肉被動牽伸；被動四肢及軀干關節活動度維持床上被動坐位，不同角度體位適應性訓練電動斜床站立神經肌肉電刺激2023/6/2420長沙明州康復醫院神經重癥康復管理一、運動管理2.運動功能改善技術對于反應良好或可以主動配合的患者運動治療：床上轉移、床上被動或主動坐位適應性訓練；床邊坐位、床椅轉移等每次自覺疲勞程度BORG11-13可安排：ADL相關練習，運動控制及平衡能力訓練，生活活動能力前期訓練等2023/6/2421長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理在對神經重癥患者意識、配合度及肢體運動功能等綜合評估基礎上，制定并實施相應的物理治療，改善心臟和全身功能低下的狀態，預防治療過程中心血管事件的發生2023/6/2422長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理1.心臟康復禁忌證概述中提及的康復介入及暫時中止時機標準2h內體重變化±1.8kg以上不穩定性心絞痛發作時導致血流動力學不穩定的惡性心律失常確診或疑似動脈夾層手術前重度主動脈瓣狹窄手術前心衰急性期2023/6/2423長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理2.心臟運動康復程序通過基本安全性評估據患者S5Q評估分級，確定不同層級心臟康復介入涉及體力耐力、行為能力及心臟負荷訓練2023/6/2424長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理2.心臟運動康復程序0級（S5Q=0）：不能配合2h翻身1次；良姿位置擺放

被動關節活動2～3次/天神經肌肉電刺激2023/6/2425長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理2.心臟運動康復程序1級（S5Q＜3）：少量配合2h翻身1次；良姿位置擺放；Fowler體位（即抬高床頭30～50cm)支具運用；被動關節活動3次/天；床邊被動單車訓練

神經肌肉電刺激；氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）2023/6/2426長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理2.心臟運動康復程序2～3級（S5Q=3）：中度配合每隔2h翻身1次；良姿位置擺放；被動床椅轉移支具運用；床上直立坐位20min/次，3次/天被動/主動關節活動及肢體訓練3次/天被動/主動床邊下肢單車訓練神經肌肉電刺激2023/6/2427長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理2.心臟運動康復程序4～5級（S5Q=5）：完全配合。MRC評分=48+BBS坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+床邊坐20min，3次/天；主動進行床椅轉移被動/主動關節活動3次/天上下肢主動及抗阻訓練；主動床邊或坐位上下肢單車訓練1人輔助下站立→自主站立→步行（輔助）日常生活活動訓練神經肌肉電刺激2023/6/2428長沙明州康復醫院神經重癥康復管理二、循環管理3.預防和處理心律失常和心功能不全深部靜脈血栓2023/6/2429長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理呼吸障礙的高危人群（神經重癥患者）有意識障礙呼吸困難；咳排痰能力下降機械通氣ICU滯留預期較長存在ICU獲得性肌病等2023/6/2430長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理1呼吸功能評定①一般評定：呼吸頻率及節律、呼吸運動模式、胸廓活動度與對稱性呼吸肌等評估；咳嗽及咯痰能力的評估；肺部聽診②實驗室評定：血液生化、血氣分析、血氧飽和度監測③影像學及超聲評定：胸部X線、CT、超聲等2023/6/2431長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理1呼吸功能評定④量表評定呼吸功能評定：如潮氣量、肺活量及氣道阻力等生活質量評定、吞咽能力評定等心肺運動負荷試驗：意識改善已逐漸下床活動的患者⑤機械通氣相關指標：機械通氣患者2023/6/2432長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（1）體位訓練：體位擺放、體位變換患者處于特殊訓練體位，可增高呼吸氣流流速、促進痰液清除、改善氧合和患者的血流動力學狀態可能引起心血管變化，尤對危重患者應嚴密監測2023/6/2433長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（2）氣道廓清技術：呼氣正壓儀、主動循環呼吸技術（包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼吸技術）、體位引流、高頻胸壁震蕩等在短期內有效地清除氣道分泌物，改善呼吸功能2023/6/2434長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（3）呼吸訓練：有一定認知功能且情緒穩定的重癥患者在胸廓放松基礎上重建正常的呼吸模式腹式呼吸訓練、抗阻呼吸訓練、深呼吸訓練、呼吸肌訓練等2023/6/2435長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（4）咳嗽訓練：對神志清晰，依從性好，咳痰能力下降的患者常用的咳嗽訓練：手法協助咳嗽、物理刺激誘發咳嗽法等2023/6/2436長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（5）運動訓練：無禁忌證、盡早訓練、嚴密監測主動運動和被動運動對于氣管切開、機械通氣的患者頸部屈伸抬舉訓練對撤離呼吸機有輔助作用2023/6/2437長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（6）物理治療：膈肌電刺激、超聲等超短波肺部抗炎治療應該謹慎，有引起肺纖維化的可能2023/6/2438長沙明州康復醫院神經重癥康復管理三、呼吸管理2.呼吸康復技術（7）中醫傳統療法：穴位按壓、針灸推拿等呼吸管理須嚴格把握介入及暫時終止時機排除伴急性肺栓塞、未經處理的氣胸和咯血等2023/6/2439長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定機械通氣時間>24h、神經肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療）無論有無意識障礙2023/6/2440長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（1）臨床評定：意識障礙患者，吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態①洼田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令者不適用2023/6/2441長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（1）臨床評定：②量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)③染料測試：意識障礙有氣管切開患者的誤吸風險評定④攝食評估：經口喂半流質食物，觀察評估口腔控制情況、進食前后咽部聲音變化、吞咽動作的協調性等

⑤其他臨床檢查：反復唾液吞咽試驗、分級飲水試驗等2023/6/2442長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評定（2）儀器評定：吞咽X線造影錄像、內窺鏡、食管動力學檢查等軟管內窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是評估的首選儀器檢查方法明確異常的吞咽模式，評估吞咽動作的有效性和安全性直接觀察吞咽動作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結構有無異常，國外推薦采用標準化FEES吞咽功能檢查流程有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管2023/6/2443長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理2吞咽障礙改善技術,推薦采用:吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運動訓練（包括舌肌被動訓練、冰酸刺激、氣脈沖感覺刺激、K點刺激、口面部震動刺激）等通氣說話瓣膜，助于促進吞咽及生理氣道功能恢復氣管切開患者，建議先拔除氣管套管，再考慮經口進食2023/6/2444長沙明州康復醫院神經重癥康復管理四、吞咽管理3.隱性誤吸的篩查及預防神經重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%～20%為隱性誤吸（silentaspiration）或微量誤吸（microaspiration）誤吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持續留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發熱、反復支氣管炎或肺炎、嗓音改變等須行進一步的吞咽功能評估預防隱性誤吸的關鍵：保持良好的口腔衛生、半臥位、人工氣道導管氣囊的有效管理等2023/6/2445長沙明州康復醫院神經重癥康復管理五、膀胱管理膀胱問題大都因神經源性膀胱所致尿儲留和/或尿失禁神經源性膀胱是神經系統病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的總稱不及時處理，特別是尿潴留患者，將會發生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染嚴重的可威脅上尿路安全，導致腎功能障礙2023/6/2446長沙明州康復醫院神經重癥康復管理五、膀胱管理1.神經源性膀胱評定（1）臨床評定：了解病史，進行針對性的感覺、運動及球海綿體反射檢查，排尿日記記錄并分析（2）臨床實驗評定：烏拉膽堿超敏實驗、冰水實驗等（3）輔助檢查評定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共振水成像等。尿動力學檢查：影像尿動力學是診斷評估NB尿路功能的金標準2023/6/2447長沙明州康復醫院神經重癥康復管理五、膀胱管理2.神經源性膀胱的分類神經系統病變不同部位、水平、病變的不同時期均表現出不同的下尿路病理生理變化。通常表現為尿失禁、尿儲留，或尿失禁與尿儲留并存建議按Madersbacher分類法將神經源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足③逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足④逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍2023/6/2448長沙明州康復醫院神經重癥康復管理五、膀胱管理3.康復管理及處理流程（1）治療目標①首要目標：保護上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內（膀胱內壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）②次要目標：恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預防泌尿系感染，提高患者生活質量2023/6/2449長沙明州康復醫院神經重癥康復管理五、膀胱管理3.康復管理及處理流程（2）治療管理①早期留置導尿管者：預防膀胱過度儲尿保持引流通路的密閉性，以免細菌逆行感染采用間歇導尿協助膀胱排空，導尿頻率4～6次/天，導尿時膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監測膀胱容量）積極創造條件盡早拔除經尿道留置的導尿管②需較長時間留置尿管者，可選擇經恥骨上膀胱造瘺2023/6/2450長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關節僵直畸形及骨化性肌炎的評估和防治1.肌痙攣（1）肌痙攣評定：肢體痙攣程度（MAS量表）評估痙攣累及關節的主被動活動度（ROM）評估痙攣肢體疼痛程度（VAS）評估痙攣肢體功能狀態評估（FMA）2023/6/2451長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預防和康復技術①對尚未發生肌痙攣的患者：注重癱瘓肢體良姿位擺放并發癥及不適均會誘發或加重痙攣：體位姿勢不良、小便潴留、感染及壓瘡等積極防治并發癥有助減輕肌痙攣2023/6/2452長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預防和康復技術②藥物治療：NICE推薦巴氯芬（Baclofen）為一線藥替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線藥苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用，需嚴格把握其適應證和用法用量2023/6/2453長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預防和康復技術③肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinumtoxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法④物理因子治療：可選體外沖擊波、經皮電刺激、經顱磁刺激、經顱直流電刺激治療等。站立訓練有利于減輕肌痙攣程度2023/6/2454長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預防和康復技術⑤輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預防肌痙攣⑥手術治療：藥物治療無效的嚴重痙攣和肌腱攣縮肌腱延長術、肌腱轉移術和肌腱切斷術等2023/6/2455長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理2.關節僵直（1）關節僵直評定：受累關節的主被動活動度測量疼痛程度VAS評估日常生活能力評估等2023/6/2456長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理2.關節僵直（2）預防和康復技術：不能保持正常主動活動的關節避免長時間保持同一位置，間隔一定時間被動活動肢體加強對癱瘓肢體的監護，發現關節活動受限時積極處理關節主被動活動以不明顯加重患者疼痛為度避免過度暴力牽伸關節導致軟組織損傷物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性2023/6/2457長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎評定：骨化性肌炎狀況的評估局部疼痛評估骨化性肌炎對肢體活動影響的評估。X線檢查評估（了解肌炎范圍及成熟程度）2023/6/2458長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預防和康復技術：骨化性肌炎常出現于嚴重的繼發性創傷①預防：創傷后血腫的肢體部位應積極抽吸并加壓包扎對于創傷部位不要盲目進行推拿按摩2023/6/2459長沙明州康復醫院神經重癥康復管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預防和康復技術：②康復：原則應避免早期對骨化性肌炎部位進行溫熱治療伴隨明顯疼痛時，適當制動受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮痛藥物或/和活血通絡、化瘀散結中藥外敷受累肢體擺放時盡量減少對骨化性肌炎處的刺激輕柔被動活動受累肢體物理因子治療：超短波、超聲波等保守治療無效可考慮手術治療2023/6/2460長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理目的：保持氣道通暢，預防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預防誤吸1.氣道評定：人工氣道建立并輔以呼吸支持后定期評估患者呼吸及氧合情況判斷：缺氧是否得到緩解、氣道是否通暢進一步檢查并確定氣道內狀況：哨鳴音或呼吸困難或吸痰時吸痰管進入不暢定期評定痰液黏稠度：過黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過度2023/6/2461長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：規范氣道分泌物吸引操作，提高氣道廓清術的效果（1）吸痰指征和時機：指標：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降監護：呼吸機顯示鋸齒狀流速和/或波形等聽診：較多濕羅音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定時吸痰，應按需吸痰2023/6/2462長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（2）吸痰管和負壓的選擇：推薦采用有側孔的吸痰管當吸痰管的管徑超過人工氣道內徑的50%時，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積吸痰時，成人負壓應控制在0.02～0.04MPa，痰液粘稠者可適當增加負壓2023/6/2463長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（3）吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后短時給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導致的相關并發癥聯合肺開放可使低氧風險降低55%肺開放操作可通過簡易呼吸器或呼吸機實現2023/6/2464長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（4）封閉式吸痰及時間：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發生率縮短機械通氣時間，不影響呼吸機相關肺炎的發生率吸痰時間越長，吸痰導致的肺塌陷和低氧也越嚴重吸痰時間宜限制在15S以內2023/6/2465長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持續口腔吸引可減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、延遲VAP的發生時間在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發生率經鼻吸引困難時或出血風險較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內吸痰2023/6/2466長沙明州康復醫院神經重癥康復管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（6）聲門下吸