抗凝藥物概述凝血系統正常生理狀態下：凝血系統和抗凝血系統處于動態平衡狀態病理情況下：凝血系統異常導致血栓形成，抗凝血系統異常導致出血。生理止血過程：小血管內膜損傷--激活凝血系統，血小板粘附--纖維蛋白原轉變為纖維蛋白多聚體--形成血栓止血，同事血漿中出現抗凝血活動與纖維蛋白溶解活動，防止血凝塊增大或蔓延。凝血因子凝血過程分為三個階段：

1、凝血酶原活物形成

2、凝血酶形成3、纖維蛋白原形成

凝血酶原復合物的形成又分為：

1、內源性凝血

2、外源性凝血

ATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa因子抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa因子抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物發展史多靶點iv多靶點po多靶點IH單靶點po/iv雙靶點iv單靶點po

XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIa肝素+組織因子抗凝血酶III內源性凝血途徑外源性凝血途徑肝素

臨床應用中的優點：抗凝效果顯著，起效快。可快速被中和（硫酸魚精蛋白）。臨床應用中的缺點：分子量大（平均15KD）、化學結構上具有不均一性。與血漿蛋白存在非常顯著的非特異性相互作用。皮下注射生物利用度低、藥動學難以預測。易引發出血、血小板減少等副作用。需要進行實驗室監測。半衰期短（0.5-1h）。普通肝素VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

磺達肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa化學合成肝素類似物：磺達肝癸鈉磺達肝葵鈉：首個化學全合成的肝素類特異戊糖序列類似物，是FXa選擇性抑制劑，在血漿中，磺達肝癸鈉并不與其他血漿蛋白結合，不會引起HIT（血小板減少）。皮下注射生物利用度為100%，以原型從腎臟排泄肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內皮細胞、巨噬細胞高低無

生物利用度(SC)15-30%90%100%

激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%

監測抗凝活性常規非常規不需要骨質疏松癥高低無清除方式網狀內皮/腎臟網狀內皮/腎臟腎臟

半衰期（SC)2h3-5h17h

根據體重調整需要需要不需要

魚精蛋白中和可以部分

不可以VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

水蛭素類

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa

水蛭素類：水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多個氨基酸組成的小分子蛋白質，是迄今最強的一類天然抗凝物質，通過抑制凝血酶上纖維蛋白原結合位點而發揮抗凝作用，同時也有抑制血小板聚集作用。缺點：口服抗凝效果弱，大多靜脈使用，作用時間短，可存在抗原性。水蛭素直接抑制凝血酶IIa抑制血小板聚集水蛭素類可被應用于肝素誘導血小板減少癥患者的抗凝治療。水蛭素通過直接抑制游離和結合的凝血酶活性而發揮抗凝血作用，不受血小板釋放物質的影響，有明顯的量效關系。水蛭素：比伐盧定臨床主要用于:肝素導致的血小板減少性血栓預防手術后血栓形成防治冠狀動脈成形術后再狹窄不穩定型心絞痛、急性心肌梗死后溶栓的輔助治療DIC、血液透析中血栓形成特點：對已形成的血栓有抗栓作用較少引起出血存在抗原性美國（FDA）2000年批準比伐盧定應用于非高危急性冠脈綜合征患者的經皮冠狀動脈介入治療中，可以作為普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑的替代藥物華法林華法林是維生素K拮抗劑，通過抑制維生素K間接的抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IV、V而發揮抗凝作用。具有價廉、有效、維持時間長的特點，但治療窗窄，個體差異大，不良反應多。華法林是過去唯一的口服抗凝劑。臨床上應用廣泛“主要用于需長期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術后及永久心房顫動等。

優點：口服吸收率為100%吸收后60-90min后達到血藥高峰半衰期約36h主要與白蛋白結合，結合率高（99%）缺點：治療窗窄，劑量不易控制，起效慢藥物相互作用多（肝藥酶誘導劑和抑制劑等都能影響藥效）臨床要求檢測凝血酶原時間注意事項：口服華法林后需要進行嚴格監測凝血酶原時間(PT)，測定可反映血漿凝血因子II、VII、X的活性，一般PT不應超過對照的1.3-1.5倍，相當于INR2.0-3.0；監測時間一般要求在1-2周內，每日進行監測1次，并以此為調整劑量標準，穩定后1-2周檢查1次，同時做尿潛血檢查。華法林臨床應用新型口服抗凝藥新型抗凝血藥是以口服為特點，具有單靶點凝血酶抑制作用的一類藥物。包括直接凝血酶抑制劑（達比加群酯），直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、依度沙班、阿派沙班）。優點：與常用藥物及食物間的相互作用很小，無需調整劑量和用藥監控。利伐沙班醫保作用機制：直接抑制Xa因子；適應癥：1、用于擇期性髖關節或膝關節置換手術成年患者，以預防深靜脈血栓形成；2、治療成人深靜脈血栓形成；3、用于具有一種或多種危險因素（充血性心力衰竭、高血壓、≥75歲、糖尿病、卒中或TIA）的非瓣膜病性房顫成年患者、以降低卒中和栓塞風險。注意事項：1、與其它所有抗凝藥一樣無法100%預防靜脈血栓的發生，同時也有出血風險。2、有明顯肝臟損害或嚴重腎功能損害患者禁用。3、預防使用不推薦聯合用藥。4、當使用新型口服抗凝藥物后出血并危及生命時,最佳處理方案可能是選用大劑量新鮮凍血漿或重組活化VII因子5、接受Xa因子直接抑制劑治療的患者應避免或謹慎使用所有CYP3A4誘導劑或抑制劑(例如大環內酯類抗生素、苯妥英鈉、抗人類免疫缺陷病毒藥物、抗抑郁藥、鈣拮抗劑、類固醇和吡咯類抗真菌藥)以及P-糖蛋白類藥物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制劑等)。注意1、與CYP3A4誘導劑之間的相互作用：將利伐沙班與強效CYP3A4誘導劑(例如利福平、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草)合并使用可能導致利伐沙班血藥濃度降低。合并使用強效CYP3A4誘導劑時應謹慎。2、在吡咯-抗真菌劑(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制劑(例如利托那韋)全身用藥的患者中，不推薦同時使用利伐沙班。這些活性物質是CYP3A4和P-gp的強效抑制劑，因此，可能會升高利伐沙班血藥濃度，引起臨床相關的出血風險升高。達比加群酯：IIa因子抑制劑作用機制：直接抑制IIa因子阻止纖維蛋白原的活化，阻止血栓形成。適應癥：預防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：1、先前曾有卒中、短暫性腦缺血發作或全身性栓塞；2、左心室射血分數＜40%；3、伴有癥狀的心衰，NYHA分級≥2級；年齡>=75歲；年齡>=65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓。療效：預防髖關節術后VTE的發生于依諾肝素相當或不及依諾肝素II用法用量：1)在開始本品治療前應通過計算肌酐清除率對腎功能進行評估，并以此排除重度腎功能受損的患者（即CrCL<30mL/min）。用一大杯水送服，餐時或餐后服用均可。請勿打開膠囊。2)成人的推薦劑量為每日口服300