2022結直腸癌肝轉移的多學科團隊治療(全文)摘要肝臟是結直腸癌最主要的轉移靶器官，近50%結直腸癌病人在病程中發現伴有肝轉移，約25%病人發生同時性肝轉移，25%病人為異時性肝轉移，肝轉移是導致病人死亡的主要原因，結直腸癌肝轉移的預防與治療是攻克結直腸癌的關鍵，積極手術治療可以給病人帶來生存獲益。筆者總結并分析昆明醫科大學第一附屬醫院器官移植科收治的1例結腸癌肝轉移病人多學科團隊治療過程，探討該病肝切除術的治療策略。一、臨床資料病人男，47歲。因結腸癌肝轉移(colorectallivermetas-ta&iCRLM)6個月入院。2020年8月病人因大便帶血行結腸鏡檢查發現乙狀結腸腫瘤，組織病理學檢查為腺癌，入住我院胃腸外科治療，2021年3月轉入我科。既往體健。體格檢查：血壓為130/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，發育正常，營養好，雙肺呼吸音清，無音，心率84次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。直腸指檢未捫及包塊。肝膽胰脾MRI檢查結果顯示：同時性肝轉移，全肝多發，最大腫瘤長徑為3.9cmx2.9cm。CT檢查結果顯示：乙狀結腸癌合并腸管周圍多發淋巴結轉移，肝臟多發轉移灶。腸鏡檢查結果顯示：乙狀結腸腫瘤突向腔內，表面充血水腫、潰瘍，接觸性出血。腸鏡取材活組織病理學檢查結果顯示：中分化腺癌。CEA:294田/L。二、第一次多學科團隊討論針對病人的新輔助化療方案以及肝轉移灶行手術是否可達到R0切除開展第一次多學科團隊討論。胃腸外科醫師：病人目前考慮乙狀結腸癌合并肝轉移［CT3N3M1期（H）］,應行新輔助化療；肝轉移灶是否能夠達到R0切除需要進一步討論。影像科醫師：病人肝膽胰脾CT及MRI檢查結果均示肝臟多發占位性病變（7處），最大腫瘤長徑為3.9cmx2.9cm，考慮均為轉移灶。腫瘤內科醫師：新輔助化療選擇FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）+貝伐珠單克隆抗體的化療方案。放療科醫師：病人除肝臟無其他器官轉移，可考慮新輔助化療后再評估。器官移植科住院醫師：病人CT、MRI檢查結果均提示肝多發轉移灶，具有手術指征，但手術時機尚不明確。器官移植科副主任醫師：病人臨床危險評分體系(clinicalriskscores,CRS)為4分，因肝轉移灶數目多，均為可切除病灶，目前手術難度較大，可考慮先新輔助化療再行手術切除結直腸原發灶及肝轉移灶。器官移植科主任醫師：病人全肝多發轉移灶，可先行新輔助化療轉化治療，縮小瘤體及增加剩余肝臟體積后再次評估病人病情選擇同期或分期手術切除病灶。第一次多學科團隊討論確定先行新輔助化療后再評估病情制訂治療方案。三、第二次多學科團隊討論針對病人新輔助化療后肝轉移灶切除術能否達到R0切除，手術方案選擇同期還是分期手術。胃腸外科醫師：予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體的方案新輔助治療6個月后結直腸原發灶及肝轉移灶均明顯縮小，可行手術治療；結直腸原發灶及肝轉移灶手術時機需要進一步明確。影像科醫師：CT及MRI檢查結果均示肝轉移灶較前明顯縮小，最大腫瘤長徑為2.4cmxi.8cm,長徑為2.4cmxi.8cm,肝S4段、S7段有2個病灶鄰近Glisson鞘。腫瘤內科醫師：病人經新輔助化療后結直腸原發灶及肝轉移灶明顯縮小，治療有效，可繼續目前FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體的化療方案。器官移植科住院醫師：病人經新輔助化療后結直腸原發灶及肝轉移灶體積均縮小，可在原發灶手術切除后再行肝轉移灶切除術。器官移植科副主任醫師：病人肝轉移灶多而分散，無法一次性手術達到R0切除，而病人原發灶經過新輔助治療明顯縮小，短期無梗阻風險，可先行肝轉移灶切除術。器官移植科主任醫師：病人肝轉移灶多，同期手術時間較長、創傷大，增加手術并發癥風險。為了提高病人療效，可以選擇分期手術。先行肝轉移灶切除術，術后恢復順利再行II期結直腸原發灶根治性切除術。多學科團隊第二次討論達成liverfi”s策略。四、肝切除術及術后治療隨訪2021年3月病人由器官移植科醫師行肝轉移灶切除術。術前三維重建結果明確7個肝轉移灶位于肝S3、S4、S6、S7段（圖1）。術中超聲檢查掃描全肝探查印證病灶位置，肝S4、S7段2個病灶鄰近Glisson鞘，行肝S4、S7段切除術，肝S3、S6腫瘤行局部切除術。切除標本病理學檢查結果顯示：肝內轉移性腺癌伴壞死及鈣化。術后復查肝臟原病灶位置未見顯示。術后病人返回胃腸外科予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體方案化療5個療程，并于2021年6月行結直腸原發灶切除術，術后組織病理學檢查結果顯示：中分化腺癌，侵及腸壁全層（未突破外膜），清掃18枚腸周淋巴結，1枚陽性，神經侵犯、脈管侵犯陰性基底環切緣未見腫瘤組織。術后予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體方案化療2個療程，術后隨訪至2021年8月未見腫瘤復發轉移。五、總結結直腸癌是消化系統常見腫瘤，其新發病例數和腫瘤相關死亡人數在全世界所有腫瘤中均位居第3位［1,2,3。肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的轉移靶器官，50%的病人在病程中發現CRLM，約25%病人發生同時性肝轉移，25%病人為異時性肝轉移，近1/3的病人是以肝臟為單一轉移器官［4,5,6,7,8,9,］。1手術切除CRLM病人和不可切除CRLM病人的5年總體生存率分別為42%和9%，10年總體生存率分別為25%和4%［11］。CRLM病人是否伴有肺轉移，總體生存率沒有顯著區別［12,13,14］。CRLM的防治是攻克結直腸癌關鍵，積極手術治療可以給病人帶來生存獲益甚至治愈希望。結腸癌“廣泛轉移”定義為轉移部位＞2個，總體轉移數目＞5個，兩個條件滿足其一就符合［15］。廣泛轉移治療目標是疾病控制，以全身系統治療為主。無論腫瘤數目，只要能全部完整切除，剩余足夠肝臟體積，即認為“可切除”。腫瘤數目與手術適應證無關，縱使病灶數目I》個，切除效果與2~3個病灶相比無明顯差別［16］。對于CRLM的手術切除策略包括同期和分期切除，傳統上分期手術比例更高，同期切除手術比例也在逐漸增加［17,18,19,20,2］1但同期切除手術因存在兩處創傷，增加并發癥風險，其并發癥發生率和病死率較分期手術高，并非所有病人都適合同期切除手術［18］。同期切除手術需要多科室協調、圍手術期肝功能維護、營養支持。分期切除多數情況是首先切除原發灶再切除肝轉移灶。少數是先切除肝臟轉移灶liverfi”s的策略。CRLM的生物學行為要比原發性肝癌惡性程度低，目前公認R0為1mm手術切緣即可［22］。在部分CRLM病人中＜1mm手術切緣（R1）也可接受：化療有效+RAS野生型，此類病人為R1切除接受［23］。＜1mm手術切緣陽性更常見于RAS突變病人，所以RAS突變型病人需要更大的邊緣寬度甚至解剖性肝切除。Iwaki等［22］的研究結果顯示：肝腫瘤對門靜脈的侵襲較肝靜脈更常見，這是肝轉移術后局部復發的主要危險因素；此外，手術切除后使用電凝凝固肝創面止血，可以達到深度5mm的肝實質損毀，滅活可能殘留的微小病灶。對于貼近Glisson系統管道的肝轉移