開胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍與靜脈鎮(zhèn)痛的療效比較【摘要】目的比較肋間神經(jīng)冷凍與靜脈自控鎮(zhèn)痛治療開胸術(shù)后疼痛的效果及副作用。方法選擇80例接受開胸手術(shù)的病人，隨機(jī)分為靜脈鎮(zhèn)痛組和神經(jīng)冷凍組(II組),靜脈鎮(zhèn)痛組行術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，后者采用北京庫藍(lán)公司JT-1型冷凍治療儀在關(guān)胸前對(duì)切口所在肋間及上、下各一肋間和放置胸引瓶所在肋間的肋間神經(jīng)進(jìn)行冷凍，以VAS評(píng)分判斷兩組術(shù)后胸部切口疼痛情況，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果冷凍組術(shù)后72h內(nèi)VAS評(píng)分()、不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論肋間神經(jīng)冷凍減輕開胸術(shù)后切口疼痛的效果明顯優(yōu)于PCIA，且并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】開胸手術(shù)；切口疼痛；肋間神經(jīng)冷凍；病人自控鎮(zhèn)痛

Abstract：ObjectiveTocomparetheeffectofpostoperativeintercostalnervefreezingandpatient-controlledanalgesiainpatientsundergoingthoracicsurgery.MethodsAtotalof80patientsundergoinglungresectionorlobectomyundergeneralanesthesiawererandomlydividedintopatient-controlledintravenousanalgesia(PCIA)group(GroupI)andintercostalnervescryoanalgesiagroup(GroupII).InGroupI,catheterwasplacedintocentralvein.PCIAsolutioncontained%morphine.PCIAwascommencedwithaloadingdose(2-5mg)ofmorphine.ThePCIApumpwassetupwithabackgroundinfusionof2ml/h,1mlbolusdoseanda15-minutelockoutinterval.InGroupII,fourintercostalnerverswerefreezed(-70degreesCelsius)for90seconds.Painintensitywasmeasuredatdiffernttime［1,4,8,12,24,48and72hour(s)afteroperation］usingVASscoring.Allthesideeffectswerealsorecorded.ResultsThereweresignificantdifferencesinVASscoring()andsideeffectsbetweenthetwogroups.ConclusionIntercostalnervescryoanalgesiacanprovidesatisfactoryanalgesiaafterthoracicsurgerywithfewcomplications.

Keywords：thoracicsurgery;incisionpain;intercostalnervecryoanalgesia;patient-controlledanalgesia

開胸切口的劇烈疼痛限制了病人術(shù)后有效的深呼吸與咳嗽、咳痰，易導(dǎo)致肺不張、肺部感染等術(shù)后肺部并發(fā)癥，而常用的嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛效果不佳，故安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。肋間神經(jīng)冷凍是近年來出現(xiàn)的一種鎮(zhèn)痛方法。現(xiàn)將此法與病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)分別應(yīng)用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察對(duì)比鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料選取2007年1月—2008年1月我院胸外科全麻下采用標(biāo)準(zhǔn)胸部后外側(cè)切口的肺癌手術(shù)80例，隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ兩組，每組40例，均無鎮(zhèn)痛藥過敏或成癮史，所有病人術(shù)前均無止痛藥物使用史。比較病人性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()，詳見表1。表1兩組病人一般資料比較

方法所有病人均選擇靜吸復(fù)合麻醉，入室后常規(guī)開放外周靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓，誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖~mg/kg、丙泊酚1~2mg/kg、芬太尼3μg/kg，羅庫溴銨~mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖支鏡定位準(zhǔn)確后固定導(dǎo)管位置。術(shù)中予以愛可松、芬太尼和七氟烷吸入維持，連續(xù)行有創(chuàng)血壓、心電圖、脈氧飽和度、呼末二氧化碳、吸入麻醉藥濃度、聽覺誘發(fā)電位和肌松監(jiān)測(cè)。靜脈鎮(zhèn)痛組在術(shù)畢靜脈通道處連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵行病人自控鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)為%嗎啡，按負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA給藥。負(fù)荷劑量：在啟動(dòng)PCA泵前靜脈推注嗎啡2~5mg；持續(xù)劑量：2ml/h；PCA每次給藥1ml，鎖定時(shí)間15min，鎮(zhèn)痛持續(xù)48h，并向病人及其家屬詳細(xì)講述PCA泵的使用方法。神經(jīng)冷凍組用JT-1型冷凍手術(shù)治療機(jī)。術(shù)中關(guān)胸前分別將手術(shù)切口上下各1個(gè)肋間及胸腔引流管放置處的肋間神經(jīng)根部將游離出來，置于冷凍探頭上，在-70℃低溫下進(jìn)行冷凍90s，然后常規(guī)關(guān)胸。所有病人手術(shù)結(jié)束前10min均靜脈給予托烷司瓊5mg預(yù)防惡心、嘔吐。

鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)與不良反應(yīng)觀察鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)采用目前國(guó)內(nèi)外常用的視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0分為無痛，10分為劇烈疼痛；觀察記錄術(shù)后1、4、8、12、24、48、72h時(shí)VAS評(píng)分及惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制的發(fā)生情況；術(shù)后3d常規(guī)攝胸部X線片，以確定肺炎或肺不張。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均采取a＝。

2結(jié)果

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較術(shù)后常規(guī)隨訪72h，結(jié)果表明從術(shù)后1~72h，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組病人VAS評(píng)分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<)，詳見表2。表2兩組病人術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分與Ⅰ組相比，①P<

兩組的不良反應(yīng)并發(fā)癥比較靜脈鎮(zhèn)痛組72h內(nèi)有8例病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例高齡病人出現(xiàn)一過性呼吸抑制，5例肺不張；而冷凍組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較少，兩組比較在惡心、肺不張方面差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3討論

術(shù)后疼痛及其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)影響病人術(shù)后康復(fù)，開胸術(shù)后切口疼痛直接影響病人的呼吸及咳嗽咳痰，可引起呼吸道分泌物增多不易排出，嚴(yán)重者可引起肺炎、肺不張等表3兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)比較與Ⅰ組比較,①P<

并發(fā)癥，胸痛也是術(shù)后肺功能降低的主要原因之一，故開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要［1~2］。當(dāng)前，臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法有胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、病人自控鎮(zhèn)痛，但都存在不同的問題，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。硬膜外鎮(zhèn)痛主要缺點(diǎn)為操作復(fù)雜、并發(fā)癥多；肋間神經(jīng)阻滯效果確切但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短，需反復(fù)進(jìn)行，且容易引起氣胸。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前臨床上使用較為普遍的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，主要問題是用藥劑量大或長(zhǎng)時(shí)間使用易成癮；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高，個(gè)體差異大，可引起呼吸抑制，影響病人術(shù)后咳嗽、咳痰，易導(dǎo)致術(shù)后肺炎或肺不張［3］。

肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛術(shù)是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，其機(jī)制為：神經(jīng)冷凍的作用機(jī)制在于低溫使肋間神經(jīng)軸索和髓鞘水腫變性、斷裂溶解，神經(jīng)及周圍結(jié)締組織均保持完整，但經(jīng)軸索的傳導(dǎo)受到阻滯。軸索的被膜以1~3mm/d的速度再生，最終恢復(fù)傳導(dǎo)功能。神經(jīng)病理改變可逆，多在1~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)［4~5］。1916年Trenlenberg發(fā)現(xiàn)冷凍能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，并且隨著神經(jīng)再生，此過程可逆。Lloyd于1976年在LANCET雜志上報(bào)道了神經(jīng)冷凍術(shù)在臨床治療疼痛中的應(yīng)用，其報(bào)道了64位疼痛患者中有52位通過神經(jīng)冷凍取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，平均緩解時(shí)間為11d，最長(zhǎng)為224d。1974年Nelson最早描述了肋間神經(jīng)冷凍在開胸手術(shù)中的應(yīng)用。此后關(guān)于肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛的研究日漸增多［6］。

開胸后將冷凍探針直接置于肋骨后角處的肋間神經(jīng)上。由于每根肋骨均由肋骨上和肋骨下的肋間神經(jīng)共同支配，因此通常同時(shí)冷凍切口上、切口處和切口下3根神經(jīng)，常用冷凍溫度-70℃，持續(xù)90s。此外，由于閉式引流管反復(fù)摩擦胸壁和胸膜可引起劇烈胸痛，故置管肋間神經(jīng)也經(jīng)常冷凍。本研究隨訪了前20例冷凍患者，胸部感覺恢復(fù)時(shí)間在18d～5個(gè)月，其中1個(gè)月以內(nèi)為2例，1~3個(gè)月為16例，3~6個(gè)月為2例。

因冷凍組中肋間神經(jīng)阻滯只限于切口周圍的肋間神經(jīng)，阻滯范圍有限，對(duì)呼吸無直接影響，故冷凍組病人術(shù)后主動(dòng)深呼吸、咳嗽咳痰，恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)，減少下肢靜脈血栓形成。靜脈鎮(zhèn)痛組所致嘔吐、嗜睡、肺炎和肺不張等副反應(yīng)，可能與藥物影響交感神經(jīng)和造成呼吸抑制有關(guān)［7］。因此，肋間神經(jīng)冷凍治療術(shù)后胸部切口疼痛較PCIA的鎮(zhèn)痛效果更確切，不良反應(yīng)更少。

本研究中有1例病人行肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛的效果不佳，其原因可能為：(1)術(shù)中未充分游離肋間神經(jīng)，即將冷凍探頭插入肋骨下緣處進(jìn)行“半盲式”冷凍，因神經(jīng)周圍的組織多，低溫傳導(dǎo)分散，冷凍的效果差；冷凍溫度不夠或持續(xù)時(shí)間不足，導(dǎo)致神經(jīng)破壞不完全，仍有傳導(dǎo)功能［8］；冷凍部位應(yīng)位于肋間神經(jīng)根部，過于遠(yuǎn)離肋間神經(jīng)根部則肋間神經(jīng)的后分支未被冷凍，術(shù)后仍有背痛；放置胸腔閉式引流管的肋間神經(jīng)也需冷凍，如未冷凍則術(shù)后該區(qū)域仍可疼痛。有的肋間神經(jīng)分支較早，無法將這些小分支盡數(shù)冷凍，以至其支配的區(qū)域有輕度疼痛［8］。

總之，肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛較PCIA具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛確切、效果持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可作為開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇方法。

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