工傷和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法2010年江西省人力資源和社會(huì)保障廳、江西省財(cái)政廳發(fā)布的文件01實(shí)施范圍待遇標(biāo)準(zhǔn)基金管理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)辦理信息管理目錄0305020406基本信息為做好省本級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)工作，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2009〕9號(hào)）和省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號(hào)）要求，特制定本實(shí)施辦法。實(shí)施范圍實(shí)施范圍（一）將經(jīng)原省勞動(dòng)保障廳委托但目前（2011年）仍未開(kāi)展醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行（以下簡(jiǎn)稱封閉運(yùn)行）的江西省電信公司、省農(nóng)村信用合作社和江西省投資公司單位封閉運(yùn)行管理取消，其南昌市轄區(qū)單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)納入省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。將已開(kāi)展單位封閉運(yùn)行管理但規(guī)模較小或管理上有難度的江西省煤炭集團(tuán)、中鐵四局第五工程公司醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。（二）將經(jīng)原省勞動(dòng)保障廳委托已開(kāi)展封閉運(yùn)行的南昌鐵路局、江西省電力公司、中國(guó)電力投資集團(tuán)公司、中國(guó)國(guó)電集團(tuán)江西分公司、江西銅業(yè)公司等單位的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金納入省本級(jí)財(cái)政專戶管理。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范其醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和經(jīng)辦服務(wù)，待條件成熟后移交省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。（三）將南昌地區(qū)省直和中央駐省部門(mén)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位未納入屬地醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保障的人員，全部納入省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。參保繳費(fèi)參保繳費(fèi)（一）繳費(fèi)費(fèi)率。已開(kāi)展封閉運(yùn)行的原封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交省社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理后，暫按各單位現(xiàn)行繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)，今后根據(jù)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況逐步調(diào)整。經(jīng)委托未開(kāi)展封閉運(yùn)行的單位、未參加醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的在昌中央、省直單位參保后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%、職工個(gè)人為2%（退休人員個(gè)人不繳費(fèi)）；工傷保險(xiǎn)三類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率分別為0.5%、1%和2%，實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，職工個(gè)人不繳費(fèi)；生育保險(xiǎn)費(fèi)率為0.6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。為提高省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，實(shí)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的0.5%，企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按財(cái)政部、原勞動(dòng)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)社〔2002〕18號(hào)）和省相關(guān)文件建立，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，按規(guī)定企業(yè)（單位）可直接從成本中列支。（二）繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資收入，單位繳費(fèi)基數(shù)為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工本人工資收入超過(guò)省會(huì)城市上年度職工平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納；低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。（三）繳費(fèi)年限。參保職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男職工必須達(dá)到30年、女職工必須達(dá)到25年。達(dá)不到上述年限時(shí)，在職工退休當(dāng)月，由企業(yè)和職工個(gè)人按規(guī)定比例一次性躉交滿上述年限后，不再繳費(fèi)。參保職工解除勞動(dòng)關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)繳費(fèi)年限的認(rèn)定按《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2003〕16號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)為保持工作的連續(xù)性，原封閉運(yùn)行單位的醫(yī)療和生育保險(xiǎn)待遇暫維持不變，今后根據(jù)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況按規(guī)定逐步調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步調(diào)整到江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)；生育保險(xiǎn)待遇逐步調(diào)整到《江西省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)。工傷保險(xiǎn)待遇按照新修訂《工傷保險(xiǎn)條例》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在省本級(jí)參保后，參保單位待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、普通門(mén)診。醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用符合規(guī)定的，從個(gè)人賬戶中支付。2、門(mén)診特殊慢性病。門(mén)診特殊慢性病數(shù)量、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》執(zhí)行。3、住院醫(yī)療。住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付線和封頂線，參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為400元、500元和600元，年度內(nèi)兩度以上住院逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不得低于100元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為20萬(wàn)元。業(yè)務(wù)辦理業(yè)務(wù)辦理各有關(guān)單位從2011年7月1日起，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）及有關(guān)規(guī)定，在省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下流程辦理參保繳費(fèi)：（一）參保登記。2011年6月底前，已在省社保機(jī)構(gòu)辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)參保登記的各單位，持《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》辦理社會(huì)保險(xiǎn)變更登記，填寫(xiě)《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，增加醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種，經(jīng)省社保機(jī)構(gòu)審核后，核發(fā)新的《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》。未參保醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的在昌中央、省直單位，提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）、組織機(jī)構(gòu)代碼證（副本）、組織機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書(shū)、職工花名冊(cè)等材料，填寫(xiě)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》，經(jīng)省社保機(jī)構(gòu)審核后，核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》。除機(jī)關(guān)、全額或差額撥款的事業(yè)單位外，未參加屬地養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保單位，應(yīng)一并參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)。（二）單位、人員變更。已在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時(shí)，在申請(qǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)變更手續(xù)時(shí)，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)變更手續(xù);各單位參保人員發(fā)生變更時(shí)，在辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)人員變更手續(xù)時(shí)，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)人員變更手續(xù)。未在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保單位發(fā)生單位和人員更名時(shí)，按照省社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)管理規(guī)定，辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)變更手續(xù)和人員變更手續(xù)。基金管理基金管理（一）省本級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金管理。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，由省社保機(jī)構(gòu)會(huì)同省財(cái)政廳在國(guó)有股份制銀行開(kāi)設(shè)省本級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶；醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入省級(jí)財(cái)政專戶管理，實(shí)行專款專用，任何單位、個(gè)人不得擠占和挪用；嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算和年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告，建立醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，保障醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金安全。（二）封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金管理。根據(jù)贛人社字〔2010〕506號(hào)文件規(guī)定，將南昌鐵路局等3家保留封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金納入省本級(jí)財(cái)政專戶管理，由省人力資源和社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳、省審計(jì)廳對(duì)其累計(jì)結(jié)余進(jìn)行審計(jì)，將基金結(jié)余全部納入省本級(jí)財(cái)政專戶。累計(jì)基金結(jié)余較大，一次性移交有困難的，先將個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余移交，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可分次移交。根據(jù)目前（2011年）各封閉運(yùn)行單位的基金管理現(xiàn)狀，保留其基金收入戶和支出戶，封閉運(yùn)行單位不再設(shè)立基金專戶。各封閉運(yùn)行單位收入戶中的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定時(shí)間上繳至省社保機(jī)構(gòu)收入戶，并納入省級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶。封閉運(yùn)行單位按月申請(qǐng)基金撥付后，由省社保機(jī)構(gòu)支出戶將資金劃撥至各封閉運(yùn)行單位支出戶，用于醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)待遇支付。信息管理信息管理（一）信息系統(tǒng)。省本級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)行信息化管理，納入“金保工程”二期建設(shè)。（二）社會(huì)保障卡。各單位在完成參保登記后，申請(qǐng)辦理社會(huì)保障卡，省人力資源和社會(huì)保障廳信息中心自申請(qǐng)收到30個(gè)工作日內(nèi)將社會(huì)保障卡發(fā)放到參保單位或參保人員。經(jīng)委托已開(kāi)展封閉運(yùn)行的單位已發(fā)放社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的，暫予保留，與廳信息中心發(fā)放的社會(huì)保障卡兼容。（三）信息統(tǒng)計(jì)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總各單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)、基金收支余、待遇支出等情況，形成相關(guān)統(tǒng)計(jì)、基金和業(yè)務(wù)報(bào)表。九、經(jīng)辦管理省社保機(jī)構(gòu)對(duì)各單位的業(yè)務(wù)采取前臺(tái)受理、后臺(tái)管理的經(jīng)辦方式。各單位的參保、登記、繳費(fèi)、待遇審核、支付全部在省社保機(jī)構(gòu)前臺(tái)受理。基金管理、